蛇咬傷的診療（上）_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。1小时前
目前世界上發現了超4000種蛇，約800多是毒蛇。
臨牀有重要意義的毒蛇近250種。而大多數毒蛇是眼鏡蛇科、蝰蛇科；少數是遊蛇科。中國亦如此。WHO列出的有重要意義的毒蛇，在中國有23種。
蛇毒是自然界成分最為複雜的天然高效毒素混合物，毒液為淡黃或乳白色半透明黏稠液體。主要由蛋白（如酶、多肽和糖蛋白等）和非蛋白成分（如脂類、金屬離子和生物胺等）組成。蛋白類佔蛇毒乾重的 90%~95%。
每種毒蛇含 20 至 100 種以上不同毒素成分，且毒素種類存在種內和種間差異，並因地域、季節、蛇齡等的不同而異。
眼鏡蛇科毒蛇的毒素以三指毒素和磷酯酶 A2（PLA2）為主；
蝰科毒蛇的毒素以蛇毒金屬蛋白酶、PLA2 和蛇毒絲氨酸蛋白酶為主。
三指毒素作用於：煙鹼和毒蕈鹼型乙酰膽鹼受體、乙酰膽鹼酯酶，阻斷神經肌肉衝動傳導等；
PLA2作用：肌細胞的質膜和軸索膜中的各種受體；
蛇毒金屬蛋白酶：作用靶點多，最顯著的是IV 型膠蛋白和凝血因子；
蛇毒絲氨酸蛋白酶：主要影響凝血因子。
根據蛇毒的臨牀特徵，大體可以分為：
1，神經毒
2，血液毒
3，組織細胞毒
一，神經毒的臨牀表現
1，上瞼下垂、眼肌麻痹(部分或完全)、瞳孔擴大(通常對光無反應)
2，張嘴或舌伸出受限、流涎
3，面部氣色差、腹瀉和腹痛、大汗淋漓
4，肢體無力或弛緩性麻痹、步態異常、反射減弱或消失
5，呼吸抑制、低氧血癥、意識障礙
二，血液毒
牙齦輕度出血、針穿刺部位滲血，以及鼻出血。也可能出現嘔血和便血，內臟器官出血，甚至顱內出血。
某些種類的蛇咬傷時，凝血病會非常快地發生，但會在咬傷後12-15h左右自發逆轉，甚至無需抗毒血清。
而另一些蛇毒，除非用抗毒血清逆轉，否則凝血病可能會持續≥2周。
三，組織細胞毒
因累及的組織細胞不同，而帶來不同的臟器損傷。
1，心血管毒性：心動過速及休克的表現，包括低血壓和/或組織灌注差(如，毛細血管再充盈時間延長、神志改變、尿量減少和急性腎損傷)，尤其是引起嚴重局部作用的蛇類咬傷。
原因包括毒液引起的血管擴張、直接抑制心肌和/或由出血或液體流入患肢“第三間隙”引起的低血容量。
2，肌肉毒性：橫紋肌溶解而出現尿色深、肌無力、肌肉疼痛。雖然骨筋膜室綜合徵不常見，但卻可能帶來嚴重後果。
橫紋肌溶解還可以附帶急性腎損傷。
3，皮膚改變：疼痛，出血，淋巴結腫大，局部腫脹，紅斑，皮膚温度升高、水皰（出血性和非出血性）、瘀斑，後期可能發生局部感染、膿腫形成、氣性壞疽和壞死等。
4，全身性反應：噁心、嘔吐、乏力、腹痛、頭暈、頭痛、發熱、出汗或腹瀉等。
我們大體上可以根據臨牀特徵來區分可能的蛇毒類型。比如，
血液毒主要是：蝰科、部分眼鏡蛇科和遊蛇科毒蛇的毒素。
神經毒主要是：絕大多數眼鏡蛇科和少數蝰科毒蛇咬傷中毒。
組織細胞毒是：眼鏡蛇科和少數蝰科毒蛇的毒液所致。
如果進一步細分，國內常見毒蛇，它的臨牀表現如下圖：
推測蛇毒類型是很有益的。因為被蛇咬傷的人很難真正確定是什麼蛇咬的，因此需要根據臨牀表現去推測可能的蛇毒。然後根據蛇毒來選擇抗蛇毒血清治療。
中國有有 4 種馬免疫單特異性 F（ab）2 型抗蛇毒血清，即
抗眼鏡蛇毒血清 1 000 U/ 支
抗銀環蛇毒血清 10 000 U/ 支，
抗蝮蛇毒血清 6 000 U/ 支，
抗五步蛇毒血清 2 000 U/ 支，
這4種蛇自然選擇對應的抗蛇毒血清。但其他蛇類呢？
竹葉青蛇或原矛頭蝮蛇咬傷優先使用：抗五步蛇毒血清，次選抗蝮蛇毒血清或聯合用藥 ；
蝰蛇咬傷使用：抗五步蛇毒血清加抗蝮蛇毒血清 ；
眼鏡王蛇咬傷用：抗銀環蛇毒血清加抗眼鏡蛇毒血清，且應先用足量抗銀環蛇毒血清，因神經損害帶來的風險遠高於其他 ；
金環蛇咬傷用：抗銀環蛇毒血清 ；
海蛇用：抗銀環蛇毒血清聯合抗眼鏡蛇毒血清等。
如果對蛇種不明確的毒蛇咬傷，應以臨牀中毒表現作為選擇依據，如
1，神經毒類蛇咬傷使用抗銀環蛇毒血清，
2，血液毒類蛇咬傷選擇抗五步蛇和（或）抗蝮蛇毒血清，
3，細胞毒類蛇咬傷選用抗眼鏡蛇毒血清和（或）抗五步蛇毒血清，
蛇咬傷是一種時間緊迫性的急症，抗蛇毒血清與蛇毒結合而發揮抗毒作用，啓用時間早晚與預後直接相關，要努力縮短從毒蛇咬傷到開始使用抗蛇毒血清的時間。
遇到不能確定蛇的種類時，不應該糾結在具體什麼蛇咬傷，而是依據臨牀表現而推斷可能的蛇毒種類而選擇合理的抗蛇毒血清。
蛇咬傷的核心治療就是抗蛇毒血清，
蛇咬傷的核心治療就是抗蛇毒血清
蛇咬傷的核心治療就是抗蛇毒血清
其他治療都是為這個目標服務。比如，哪些病人需要用，要如何用。
而抗蛇毒血清使用的原則是：“儘早足量、及時追加、同種專一、異種聯合”原則。
那麼如何用抗蛇毒血清呢？
1，應該靜脈注射，而不是肌肉注射或皮下注射；
2，使用抗蛇毒血清前給予小劑量（0.25 mg 肌注）腎上腺素預處理，能安全有效地降低早期（1 小時內）不良反應發生的風險，且至 48 小時 仍有效。
3，根據國內用血清的經驗，無論性別、體重和年齡（包括未成年人），都應該初始劑量給予2~4支，根據中毒嚴重程度可酌情增量。
4，根據中毒嚴重程度，至少於首次使用抗蛇毒血清後第 2、6、12、24 小時監測中毒表現的消長情況，第 6、12、24 小時監測血常規、凝血功能、（心）肌酶/（血液毒）等 。
使用充分中和劑量的抗蛇毒血清後，凝血功能障礙恢復的時間中位數是 6 小時。因此，首劑抗蛇毒血清6小時 後中毒症狀持續不改善、凝血功能短暫恢復後再度加重、出血停止後 1~2 小時 再發、首次用藥 1 小時神經或心血管功能繼續惡化等是追加給藥的指徵。
有些專家建議，即不論進展如何，每 6~8小時 追加一次（2 支）抗蛇毒血清，連續 3 次後，再依據中毒情況酌情追加。
對致命性中毒，可考慮在首次用藥後酌情縮短追加時間（比如在第2小時、第4小時、第6小時、第12小時、第24小時追加）。後續是否追加，則視乎病情變化來決定。
這種積極使用抗蛇毒血清的做法是合理的。但需要警惕抗蛇毒血清的副反應。在沒有顯著副反應下，更積極使用抗蛇毒血清的收益遠大於代價。
抗蛇毒血清的副反應有過敏反應、過敏原反應和血清病 3 種 ：
①過敏反應，表現為皮疹、蕁麻疹、噁心嘔吐、疼痛，甚至過敏性休克，常於用藥後數分鐘至幾個小時內，大多數在 1~2 小時 內發作，嚴重者發生低血壓或哮喘等表現。
②過敏原反應，多在用藥 1~2 小時 內產生，表現為畏寒、寒顫、發熱、血管擴張和血壓下降等，兒童可能誘發熱性驚厥。
③血清病，多在用藥 5~20 天（平均 7 天）後產生，表現為發熱、皮疹、噁心、嘔吐、瘙癢、乏力、肌痛、關節腫痛、淋巴結腫大等。
腎上腺素是救治抗蛇毒血清過敏反應的一線藥物，它對各種過敏症狀均有效，心臟呼吸驟停者按心肺復甦流程搶救。
一旦有抗蛇毒血清過敏，應第一時間使用腎上腺素肌肉注射治療。同時需要暫停抗蛇毒血清的使用，並快速補充鹽水，維持血容量。
激素和抗組胺藥物也是重要的抗過敏治療選擇。但應是腎上腺素使用後的補充治療，不應把它們替代腎上腺素。
由於抗蛇毒血清治療的不可替代性，因此哪怕有使用後過敏反應，抗蛇毒血清仍在必要時繼續使用。在繼續使用抗蛇毒血清治療時，腎上腺素+激素/抗組胺藥可作為抗蛇毒血清治療前預防性處理藥物。並且使用抗蛇毒血清時，應更緩慢用藥。
(未完待續，後續討論其他診療）
補充閲讀：
1，《破傷風是怎樣一個疾病？》
3，《什麼是自身炎症性疾病？》
……
參考資料：
1，《中國蛇傷救治指南》，中華醫學會急診醫學分會，2024年