重慶嚴查違規使用醫保基金，有醫院患者性別與檢查項目性別不一致_風聞

近期，重慶渝中區醫保局公開了2024年第二批，定點醫藥機構違規使用醫保基金情況通報。

重慶渝中區醫保局表示， 2024年初，共查處32家定點醫療機構，主要存在超限項目、記錄混亂、違反價格規定、傳輸對照錯誤、過度醫療以及未按規定核驗醫療保障憑證違規配藥等違規行為，追回違法違規使用醫保基金386194.98元，處違約金940990.79元。

在此之前，重慶沙坪壩區醫保局也在9月9日，公佈了最新兩起違法違規使用醫保基金情況。

重慶市沙坪壩區陳家橋醫院限定性別類異常結算數據案結果通報、重慶嘉陵醫院有限公司限定性別類異常結算數據案結果通報。

△圖源：圖蟲

重慶沙坪壩區醫保局表示，根據重慶市醫保局移交的《關於開展限定性別類異常結算數據核查工作的通知》，發現重慶市沙坪壩區陳家橋醫院、重慶嘉陵醫院疑似存在患者性別與檢查檢驗項目性別不一致的情況。經調查核實，沙坪壩區陳家橋醫院存在“串換診療項目、重複收費”的情形、重慶嘉陵醫院存在“串換診療項目”的情形；重慶沙坪壩區醫保局已對相應醫院進行處罰。

時代週報記者發現，這已經是2024年重慶沙坪壩區醫保局公佈的第六期典型曝光案例。

不僅是曝光力度在加大，時代週報記者還發現，重慶近年來對涉及醫保基金的處罰機構和罰款已經創新高。

時代週報調查發現，在重慶醫療保障局最新披露的2023年全重慶市檢查情況顯示，2023年，全重慶市現場檢查定點醫藥機構24778家，其中，暫停醫保服務604家，解除定點協議43家，移交司法機關15家，行政處罰1450家；追回醫保基金本金2.92億元，處違約金1.29億元，行政罰款9568.27萬元。

重慶一家大型醫院內部人士對時代週報記者表示，得益於常態化開展專項治理、市內跨區縣飛行檢查、大數據監管、百日攻堅等專項檢查，重慶對涉及醫保基金的查處力度在不斷加大。

處罰機構越來越多 處罰金額越來越多

重慶醫保局最新公佈的2023年處罰定點醫藥機構達到1450家，行政處罰金額達到9568.27萬元。

而2022年同期僅為269家、2084.32萬元，分別同比增長了4.39倍、3.59倍。

重慶市醫保局官網顯示，2020年，全重慶市行政處罰定點醫藥機構45家，追回醫保基金155.18萬元，行政罰款106.81萬元；2021年，全重慶市行政處罰定點醫藥機構34家，追回醫保基金230.55萬元，行政罰款359.02萬元；2022年，全重慶市行政處罰定點醫藥機構269家，行政罰款2084.32萬元；2023年，全重慶市行政處罰定點醫藥機構1450家，行政罰款9568.27萬元。

不僅是2023年相比2022年的處罰機構和金額在增多，時代週報記者調查發現，從重慶醫保局所公佈的處罰來看，從2020年-2023年，重慶醫保處罰機構和金額，不斷創新高，並且持續加速趨勢。

2021年行政罰款同比增長238%，2022年同比增長480%，2023年同比增長359%。

同時，時代週報記者還發現，相較於2020年、2021年披露的追回醫保基金金額分別在155.18萬元、230.55萬元，2022年並未披露相關數據，而2023年的追回醫保基金金額則飆升到了2.92億元。

在2023年底，國家醫療保障局也曾對重慶開展飛行檢查，抽檢的三家醫療機構均存在違法違規使用醫保基金情況。

2023年11月9日—17日，國家醫療保障局飛行檢查組到重慶市開展飛行檢查，通過現場抽籤的方式確定重慶市人民醫院、重慶三博長安醫院、重慶市萬和藥房連鎖有限公司南岸區南湖路店3家定點醫藥機構作為被檢對象。

經國家醫保局飛行檢查，查實重慶市人民醫院、重慶三博長安醫院、重慶市萬和藥房南岸區南湖路店3家定點醫藥機構，存在超標準收費、串換收費、分解收費、超量開藥、將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金支付等違法違規行為，共涉及損失的醫保基金1833.59萬元。

醫保部門已責令上述3家定點醫藥機構立即改正，退回損失的醫保基金1833.59萬元，並處罰款和違約金3583.27萬元。

而2024年的力度還在加大。

2024年4月，重慶市醫保局還會同重慶市高級人民法院、重慶市人民檢察院、重慶市公安局、重慶市財政局、重慶市衞生健康委聯合召開2024年全重慶市醫保基金違法違規問題專項整治工作會議。系統剖析當前基金監管面臨的嚴峻形勢，安排部署2024年醫保基金違法違規問題專項整治重點工作。

其後，2024年7月，重慶市醫保局又聯合重慶市公安局、重慶市藥監局召開定點零售藥店醫保基金監管約談會。會上，觀看了國家醫保局約談一心堂定點零售藥店違規違法使用醫保基金方面警示教育片，通報了國家醫保局約談一心堂藥業集團股份有限公司的情況。

會議要求，各定點零售藥店要深刻認識維護醫保基金安全的重要性，深刻把握當前醫保基金監管面臨的新形勢，全面落實基金使用監管主體責任，牢固樹立依法依規使用醫保基金意識，以案為鑑、以案明紀、以案促改，深入開展自查自糾工作，主動退回違法違規使用的醫保基金，積極推進藥品追溯碼的掃碼應用，配合醫保部門信用監管工作，不斷增強規範合理使用醫保基金的自覺性、主動性，共同營造維護醫保基金安全的良好環境。

曝光力度不斷加大 潼南區已查處250家

重慶對醫保基金違規違法行為的曝光力度，也在不斷加大。

2022年，重慶醫保局共曝光三批次共10起醫保基金監管行政執法典型案例，其中金額最大的為萬州區重慶大學附屬三峽醫院違規案。

2022年7月，萬州區醫保局在舉報投訴線索核查中發現，重慶大學附屬三峽醫院存在串換項目的違規行為，涉及醫保基金54.04萬元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定，萬州區醫保局處理結果如下：1．責令退回醫保基金54.04萬元；2．處罰款108.08萬元。

在2023年，曝光變成四批次共11起醫保基金監管行政執法典型案例。查處金額最大也在提升。

曝光的最大金額案件是重慶市巫山縣中醫院違規使用醫保基金案。

2023年7月，重慶市醫保局派出檢查組對巫山縣中醫院開展飛行檢查，發現該院存在違反價格規定、過度醫療、超限項目、記錄混亂、空牀住院等違規行為。經查，2021年1月1日至2023年5月31日，巫山縣中醫院在中醫治療項目收費、檢驗檢查項目開展、在院病人管理等方面存在違規違約行為。共涉及違規使用醫保基金133.1萬元。醫保部門根據《重慶市醫療保險協議醫療機構醫療服務協議》附件《違規違約處理辦法》的約定，責令重慶市巫山縣中醫院改正，退回醫保基金共計133.1萬元、處違約金321.39萬元。

除了市級醫保局曝光外，重慶各個區縣級的醫保局，對醫保基金違法違規曝光力度也在加大。

以重慶醫院較為集中的沙坪壩區為例，9月9日，其最新披露了2024年第六期曝光典型案例。同時，在2024年第二期曝光典型案例，有17家醫療機構。

而查處案例數量更大的是重慶潼南區醫保局。

截止發稿時，潼南區醫保局已經公開披露了2024年六期醫保基金使用違規案例，涉及醫療機構共計250家。

大數據在醫保查處中的作用也越來越顯現。

重慶市醫保局官網顯示，截至2023年底，智能監管系統應用覆蓋90%以上的醫療機構，建成“集中刷卡套現”“雷同虛假住院”大數據監管分析模型，梳理智能監管規則1.7萬餘條。

重慶合川區醫保局文件顯示，大數據監管也已經成為醫保基金查處的重要工具。

按照《關於開展大數據反欺詐模型疑點核查的通知》要求，重慶合川區醫保局對重慶市局下發疑點數據線索進行核查，通過現場檢查、盤存部分藥品、詢問相關人員等方式檢查，查實11家村衞生室存在串換藥品的違法違規行為。

記者丨周松清

編輯丨戴   鷺

值班丨   松   

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