無錫虹橋醫院停業背後：醫院騙保屢禁不止，監管“組合拳”圍剿醫療亂象_風聞

連續多日衝上微博熱搜的無錫虹橋醫院騙保事件已基本查實。

9月24日，“無錫醫保”官方微信公眾號發佈最新通告，“近日，我局會同公安、衞健等部門繼續對無錫虹橋醫院涉嫌騙取醫保問題進行全面調查，目前該醫院騙保情況基本查實。”9月22日，無錫醫保局已經取下該醫療機構的醫保定點資格，公安機關刑事立案。9月23日，無錫虹橋醫院法定代表人、院長等15名涉案人員已被公安機關依法採取刑事強制措施。涉事民營醫院現已停業。

時代財經9月24日也從無錫虹橋醫院諮詢服務熱線工作人員處獲悉，目前醫院已經處於停業狀態，暫不對外接診，此前的住院患者已經轉出。

北京君都律師事務所醫療刑事合規部孫恩典律師從法律角度對時代財經解釋道，“在刑事案件偵辦程序中，刑事強制措施是非常嚴厲的控制手段，一般情況下，偵查機關在掌握了足以定罪量刑的證據後才會對犯罪嫌疑人採取刑事強制措施，否則一旦犯罪嫌疑人被宣告無罪，是可以申請國家賠償的。在本案中，如果騙保行為被查證屬實，涉案人員可能構成詐騙罪，根據法律規定，醫療機構有虛構醫藥服務項目、虛開醫療服務費用、重複收費、超標準收費、分解項目收費等行為的，屬於騙保行為。根據刑法266條的規定，詐騙金額特別巨大或有其他特別嚴重情節的，可能判處十年以上有期徒刑。”

就在無錫虹橋醫院停業消息披露的前一天，國家醫保局對外表示，其已經派出飛行檢查組，在9月23日上午進駐該院開展專項飛行檢查。同時，國家醫保局指導江蘇省醫保局，派出20個檢查組進駐無錫市下轄所有區縣，對100多家定點醫藥機構開展全面檢查。

多位受訪人士對時代財經表示，要想更規範地使用和監管醫保基金，絕對要依靠規範、可靠的制度；此外，當下醫保基金監管體系仍需進一步完善，這樣才能更好地對醫藥機構進行管理。

△圖源：圖蟲創意

騙保事件背後的醫院

據多家媒體報道，無錫虹橋醫院放射影像科朱醫生實名舉報該院涉嫌騙保，從2023年起，醫院系統內出現了一些根本沒在他們科室做過影像檢查的患者病歷，他們既沒在醫院拍過片子，也沒有放射影像科歸檔的影像號，病歷記錄裏卻有“根據影像做出的診斷”，也有同一張CT片出現在不同患者的病歷中。該情況被央視報道後，迅速引起醫保部門、公眾關注。

資深醫改專家徐毓才告訴時代財經，“一般來講醫療機構欺詐騙保按照協議處理有多項處理方式。其一罰款，一般處罰2~5倍罰金；其二，行政處罰，包括吊銷醫務人員執業證書、暫停執業活動，或對公立醫院進行紀律監察等處分；其三，暫停醫療機構的醫保執業活動。無錫虹橋醫院已經處理到刑事強制措施這一步，後續如果進一步鎖定騙保證據，按照刑法規定，這一情況屬於運用民生資金欺詐騙保，院長等相關人員可能就要受到刑事處分。後續醫院能否正常運營就不確定了。”

孫恩典也對時代財經指出，醫院的法定代表人、院長等人員涉案，該醫院並不一定後續無法營業，本案中的犯罪主體是自然人，並不屬於單位犯罪，醫院設立的目的是為了治病救人，刑事偵查的目的是為了打擊犯罪，兩者並不衝突，但因本案涉及人員較多，在刑事案件辦理期間，勢必會影響該醫院的繼續營業，且可能會持續一段時間。

無錫虹橋醫院官網顯示，無錫虹橋醫院是一家新型現代化二級甲等綜合醫院，設有20餘個醫療臨牀和醫技科室，建築面積2萬餘平方米，開設牀位160張，醫院現有職工500餘人，各類醫技護人才300餘人，其中正副高職稱專家40餘人，年門急診量20餘萬人次，年出院萬餘人次。

另據企查查，無錫虹橋醫院成立於2005年，法定代表人為王為民，註冊資本1000萬元。股權信息顯示，上海美迪亞醫院投資集團有限公司（下稱“上海美迪亞”）持有該院40%股份，王為民為該院實際控制人，直接持股10%，最終受益股份為42%。

王為民也是上海美迪亞的法人代表和實際控制人，持股比例為80%。該投資集團成立於2003年，註冊資本為5000萬元。目前除無錫虹橋醫院外，上海美迪亞也對外投資了多家醫院企業，包括崑山虹橋醫院、深圳港龍醫院、杭州天目山醫院、上海閔行虹橋醫院、温州建國醫院、上海健橋醫院和深圳建國泌尿外科醫院等，目前這七家醫院均處於存續狀態。

實際上，上海美迪亞對外投資的多家醫院均有被處罰的情況。其中，崑山虹橋醫院於今年8月由於未遵守相關診療規範等被崑山衞健委通報、立案；9月被崑山衞健委處罰11.35萬元。深圳港龍醫院、杭州天目山醫院此前也因涉嫌廣告違法行為被當地相關監管部門處罰。

監管“組合拳”圍剿醫療亂象

受監管不完善，以及醫院、診所、藥店等醫藥機構管理不足等多重因素影響，醫保基金使用違規、欺詐騙保行為由來已久。

9月25日，國家醫保局再次公佈違法違規使用醫保基金的典型案例。“和田醫保”官方微信公眾號9月21日發佈的文章顯示，近期在自治區醫保局飛行檢查和專項檢查中發現，一些醫院存在無指徵住院、涉嫌偽造檢查、檢驗報告單，騙取醫保基金，同時還存在超標準收費、過度檢查、重複收費、串換收費、超醫保限定支付等違規問題，此次違規包括新疆和田地區于田希望醫院、新疆和田地區和田市神農德藝中醫醫院、新疆和田地區于田縣壽康醫藥零售有限公司。

今年9月初，國家醫療保障局副局長顏清輝在國務院新聞辦公室舉行的“推動高質量發展”系列主題新聞發佈會上也表示，就醫保基金監管工作上，要特別用好公開曝光。國家醫保局官方微信公眾號也陸續曝光諸如“糖化血紅蛋白”過度檢查、男女檢查項目混淆等違法違規問題，通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實並追回醫保基金近6000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫保基金近1400萬元。

徐毓才對時代財經表示，國家在不斷地完善監管醫保基金的體系，其中國家醫保局已經出台了對醫保基金飛行檢查管理辦法，一方面進行常規的檢查工作安排，諸如每年去多少省市地區進行飛行檢查；另一方面，啓動國家醫保局大數據智能監控平台，通過智能監測發現某家醫療機構對醫保基金的異常使用情況，一旦發現異常，可直接啓用飛行檢查；而媒體監督報道、病人、醫保人員、競爭對手等舉報也有可能發現醫保基金使用異常的情況。

實際上，自2019年國家醫保局建立飛行檢查工作機制以來，國家醫保局5年間已陸續組織200多個檢查組次，在全國範圍抽查定點醫藥機構近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制，2022年以來已抽查定點醫藥機構5000多家。

國家醫保局在今年4月發佈的《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》政策解讀顯示，總體看，國家和省級飛行檢查已累計追回醫保相關資金80多億元，產生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規行為、挽回醫保基金損失、強化高壓震懾的積極效應，成為守護醫保基金安全的“利劍”。

孫恩典也進一步告訴時代財經，“凡是和醫保基金有關聯的個人和單位都應該學習關於醫保基金的法律法規，參加醫保涉刑案例的講座培訓，深化理解適用醫保基金各項規定，醫療機構和醫保行政部門還要制定完善的規章制度，建立和完善內部自查程序，確保醫保基金正確、合理、合法地使用。”

強監管後

醫藥機構如何更健康地運營？

醫保基金監管在不斷地加強完善，相關部門也在逐步提高監管能力。不過，徐毓才也對時代財經直言，欺詐騙保是人為故意的行為，打擊、杜絕沒有問題，但違規使用醫保基金是技術問題，包括醫療機構、醫務人員以及醫院管理人員和醫保部門怎麼去使用醫保基金、如何用藥、如何檢查，它非常複雜，個人認識是不一致的，有時醫生認為的和規定的臨牀診療規範和醫保規定是不一致的。

“目前，醫保基金的監管可以總結為四大趨勢，其一，法治化，我們在醫保基金監管的法制化層面正在不斷地健全；其二，智能化，目前大數據在監測醫保基金異常使用情況方面發揮着重要的作用；其三，協同化，即醫保基金的監管需要各部門齊心協力，比如在飛行檢查期間發現醫藥機構存在違規等各方面問題，應該將相關問題移交相關部門，比如過度醫療、非法行醫、不合理診療等方面的問題移交衞生部門，而涉嫌騙保等情況移交公安部門，但如果是涉嫌違紀違法，就移交到紀律檢查部門等；其四，常態化，這些監管要變成常態化的管理模式，才能進一步減少醫保基金的損失。”徐毓才對時代財經稱。

2023年5月國務院辦公廳發佈的《國務院辦公廳關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》明確指出，醫保基金是人民羣眾的“看病錢”、“救命錢”。加強醫保基金使用常態化監管，對保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規範醫療服務行為、減輕羣眾看病就醫負擔具有重要意義。同時，強調各部門職責的強化、監管的常態化、制度完善等。

而醫保基金強監管，並不意味着“一刀切”“濫問責”，而是在精細化、精準化管理醫保基金後，使得醫保基金用在刀刃上，減少醫藥機構發生上述違規行為，同時使得醫藥機構實現健康運營。

中部某綜合醫院院長於方（化名）對時代財經直言，當下最新的監管政策真正落地到醫院後，有很多細節和歷史遺留問題需要逐一解決，諸如怎麼樣才能兼顧到醫療機構和整個醫務人員羣體的利益，以及各個相關監管部門如何互相協調同一問題同一監管，而不是多項交叉監管後，多個部門之間的監管政策又存在不一致的情況。

多位受訪人士告訴時代財經，機制是為了讓“壞孩子”變好，不僅需要通過不斷地批評教育，還需要建立一個有利於變好的機制，提高監管部門的監管水平和監管能力，這之中需要醫保局等各個部門都發揮作用，形成一個對醫保基金、醫藥機構健康的閉環管理模式。

記者丨張羽岐

編輯丨温斯婷

值班丨森   深

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