為什麼會出現三明模式？_風聞

文 | 劉夢龍

三明醫改的經驗將在五年內推向全國。不管大家如何看待，這就和延遲退休一樣，不可避免要長期影響國人的社會生活。當然，地方經驗向全國推廣的過程中，必然會根據各地具體情況不同而因地制宜，呈現出不同的面貌，並不會千篇一律。在這個過程中，不同受眾、社會階層對同一種改革的看法，恐怕也會是截然不同。

不應該避諱這一點，三明醫改的核心發力點是在財政上。或者説它試圖在兼顧普惠性的時候，盡力減輕財政壓力。很多時候，我們都羞於談利益，尤其是關於國民社會保障，這種造福人民的事，你談錢就是有點不好意思。你説要一門心思省錢，那不做不就最省錢？

輿論可以這樣施加壓力，這也是一種社會博弈。一門心思省錢，在很長時間裏，我想這也會是人們批評此次醫改的一種主流基調。但政策考量當然不可以這樣無限的上綱上線。一個帶有普惠性，保底性的政策，第一要務還真不是如何更好造福羣眾，而是有沒有可執行性和可持續性。

比如西方的普惠性公立醫療，大家可能也都有所瞭解，免費的代價是極度低效，這在很大程度上就不能滿足我國現實國情。而像剛剛發生的社保要延遲退休，就是問題倒逼改革，不改不行了。

為什麼首先出現在三明？

三明醫改發源自三明，那三明為什麼要搞醫改？當然是因為三明本身是醫保矛盾比較突出的地區，窮則思變，先試先行，取得了比較明確的成效。在這個基礎上，存在這類普遍性問題的其他地區再斟酌損益，逐次參考推廣。

三明這個城市是有一定特殊性的。它是福建在建國後，基於國防鬥爭需要，從零起步，在山區河谷建設的一座新興城市。按當地俗話，就是先有三鋼，再有三明，整個城市是圍繞以三鋼為核心的工業體系建設的。

隨着經濟發展，幾十年後，三明當然就從新興工業城市變成了老工業城市。一些過去時代所限的問題，也比較突出。比如分佈於河谷地形的市區格外狹窄，多山，三分之一的城區被老廠區覆蓋，發展空間有限。為了更好發展，老企業也紛紛向沿海轉移。具體到三明醫保體系面臨的困難，就是兩大難題，一條是通病，一條是特色。

三明醫保系統面臨的第一大難題，就是本地的老幹部，老職工多，公費醫療比例遠高於普通城市，都享受比較高的醫療報銷標準。畢竟當初為了建設三明工業，人員來自五湖四海，整個城市就是吃國家飯的，為國家奉獻了一輩子，現在老有所養，老有所醫也是應該的。

這也是很多我國老工業城市進入老齡化以後的普遍情形。但與之相伴的，往往又是原有的工業企業紛紛出走。過去作為本地財政體系支柱的本地工業不斷衰退，不復昔日風光。老同志們又不可能跟着老東家走，只能留在本地養老。甚至有些老同志晚年已經回到原籍生活，但看病還是依賴老單位所在地醫保來解決。這就成為三明醫保體系很沉重的負擔，這也不是三明一時一地的情形，是一種比較普遍的困難。

前者本身就是很大的財政包袱了，而三明本地還有自己醫保支出上特殊的難題，這和著名的沙縣小吃有關。沙縣小吃是三明地區很著名的一個產業，由沙縣發端，逐漸擴張到各縣，形成了一個很龐大的外出小吃業主羣體。這對當地老百姓當然是一個了不起的生計，走出鄉村，趕上了中國工業化的浪潮，實現了生活富裕。但對當地醫保來説，卻出了一個難題。

大家都知道，小吃是勤行，確實辛苦，對健康壓力很大。另一方面，小吃業主也確實忙碌，平時沒有時間和精力去及時檢查身體，防患於未然。這就導致小吃業主普遍身體處於亞健康狀態，一生病，那就是實在撐不住的大病。相對地，小吃業主的收入水平也確實比較高，可以説在很長一段時間裏，是遠超社會平均水平的，更不用説相較於閩西北的鄉鎮農村居民了。

這樣的一個後果，就是小吃業主看病要花不少錢，也敢花錢，基本就是住大城市的大醫院，用好藥，做全面檢查。雖然作為農村居民的報銷比例不高，但小吃業主花得起啊，自費的錢固然多，可報銷的錢相對也多啊。而小吃業主交的也只是農村醫保，又不會比其他農民多交錢，這自然就遠比一般城鎮居民造成的醫保資源負擔要大。

這兩個問題，都是三明本地沒有辦法解決的，自然造成了醫保的沉重壓力，長期赤字，入不敷出。這種情況下，三明市在上級有關部門的支持下，進行了大膽改革，推出了一系列措施，實際上都是因地制宜，自我紓困。

三明醫改在當地的效果

三明醫改的幾個主要措施，在患者層面影響比較大的，就是分級診療，集中採購。實際上都是針對三明地區外地就醫多，好藥、貴藥使用量大，老人多，慢性病人多這一系列問題進行整改的。

我們也實話實説，這種改革肯定不是十全十美的。比如醫生就會抱怨，覺得能開的藥少。患者又會抱怨，去市裏公交只要兩塊錢，誰會在本地小醫院看病，但為了報銷比例，也只能去縣醫院。很多本地人會覺得是不是換湯不換藥啊，縣裏的醫院合併為同一個實體，鄉下衞生院改叫分院，但還不是同一批醫護人員，醫術也沒什麼變化。

如果從財政上看，這輪醫療改革的結果是明顯的，確實有效減輕了財政負擔，絕大多數縣都有結餘，又通過節餘補上了幾個赤字地區的窟窿，實現了總體平衡。同時，作為本地的受眾，如果你是城裏人，是職工，可能覺得這輪醫改對你意義不大，甚至覺得不便。但對患慢性病的農村老人，恐怕意義還真是有的。

比如鄉鎮衞生院合併，確實醫護人員沒換，醫術也沒什麼變化。但藥便宜了這是肯定的。雖然可能換成國產藥，便宜藥，不少人會有看法，但效果真的差異很大嗎？而且合併之後，確實也給基層醫院採購了大量新設備，現在鄉鎮就是可以做B超，心電，X光這些基礎檢查，然後這些數據傳輸給縣裏面，統一出結果。當然，這種增加基層醫院設備的做法，也是在鼓勵人們儘量在基層看病，做檢查，以保障分級診療制的落實。

從實際情況看，三明醫改的相當一部分進步，**實際上是技術性進步。**比如和分級診療對應的縣鄉醫院合併，國產藥物替代和遠程診斷普及化。這當然依靠這些年來國內在醫藥，信息技術等領域的進步來實現的，也是一種中國產業發展的特色紅利。從這個角度説，三明醫改本身也是隨時代發展不斷探索，不斷進步的，依然是一個進行時。

當然，這裏我們也要承認，你要看大病，想優先獲得好的，先進醫療資源，你就是要出得起錢，這不是這輪醫改解決的重點。甚至，我們還要承認，當你的年齡達到一定程度，比如逐漸超過全國平均壽命之後，還要維持一個良好的健康狀態，其成本是迅速攀升的，這也不是帶有兜底和普惠性質的醫保體系所能負擔得起的。

社會的變革和博弈不會停止

本輪醫改很大程度上是立足於，在居民壽命大幅提高，社會快速進入老齡化以後，以財政上能長期承受的較低成本來維持醫保體系的有效運轉，保障居民在平均壽命程度下能享受相對較高的生活質量。

當然，人都是這樣的，肯定希望國家政策有利於我，政策傾向於自己所在的階層。而處於經濟優勢，擁有較強話語權的羣體，不可避免又更容易參照自己的周邊狀況，判斷政策應該達到一種什麼水平，而下意識忽略了經濟相對弱勢羣體的保底需求。

我們不妨承認這一點，那就是**本輪醫改比較明確受益的羣體，是當代社會發言權比較薄弱的羣體。****這就使本輪醫改，在輿論上不可避免長期處於弱勢，乃至很多人不滿和批評的狀態。**輿論強勢的羣體，一方面是當代我國醫保障體系的預期受益者，同時又是當下醫保體系能夠持續的主要財政負擔者，不可避免要對這類適應社會總體變化，尤其是面對老齡化趨勢，帶有妥協性的改革表達不滿。

這些議論與不滿也都是完全正常的。讓人民交錢，總要讓人民説話。只能説，有些事不免要做，但如何做，做到什麼份上，確實是可以進行長期博弈的。國家在這個過程中，也是博弈的一方。現實説，國家在醫保，社保上已經提供了很大財政支持。但這隨着國家的不斷進步發展，現實經濟環境的變化，國與民之間在税賦與福利之間平衡，又該在何時進行調整，如何調整，這都是可以商討，也應該定期商討的。

比如現在的農村醫保，年年徵收，我們也能聽到村裏人的不滿意見。許多人都在抱怨，每年為什麼交的錢越來越多，服務也沒有什麼變化。我們固然可以解釋，你看國家每年對個人的補助也是越來越高的，對弱勢羣體的幫扶減免也普遍存在。但農民的這種訴求也是有合理性的，畢竟在當下經濟環境中，村裏人的錢也確實越來越不好賺。何況，醫保確實有兜底性質，就算再不滿的村民，恐怕也要承認，沒有醫保，那才叫看不起病，再怎麼抱怨，終究還是要交醫保的。

雖然作為個體的社會成員，普遍在如今全球經濟都相對困難的時期感受到自身收入預期受到影響，錢不好賺了。但我們看宏觀數據，我國的總體經濟還是在不斷進步的，國家的整體財力也還是在不斷加強的。或者我們更直白的説，當下經濟條件下，這種日益明顯的民弱國強現象，本身就是一種滋生矛盾的社會隱患，正需要國家通過社會資源的合理分配來緩解。

通過財政手段維護社會公平，加強人民福祉，國家當然也是有責任的。這樣看，村民的訴求也有合理性，本質就是希望國家能提供更多的資源傾斜給相對弱勢的農村居民。而又何止是農村居民，國家的進步是全體國民的功勞，自然也該普惠於國民。

同樣，三明經驗説到底也只是一套工具而已，並不是一種鐵律。實際上，在三明經驗的推廣過程中，不可避免要出現，財政較好的地方更注意本地醫療體系的普惠性，財政較差的地方更注意本地醫療體系的可持續性，各取所需的情形。甚至，按分級診療制，固然緩解了醫療資源的擁堵，避免了大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀的情形，使醫療資源獲得更充分使用，但這也確實存在村裏人和城裏人的醫療資源天然差異，即使有轉診製作為補充，也很難説就能化解這種差異。

這種地域差異，醫療資源差異，過去也很普遍，也是人們長期不滿的一個地方。都是生活在社會主義國家，很多人還是在大城市出了一輩子力氣，最後才回到鄉村，這種差異難道就合理嗎？甚至，不要説城市與鄉村之間，就算鄉村之間，富裕的村往往是全村免費醫保，而一般的村只能是村民自己繳，這種差異也是普遍存在的。怎樣相對彌平這種地域差異，也應該是國家要下大力氣去協調解決的地方。

我們如果往更深層次説，我國醫療資源多元化的格局已經初現。高標準的私立，乃至外資醫療機構也已經在我國日益普遍。帶有普惠性的醫療體系，在長期運轉過程中，不可避免要面臨資深、高水平醫護人員在市場經濟條件下的流動。也就是所謂公立醫院培養出好醫生，醫生本事高了，最後還是去私立賺大錢。

三明醫改也注意到了這方面，一方面加強了醫藥採購的管理，嚴厲杜絕了過去那種以藥養醫的陋規舊習，一方面也盡力提高了基層醫護工作者的待遇。在這輪改革中，初級醫護人員是普遍受益的，中等醫生可能覺得也差不多，但能不能留住高級醫生呢？

必須承認，這種待遇提升，對於真正資深、高水平的醫護人員，終究還是有限的，也不可能提高到過分的程度。一方面，私立醫療日益成為公立醫療的一直有效補充，但長期發展下去，私立醫療體系會不會反而侵蝕公立醫療資源。從過去的莆田系起家，這類情形在當代已經有了不好的苗頭。就像公眾所擔心的那樣，私立醫療體系會不會一邊利用政策榨取公立醫療資源，一邊通過有意識用各種手段不斷削弱公立醫療資源來實現自己的醫療壟斷。

社會福利體系固然由於帶有普惠性，自然不可能提到過高的標準。相對，在市場經濟條件下，我們也不得不去接受私立醫療體系的廣泛存在，也要承認花錢享受高級服務這種情形的日益普遍。**但這不意味着放任，我們依然需要去努力平衡市場經濟下公立和私立的醫療定位，**避免私立醫療體系的過度膨脹，避免公立醫療資源的過度削弱。這是個長期問題，也是個棘手的現實問題，也都是本輪醫改所尚未深入涉及，但未來必須去努力探索解決的問題。

我們的時代已經進入這樣一個歷史階段。很多政策、措施都是帶有妥協性質的，又正因為它帶有妥協性質，不可避免要通過社會的長期廣泛博弈去協調，以實現一個公約數。

但我們也要清晰地意識到，現實社會不是人間天國，帶有兜底性的社會福利保障體系不可能完全解決人們的需求。個人的努力，財富的積累，當然也會影響自身生活水平。這固然是説個人在市場經濟條件下，要努力工作，積累財富，實現個人價值，以求獲得更好的生活。但另一方面，也強調個人，或者説各階層要積極參與社會資源的分配討論，使總體社會資源的分配更有利於本階層。

當然，國家在這個過程中也要扮演好協調的角色，**避免缺乏話語權的弱勢羣體被過度犧牲，**保障一個相對公平的底線。這也是我國擁有一個大政府和社會主義體制的重要優勢。

這種混合經濟模式下公與私的博弈，正在我們的社會生活全面展開。客觀上，這也刺激人們為維護切身利益，去參與國家事務的討論，修正政策，而不再是被動的政策接受者。説到底，一切攸關國民的社會保障體系，本質都是分配問題，應該本着社會主義的基本原則，取之於民，用之於民。

而這個過程中，國家固然掌握大局，是掌舵人，但羣眾也不可能置身事外。全社會都應積極去爭取，去探討，也只有通過廣泛的人民民主，才能確保我們社會經濟發展成果能分配的公平公正，真正造福人民。