致命的突發劇烈頭痛:蛛網膜下腔出血_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。1小时前
最近有一21歲演員排練時發病,治療17天后死亡。其死因就是蛛網膜下腔出血。
那麼今天就來説説這個疾病。
蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是指腦底部或腦表面血管破裂後,血液流入蛛網膜下腔引起相應臨牀症狀的一種腦卒中。
人的腦袋從外到內,可以分為:頭皮、頭骨、硬腦膜、蛛網膜、蛛網膜下腔、軟腦膜、腦實質。
(從外到內的解剖示意圖)
蛛網膜是一層很薄的半透明結締組織,位於硬腦膜深部。蛛網膜與軟腦膜之間的腔隙稱為蛛網膜下隙 ,隙內充滿腦脊液,還有許多小纖維束將兩層膜相連。
大多數的自發性蛛網膜下腔出血是因為囊狀動脈瘤(saccular aneurysms)破裂所致。除這個主要原因外,還有:隱匿性創傷、動靜脈畸形/瘻、血管炎、顱內動脈夾層、澱粉樣血管病、出血傾向疾病和使用違禁藥品(特別是可卡因和苯丙胺類)。
一,導致動脈瘤性SAH的可能因素與篩查
國際上,來自影像學和屍檢研究顯示顱內囊性動脈瘤的患病率為0.4%-6.0%。在中國,35~75歲成人中的顱內動脈瘤的患病率約7%[1]。
雖然,顱內動脈瘤在整體上是一個隨機事件(即看運氣),但它還是有一定隨年齡增長而患病率增加的趨勢,而且女性比男性更容易有顱內動脈瘤。
除年齡和年齡因素,高血壓和吸煙是導致動脈瘤高發的最肯定也最常見原因。
再就是族羣因素。日本人和芬蘭人比較容易有顱內動脈瘤。中國也相對偏高,但比日本人似乎要低一點。
如果落實到具體個人,有些基礎疾病者更容易有顱內動脈瘤。比如:
1,常染色體顯性多囊腎病(ADPKD)病人,他們的患病風險是同年齡同性別的6.9倍,
2,顱內動脈瘤家族史或SAH家族史者,他們的患病風險是3.4倍
3,腦腫瘤患者的患病率風險為3.6倍;
4,垂體腺瘤患者的患病率風險為2.0倍;
5,動脈粥樣硬化患者的患病率風險為1.7倍
類似的高風險疾病還有:馬方綜合徵、二葉式主動脈瓣畸形(BAV)、Ehlers-Danlos綜合徵(血管型)、彈力纖維性假黃瘤、糖皮質激素可治性醛固酮增多症(GRA) 。
根據目前的共識,雖然顱內動脈瘤並不少見,但不建議普遍篩查動脈瘤。因為篩查的獲益並不大。
但是,對於如下人羣建議做顱內動脈瘤篩查:
1,有顱內動脈瘤或蛛網膜下腔出血家族史的ADPKD病人
2,其他高風險的ADPKD病人,比如準備大手術前,抗凝治療中,公交車司機
3,有≥2名一級親屬發生動脈瘤性蛛網膜下腔出血(SAH)的家族成員;
通常選擇磁場強度為3T的磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)。一年1次,持續3年,若3次掃描均未發現動脈瘤則改為每5年或更長時間篩查1次。
也可以用CT血管造影(computed tomography angiography, CTA),但因為要使用造影劑且有輻射,所以不做常規考慮。
對於已經發生過動脈瘤性SAH的患者,其後續的動脈瘤篩查則另外討論。
二,SAH的臨牀表現
大多數動脈瘤性SAH發生在40-60歲(平均≥50歲),但兒童亦可發生,發病率隨年齡增大而升高。
動脈瘤性SAH的典型表現是突發劇烈頭痛,患者通常描述是**“一生中最嚴重的頭痛”**。這樣的頭痛也被稱做“霹靂性頭痛”(thunderclap headache, TCH)。
這種突發性是指1小時內頭痛就達到巔峯。實際上,多數是1分鐘左右就可以。但因為各種因素,確定精確的時間是困難的。
SAH的頭痛可以在頭部的任何部位。“突發性+劇烈”是其特徵。對於既往有慢性頭痛發作者,比如偏頭痛患者,他們也仍會訴頭痛是“前所未有”的劇烈。

必須指出的是,導致TCH的病因裏還常見可逆性腦血管收縮綜合徵( RCVS)。再就是其他腦出血、腦梗死、頸部動脈夾層等等。
因此醫生不能單純依據TCH就斷定患者有SAH。那麼,SAH還有哪些臨牀表現呢?
1,短暫意識喪失
2,嘔吐
3,頸部疼痛/僵硬
4,癲癇發作
頸部疼痛/僵硬和嘔吐都是出血刺激腦膜所致,即腦膜刺激徵。此時也還可以伴隨腰背痛等其他症狀。
雖然在強體力活動、Valsalva動作相關活動或情緒應激時出現症狀提示SAH,但動脈瘤性SAH大多發生在非劇烈活動、休息或睡眠期間。
(後續討論診斷與治療)
補充閲讀:
1,《破傷風是怎樣一個疾病?》
3,《什麼是自身炎症性疾病?》
……
參考資料:
1,《中國未破裂顱內動脈瘤臨牀管理指南(2024版)》
2, Uptodate臨牀顧問