買了重疾險後，手術方式與合同不一致能否理賠？_風聞

來源：人民日報 作者：田豆豆

-2024-

10/16

14:31

主動脈夾層是一種嚴重的心血管急症，30多歲的陳先生曾患有此病。2022年11月，陳先生住院治療，完成手術。病癒出院的他想到自己曾購買過重大疾病保險，便向保險公司申請理賠。

很快，該保險公司向他出具理賠決定書，決定不予理賠，主要理由有二：第一，陳先生患的“主動脈夾層”並非合同寫明的“主動脈夾層動脈瘤”，不在承保範圍；第二，陳先生的手術方式並非合同約定的“開胸”或“開腹”手術。

陳先生不認可，便將該保險公司訴至湖北省武漢市武昌區人民法院。武昌區法院一審判決保險公司支付保險金30萬元。該保險公司不服裁判，上訴至武漢市中級人民法院。武漢市中院立案後進行了調解，最終，該保險公司向陳先生支付保險金30萬元。

保險公司的拒賠理由為何不成立？武昌區法院水果湖法庭法官劉一嫺解釋，關於“主動脈夾層”是否屬於“主動脈夾層動脈瘤”，根據保險法第三十條規定，採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機構應當作出有利於投保人、被保險人或者受益人的解釋。本案中，陳先生已通過多部醫學典籍舉證證明“主動脈夾層動脈瘤”與“主動脈夾層”係一種疾病，即使存在歧義，依據法律規定也應作出對陳先生有利的解釋。

在保險合同中，限定“開胸”或“開腹”手術方式屬於保險公司的免責條款，合同未依法將該免責條款以醒目方式標明。隨着醫療技術的進步，對患者而言創傷更小、死亡率更低、併發症發生率更低的治療方式會取代原先的治療方式。保險公司限定了治療方式，不符合醫學發展規律，也違背合同目的。投保人購買人身保險合同（重疾險）的真實意思是轉移被保險人因重大疾病帶來的經濟風險，即使保險條款中列明治療方式，如果該治療方式與合同目的相悖，保險公司不能以該約定為由免除自身保險賠付責任。

水果湖法庭庭長殷曉豔介紹，現實中，一些保險公司對條款進行限縮解釋拒賠的情況，或限定治療方式，或限定疾病必須伴有某些併發症，或限定疾病的程度和治療過程等等。對這些限縮解釋，需要對投保人進行明確的提示説明，同時，還應符合健康保險管理辦法第二十二條規定：“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。”否則，即使保險合同中有這些條款，法院也不支持保險公司藉此拒賠。