蛇咬傷的診療（下）_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。1小时前
在《蛇咬傷的診療（上）》闡明瞭抗蛇毒血清治療的核心價值，以及治療的相關細節。
但，蛇咬傷還有很多細節值得注意。
1，不要試圖去識別蛇；
一般人辨認蛇是不可靠的，不應刻意嘗試辨認它。不要試圖抓蛇或殺蛇（這可能再增加一個或多個病人）。因為我們的治療是基於臨牀表現。
如果現場能拍照而確定是什麼蛇咬傷，這可能有益於選擇抗蛇毒血清。但現實是往往沒法取得照片。即便有蛇的照片，而往往被咬傷的人，以及接診的醫生都沒法確定照片裏的蛇是什麼種類。
基於被蛇咬傷後的臨牀表現來選擇抗蛇毒血清更為現實。而且，抗蛇毒血清可以多個類型聯合來覆蓋。所以，辨認蛇的必要性沒那麼大。
在澳大利亞等地有專業的蛇毒液檢測試劑盒，以及有可信賴的辨認蛇的專家。那此時，辨認蛇變得可信+可行。此時可以參考蛇辨認信息來選擇合理治療。
只是，辨認蛇在很多時候並不可信而不可行；所以不要刻意地勉強辨認。
2，在使用抗蛇毒血清前做皮試是不必要的。
皮試在預測是否過敏方面是不可靠的----即皮試陰性也不代表不過敏，而皮試陽性也可能不過敏。而且，即便有過敏也不是拒絕用抗蛇毒血清的理由。
因此，抗蛇毒血清做皮試是純屬多餘。
而且，抗蛇毒血清治療的最佳時間是在被咬傷的2小時內；做皮試還會耽誤治療。
3，靜脈注射、或者骨髓腔內注射抗蛇毒血清
如果不能靜脈注射，可以選擇骨髓腔內注射。靜脈注射是最優選擇。
但有些病人因為肢體腫脹等因素而無法靜脈注射，則可以用骨髓針而行骨髓腔內注射治療。
4，注意臨牀症狀的變化而調整抗蛇毒血清的類型。
比如，有些病人剛開始表現肢體的腫脹和疼痛，可以判斷為細胞毒性的蛇咬傷，這時醫生選擇抗眼鏡蛇毒血清和抗五步蛇毒血清。但是觀察4小時後，患者出現局部滲血+上瞼下垂。這時病人是血液毒性和神經毒性了。那就該改用抗銀環蛇毒血清+抗五步蛇+抗蝮蛇毒血清。
5，讓病人平卧在擔架上轉運，儘量避免病人行走
因為運動可加快蛇毒吸收。尤其是傷口位於下肢時，行走帶來的局部肌肉收縮更是有此效果。
當然，如果沒法擔架轉運，考慮到運送緊迫性。短暫的行走也是可以接受的。畢竟快速轉運是第一位的。
6，傷口需要固定嗎？
若毒液可引起麻痹（即神經毒性表現）但對局部組織幾乎無損害，例如澳大利亞眼鏡蛇、金環蛇、某些純神經毒性眼鏡蛇、珊瑚蛇或南美響尾蛇的毒液，並且需要較長時間才能將患者轉運到確定性治療機構，則建議進行加壓固定，而不是單純固定。
若毒液可引起局部組織嚴重壞死(如，多種眼鏡蛇、蝰蛇、蝮蛇和響尾蛇)，不建議進行加壓包紮固定。
如果醫生無法確定蛇的類型。請統一不要加壓固定。對於未加壓固定病人，應儘快轉運到可以抗蛇毒血清治療的單位。
同時，即便是可以加壓固定的情況，也需要注意避免繃帶過緊阻礙了循環，表現為遠端脈搏顯著減弱或不能觸及。
另外，加壓固定≠止血帶。
止血帶是用於大創傷出血時。這個時候，止血帶可以很好地減少出血而避免出血死亡。但止血帶可能會損害神經、肌腱和血管。因此，蛇咬傷的病人不能用止血帶。
至於大出血患者來説，止血帶的收益遠大於止血帶所致副反應----命都保不住，還保什麼肢體呀！所以止血帶是大出血病人所必須的。（補充閲讀《為什麼出血病人應儘量不輸液？》）
同樣，切開蛇咬傷的傷口來擠出毒素，用嘴吸出蛇咬傷毒素等等都是錯誤的。
這是因為切開傷口擠出蛇毒素是不現實的-----擠不出來嘛，而且還會帶來不必要的傷口擴大。
而嘴吸毒素也不現實，而且還可能再增加一箇中毒者。
7，蛇咬傷的幹咬現象---即無症狀
很大一部分蛇咬傷不會引起中毒。但是，我們無法確認蛇是有毒或者無毒。因此，建議被蛇咬傷的人應該至少在醫院觀察24小時；
而且，病人出院時不應在下午。因為下午病人出院後再出現症狀而送入醫院，則不一定有足夠醫療資源來治療----此時醫生們都下班了。對於準備下午出院的病人最佳選擇是再留置一晚上到第二天出院。
8，傷口的簡單處理
對於蛇咬傷的傷口，可以不做任何處理。如有條件，可以用清水簡單且快速清潔；摘掉受傷肢體的飾物，例如戒指、手鐲、手錶、腳鏈、以及脱去緊身衣袖或褲子等。
不要用冰敷或將傷口浸入冰水中、不要用燒灼等方法處理傷口；
被蛇咬傷後，禁止飲酒止痛或喝咖啡做提神。
再強調一下：處理傷口時，不能耽誤轉運至有抗蛇毒血清治療場所的時間。
9，傷口感染風險、傷口的“破傷風”風險
毒蛇咬傷無需常規抗感染治療，除非傷口有顯著的提示感染的徵象，這才需使用抗生素。
如果傷口清潔，10年內接種過破傷風疫苗則不需要額外處理。如果傷口污染嚴重，但5年內接種過破傷風疫苗，也只需要清潔傷口即可。
如果傷口污染嚴重，且是5年前接種的破傷風疫苗；或者傷口清潔，但破傷風疫苗是10年前接種的；則需要按照破傷風預防性治療。
破傷風抗毒素或免疫球蛋白有過敏風險，其使用應與抗蛇毒血清分開（通常在抗蛇毒血清後用藥），二者間隔至少 1 小時，以避免過敏等不良反應重疊，用藥後應注意嚴密觀察不良反應。
10，其他治療
對於神經毒患者，如抗蛇毒血清治療反應不佳，抗膽鹼酯酶藥可作為輔助。但主要還是增加抗銀環蛇毒血清的劑次。
對於血液毒患者，如抗蛇毒血清治療反應不佳，可輸入血液製品來輔助治療。比如冷沉澱、血小板等。但重點還是增加抗五步蛇+抗蝮蛇毒血清的劑次。
亞洲和非洲的噴毒眼鏡蛇(眼鏡蛇屬)毒液可損傷角膜；而它們能在2-3米處準確噴射毒液，而且常以眼為目標。現場需立即大量清水做低壓沖洗，到醫院後仍需用生理鹽水或乳酸林格液等徹底沖洗，局部可用 0.5% 腎上腺素滴劑或 4% 利多卡因滴眼液等給予止痛 。應使用裂隙燈檢查和熒光素染色來評估角膜潰瘍，出現潰瘍時應局部使用抗生素軟膏。
補充閲讀：
1，《破傷風是怎樣一個疾病？》
2，《年輕人的心肌梗死---34歲青年科學家李海增去世給我們的警示》
……
參考資料：1，《中國蛇傷救治指南》，中華醫學會急診醫學分會，2024年