進口藥問題，誰在既要又要？_風聞

文 | 北方朔風

從集中採購政策出現之後，我們總是能看到一些攻擊性言論，比如集採的藥物效果不好，買不到進口的藥物之類。而最近這方面的言論攻勢明顯密集了起來。

也是這段時間，那位頭銜是醫療專家，卻總髮表一些奇怪言論的李玲女士，又出來説應該讓國家直接收購罕見病藥物專利。雖然這種言論從專家嘴裏説出來真的挺搞笑，但我相信以後還會有這人這麼説。這種言論背後的東西還是有必要反駁一下。

要明確的是，醫藥集採的本質，確實是一種降本增效的行為。在當今的大環境之下，想必很多人聽到降本增效就緊張了起來，雖然企業們降本增效的結果往往不太好，但在醫藥領域，因為中國市場規模大，醫藥利潤存在巨大的協調空間，中國醫藥工業也發展到了一個特殊階段，總的來説醫藥集採這個事情是比較成功的實現了降本增效的，許多藥物成功覆蓋到了低收入人羣身上。

當然，這樣的的策略也有代價，部分國際大廠的藥物不願意接受這樣的降價幅度，於是在醫院裏難以買到，很多換做了國產藥物，這裏確實存在一些性能差異。只是這個差異的來源，可能和很多人想象中的不太一樣。

藥效差異從哪來？

從技術角度來説，許多藥物的國產化問題在於，一致性明顯達到不了國際水平。雖然藥物原料沒什麼問題（甚至國際企業的藥物也用這個原料，美國右翼日常擔心中國中斷美國的原料藥，美國人就沒藥吃了），但是性能就是有差異。

這樣差異往往來自於輔料和加工技術，藥物輔料雖然不起眼，但是和藥物在體內的釋放有着很大的關係，加工技術也與此密切相關。這些會影響藥物在人體裏邊的濃度曲線，現代藥物的有效窗口往往是有限的，這方面的缺陷，自然會影響藥物性能。

同時，國內很多藥物的用法是復刻國際類似藥物的，但是濃度曲線不一樣，單純複製粘貼是不行的，只是很多國產藥企對此顯然缺乏研究。

那麼，對這個差異問題的正確看法是什麼呢？筆者認為正確的答案是，我們需要更系統的一致性實驗，業內人士一直對國內的藥物一致性實驗的系統性存在看法，在當下已經有了不少經驗的情況下，對這套系統進行修訂是有必要的；

同時筆者也贊同，集中帶量採購應該添加更多的指標，而非以價格最低作為主要標準；筆者也認為藥物説明書的書寫需要更多的研究作為支持，不能照搬進口藥的指南。只不過，這樣的枯燥答案想必並不是某些媒體人和意見領袖想要的。

性能差異外，還有一個重要原因，想必諸位應該還聽過安慰劑效應這個概念。安慰劑效應不僅能作用於什麼有效成分都沒加的澱粉片，還可以作用於兩種藥物之間。外國藥物更好這樣的概念某種程度上長期根植於國人心中，包括醫護工作者也有這樣的看法，在這樣的心理作用之下，藥物效果之間的差距很容易被放大，心理學就是如此神奇。

這就不是單純的醫學問題了，這樣的心理作用又何止是在醫學領域呢？想要擺脱這個問題，我們的社會還有很長的路要走。

集採的作用

最近媒體上”進口藥買不到了“最有力的”證據“是買不到進口阿奇黴素。這個事情就很逗了。

國內這兩年支原體肺炎流行，同時支原體抗藥性突飛猛進，不光兒童，很多成人也是反覆感覺，這種情況下賣斷貨有什麼奇怪的？而且現在這個易感染環境，是否是某個很多人不願提及名字的呼吸道傳染病毒作用的結果呢？

**而且，最不願意提這個詞的人，似乎也是最認同李玲女士這一套的那些人，也最相信什麼“世界上有一百八十個國家實現了免費醫療”之類的毒雞湯的人。**這真是讓人又好笑又無奈，事實在這些人眼裏是最不重要的東西，情緒滿足才是第一位的。

醫藥這種資本與技術密集的行業，從來沒有什麼理所應當，是我國官方的巨大努力，才讓羣眾能享受到在全球範圍都性價比極高的醫療服務。至於某些人想象中的西方醫療服務，很遺憾，哪怕把他們的收入從人民幣換成美元，在西方也是享受不到那種東西的。

醫藥領域的複雜常常在大眾輿論的想象之外。舉一個例子，即使是仿製藥，便宜也不是理所應當的。實際上歐美藥企中，除了以創新藥物為主的企業，還有很多以仿製藥，以購買藥物專利權維生的企業。西方國家尤其是美國，在這些企業的助力之下，基礎藥物價格都到了很離譜的程度，就比如説美國的胰島素價格問題就弄得天怒人怨。

而哪怕是仿製藥大國印度的藥物，能拿官方證書的仿製藥也並不是很便宜，某些便宜的離譜的產品，要麼是無證的，要麼是孟加拉的藥物。如果説國內的一致性實驗是有些不靠譜，印度官方的一致性實驗是非常不靠譜，那麼這些無證藥物或者孟加拉藥物則是根本不存在一致性實驗。

當代腫瘤靶向藥可能是治療窗口最為狹窄的一類藥物，上面説的這些無證仿製藥很可能不起作用甚至是起到反作用。但是對於某些受限於經濟條件的家庭，筆者也完全能理解這種選擇背後的情感。而我國在集中帶量採購和醫藥工業支持之下，能以較高的水準，提供價格堪比第三世界仿製藥的正經藥品，這並不是某些人想象中的理所應當。

現在輿論中抱怨買不到進口藥物的議題，往往把兩種不同的抱怨混在了一起。一是抱怨進口藥物被國產藥物替代了，但是這類藥物在互聯網藥房裏還是有的嘛，除了優化集採招標流程之外，也應該建議這些朋友們積極擁抱互聯網經濟。就是不知道他們對於這些進口原研藥背後的利益輸送怎麼看，筆者可是記得很清楚，十幾年前只要提到醫生，輿論都是在罵醫藥回扣，總不能國際大藥企的利益輸送手段更高明就不算回扣了吧。（此處就不放某些人的圖了）

另一種抱怨是説很多歐美新藥沒有列入醫保，甚至沒有走完審批流程。這倒是個事實，不過這很正常，各國的藥物審核系統都是獨自存在的，在歐美審核通過，總歸是要在國內再走一遍的。無論是從倫理還是技術角度，這都是有必要的，實際上國內之前一些藥企還在用國內的研究數據和國外企業合作，試圖讓藥物在海外上市。而fda也出台了政策，中國藥物在美國上市可以，但是請乖乖走流程，實驗從頭開始做。而這也帶來了很有趣的影響，具體內容筆者放在下文裏講。

李玲的”天真“

李玲女士在那番”政府能不能把專利買下來“的言論裏，用了天價罕見病藥物作為例子，筆者覺得她作為專家，怎麼能挑這麼沒有説服力的例子呢？

**藥物貴的原因是各不相同的。**這些年熱度比較高的天價藥，一個是以cart為代表的細胞免疫療法，它其實不是一種傳統定義上的藥物，是從人體裏篩選出特定的免疫細胞，進行處理之後擴增然後回輸進體內，所以自然很貴。目前也有很多機構在開發那種通用式的細胞治療，但是還需要時間，而且能降低的成本恐怕也沒有那麼理想。

李玲女士以罕見病天價藥物舉例，就是另一種情況了。罕見病的機制各不相同，所以這些天價藥的機制實際上是各不一致，有小分子，單抗還有基因治療。**它們唯一共同點在於很貴，而這一點並不單純是藥物機制導致的，很大程度是因為這類藥物覆蓋的人羣太少，**想要攤平研發成本，就必然需要提高藥物售價，可以説是非常的市場經濟了。

因為罕見病的特點，確實需要政策去支持研發，歐美那些生產天價罕見病用藥的企業，實際上虧損和倒閉的佔了多數，這並不是一項很賺錢的生意。所以為了保障病人的權益，無論是歐美還是我國，都有支持罕見病藥物研發的政策。

只是這些政策的效果卻經常被質疑，**美國提出罕見病法案的議員甚至在後面抱怨這套法案被大企業鑽了空子，變成了賺錢的工具。**而如果直接變成了政府買斷的話，我們很難保證這不會變成制度性腐敗。（再想想李玲之前關注免費醫療的言論思路，可以説跟她這個政府買斷的想法矛盾衝突非常大）

當然，罕見病藥物的問題不好解決，並不是李玲這位專家的問題，而是整個藥物研發體系的問題。當下這套藥物研發體系，即使不搞什麼意識形態上綱上線，也是毫無疑問的新自由主義秩序之下全球分工的典型案例，既然都新自由主義了，不賺錢的模式自然是不太好維持下去了。

類似的事情也不止罕見病用藥，實際上在2020年之前，就有國際組織提出，人類應該對所有有可能感染人類的病毒，分門別類研發疫苗，然後進行儲備，在出現疫情流行的時候，可以快速控制局面。

這個計劃大概需要數百億美元，比起全人類的安全來説確實不多，然而這個計劃也就停留在設想層面了。真要説的話，國家買斷這種涉及社會安全的東西顯然比買斷罕見病用藥合適很多。

中國藥企的處境

之所以説中國的藥物研發體系也處於新自由主義秩序之下全球分工之中，並不只是因為中國提供了原料藥和輔料，現在藥物研發的很多步驟也是外包出去的，這類企業包括CRO，CMO，CDMO，都是研發外包企業，不過具體在研發中承擔的角色不同。這類工作雖然是高技術工作，也需要人員的技術水平，但是確實待遇非常一般，所以大量這類企業，也就被外包到了中國。

大約在十幾年前，幾個從歐美回來的專家，加上一批在外企藥企與CRO裏打拼出來的熟練工，選擇一個國際上熱門的靶點進行fast-follow（快速跟進），就可以在國內市場得到不錯的融資和估值，現在這樣的路線就沒什麼估值了。

這其實是我國藥物自主研發進步的一個表現，從單純仿製國際優秀藥物變成在一個熱門靶點上快速跟進的模式已經普及了。我國目前大多數藥企的自研藥物都是類似模式。這個過程還是很有技術含量的，甚至一部分企業能從外企放棄的路線裏找出一些很有特色的東西。

目前我國藥企從零開始的創新少，主要還是因為成本問題。有一個説法是研發一個從零到一的新藥需要十億美元，需要很多試錯成本。大多數企業都承擔不了。這和什麼創新精神，什麼人種優劣沒有半毛錢的關係，就是單純的市場經濟。

所以現階段我國的藥企是處在比較難受的位置。大多數沒有創新的本錢，技術上面臨外企和國內同行的競爭，而集中帶量採購對新藥的降價幅度沒有某些老藥那麼狠，但是也確實壓縮了他們的利潤空間。

因為美國的政策限制，導致出海的道路也不是很順利。當然，就算沒有美國政策限制，歐美藥企巨頭也不會讓你好過，部分license-out（對外授權）雖然做出了一些成績，可是需要解決的問題依然很多，至於第三世界國家，他們大多數缺乏購買力。所以這些藥企如今的日子，過得確實談不上舒坦。

這個時候，有些相信市場經濟的朋友或許就會説應該漲價，給企業利潤空間去研發新藥。美國的醫藥研發路徑確實就是漲價。不過美國的醫藥技術雖然先進，但是一來大量的利潤並沒有用於藥物研發，而是用於股票回購和董事會激勵，二來，也是更重要的一點，美國人民有點受不了了。

很多人會否認第二點，但是美國總統拜登先生和副總統哈里斯女士恐怕有一些意見，《削減通貨膨脹法案》就有藥物限價和類似集中帶量採購的方案，還沒有推廣開來就引發了藥企和美國政府的鬥爭。

美國藥企試圖花錢宣傳，教育美國人民羣眾，説藥企一直在努力降低藥品成本，而美國政府這方面也一直沒有服軟，目前看來，這個鬥爭還會持續下去。那麼請問人均gdp明顯低於美國的中國人民，能吃得住猛猛漲價嗎？最起碼我們看到的事實是，相信這一套的朋友有好些都不願意交每年幾百元的醫保。答案不是很明顯了嗎？

有人則寄希望於某種新技術，比如説人工智能什麼的。當然人工智能有可能優化藥物研發的成功率，但是目前階段，藥物輔助ai落地依然很有限。更何況，就算真的落地了，那種最先進的藥物篩選模型開發成本會低嗎？無論是gpu還是高質量數據，都是要天價的，從現在大模型軍備競賽的情況就能看出來。那麼請問，這些成本最終誰來承擔呢？

有一個開玩笑的説法，説美國人民替全球人民承擔了新藥研發的成本，這個説法可能並不是單純的開玩笑，而是當下資本主義運行的某種“轉移支付”。

只是很顯然，這套東西是不可能一直持續下去的，美國人民的人均壽命波動告訴我們了這一點。雖然美國在醫藥工業上絕對的技術優勢需要去學習，但是其他方面真的值得學習嗎？或者説，如何在沒有另一個地球去殖民，又不抽血全世界的情況下去推動昂貴的技術創新？

這就不僅是醫藥研發的問題了。這個問題太難回答，可是無論是美國，我們或是其他第三世界國家，都必須回答。從這個角度來説，對集中帶量採購進行反思倒也有價值，只是遺憾的是，我們看到很多反思的方向錯了，他們想要的是維護熟悉的那一套新自由主義的體系，並且天真的相信自己能享受成果，而又不必支付代價。

既要又要的事情，可能會在短時間局部發生，但是不可能總是發生。遺憾的是，很多人都不願意承認這點。

筆者其實並不願意所有問題都上綱上線到意識形態和國際局勢，但是我們不得不承認，在當下的全球體系面臨動搖的今天，很多問題按照原來的思路是解決不了的。

關於學習國際先進經驗這一條，我們也面臨着兩個問題，第一是到底該學什麼，不該學什麼，這需要再次反思；第二是承認，有些問題我們無處可學，必須自己去摸索。

這會是個很痛苦的過程，在這個過程中給出什麼簡單有效無痛苦就能解決所有問題的答案的人，大概都是需要去小心的騙子。

PS：最近專家李玲另一番引發廣泛爭論的言論是關於免費醫療的，這個問題確實需要好好討論下可能性與澄清一些誤區。我們過兩天會推出相關文章。