男童被貨車碾壓分離，醫院創造救治奇蹟_風聞

　　一個堪稱教科書級別的重大創傷救治案例。

　　**撰文 |**凌駿

　　浙江大學醫學院附屬第四醫院（以下簡稱“浙大四院”）救治過不少遭遇嚴重車禍的患者，但在見到4歲患兒旺仔時，專家團隊還是震驚了，他們的第一反應是：還能救回來嗎？

　　眼前這名患兒，整個人被數噸重的大貨車攔腰碾壓，波及神經、骨頭、肌肉和血管，全身失血過半，還出現了意識喪失、骨盆粉碎性骨折、腹部及左下肢開放性損傷等情況，隨時都有生命危險。

　　關鍵時刻，是選擇最為安全的高位截肢“保命”，還是在“保命”的基礎上保住肢體？這考驗着醫務人員的救治水平。“醫學界”從浙大四院處瞭解到，醫院動員了全院所有的骨幹力量，多名科主任輪番上陣歷時10幾個小時，最終不僅挽救了旺仔的生命，還實現了良好預後。

　　從救治流程到臨牀技術實施，這是一個堪稱教科書級別的重大創傷救治案例。

　　目前旺仔已經康復，並“奇蹟般”地恢復了行走能力

　　“保命”還是“保腿”？

　　去年8月的一天，浙大四院血管外科主任朱越鋒教授正在手術枱上，突然，手術室外傳來廣播，提示有重傷患者需緊急搶救。

　　沒過多久，朱越鋒電話隨之響起，“他們和我説，有個4歲的孩子出了車禍，左下肢嚴重損毀，要我處理完手上的患者後，迅速趕去支援。”

　　血管外科是醫院重大創傷手術中的“救火隊”，儘管朱越鋒見過無數危重患者，但他看到旺仔後仍然“倒吸了一口涼氣”。

　　“我趕到手術室時，雖然孩子的生命體徵已經穩住，可創面情況‘慘不忍睹’。骨盆基本全碎，血管也斷了，全部開放暴露在外，誇張點説，僅靠着一點皮膚、肌肉等軟組織連接着下半肢。”朱越鋒介紹，情況實在太糟糕，他當時還在心裏犯嘀咕，“血管能不能接回去是個大問題”。

　　浙大四院骨科創傷中心主任毛建水教授是首批接診旺仔的醫護人員之一，他告訴“醫學界”，孩子是在小區門口被大貨車撞倒的，車輪碾壓了下腹部和左下肢大腿根處，除了骨盆、血管等嚴重損傷，腹腔內的臟器、會陰部、睾丸、陰囊也不同程度被波及，血肉模糊，全身失血過半。

　　車禍現場

　　“孩子在救護車上時，我們就接到通知，也收到了120急救人員發來的現場照片。醫院隨即啓動‘創傷中心多發傷救治流程’，備器械備血，所有相關團隊的醫護第一時間趕往搶救室待命。”毛建水説。

　　到達醫院後，旺仔被迅速送入搶救室。此時，他已經失去意識，傷口處血管可能隨時向外“噴血”，生命體徵極不穩定，心電監護顯示屏一度趨於平緩。浙大四院急診科主任胡建教授迅速率隊，用彈簧圈對旺仔的髂外動脈進行栓塞止血，同時給予輸血、糾正休克狀態。

　　與此同時，在隔壁的會議室裏，浙大四院副院長唐喆教授聯合醫務部、護理部，協調骨科、普外科、血管外科、泌尿外科等多學科專家開展了緊急討論。

　　“沒有人知道孩子的腿能不能保住，我們首要考慮的是怎麼把孩子救回來，再根據術中情況，即時評估保肢的可能性。”毛建水告訴“醫學界”。

　　救治時間十分緊迫，待患兒生命體徵初步穩定、心跳恢復後，急診室護士一邊用手擠壓着血袋，一邊迅速通過綠色通道將其送達手術室。

　　創傷骨科是第一個上台主刀的團隊，“孩子的骨盆被壓得粉碎，我們先用外固定支架搭建了框架，對骨盆進行固定。穩定後，骨頭斷端處的出血量便明顯減少。”毛建水説。

　　隨着手術推進，傷口處的組織、血管、神經等情況逐漸暴露在手術團隊的視野，“我們討論後評估，孩子可能還有一絲保肢的希望。”毛建水介紹，“在將即時情況彙報後，得到的反饋是，盡一切可能，最大程度保留孩子的下肢功能。”

　　一次成功的“豪賭”

　　保肢的決定就像是一場“豪賭”，幾位主刀醫生對“醫學界”回憶，當時最安全的做法是進行高位截肢。

　　朱越鋒告訴“醫學界”，斷肢重接可能會有感染、壞死的風險，“孩子的骨頭、肌肉、血管情況並不理想。尤其是血管，即便接回去，後續能否維持血供也存在不確定性。一旦發生血栓，很可能還要二次手術截肢，甚至危及生命。”

　　但問題是，旺仔只有4歲，截肢過於“殘酷”，將徹底改變他的一生。毛建水回憶，“當時我們一致決定要盡全力修復，哪怕最後仍要截肢，能截得少一點，讓孩子的肢體長一點，也會對他未來使用假肢後的運動功能起到幫助。”

　　有了明確的手術目標，在創傷骨科團隊完成了初步的骨盆固定後，血管外科團隊立即接手。

　　血管重建是保肢的關鍵。“孩子的左側股動脈、股靜脈完全斷裂，且由於是車輪碾壓，血管斷口極不平整。”朱越鋒告訴“醫學界”，“當時情況緊急，我們連頭燈放大鏡都來不及準備，純靠自然雙眼直視，在‘血肉模糊’的組織中尋找、連接血管。”

　　多學科專家手術現場

　　幼兒的股動脈正常直徑在3-4毫米左右，損傷發生痙攣後還會進一步收縮。“我們用的血管縫線比頭髮絲還細，操作上也得搶時間，存在着很大的技術挑戰。”

　　正是在這種極端條件下，朱越鋒先找到了此前被栓塞止血的髂外動脈，小心翼翼地取下彈簧圈。“孩子的血立馬噴了出來。我心想有希望了，這説明供血通路仍然暢通。”

　　在連接髂外動脈和股動脈的過程中，朱越鋒發現旺仔存在3釐米左右的血管缺失，無法順利對接縫合，“我們決定將臨近的大隱靜脈取出當作橋，進行血管移植。”在完成了最困難的股動脈重建後，朱越鋒又順利修補了斷裂的股靜脈。

　　血管重建大約耗時40分鐘，之後毛建水再次回到手術枱上，“我們一點點地修補了創面糜爛稀碎的皮膚和肌肉組織，並對骨盆處斷裂的盆底肌進行修復。患兒的腸子也已經外露，需要填充回去，並進行一系列處理。”

　　此外，神經的完整性也將對運動功能的恢復起到決定性作用，據毛建水介紹，旺仔大腿根部多條神經遭到碾壓，碎骨也刺穿了不少神經，部分神經分支完全斷裂，但由於四肢神經具有一定自我恢復的能力，毛建水團隊盡全力修補，以改善患兒預後。

　　“其實當血流恢復正常後，我就知道距離成功更近了一步。”浙大四院副院長、泌尿外科主任鄭一春教授是最後一輪上台的主刀專家，對旺仔的睾丸、陰囊和包皮等進行了針對性固定和修補處理，“這有利於孩子日後泌尿與生殖功能的恢復與重建。”

　　從術前的緊急搶救到手術最終完成，浙大四院多學科團隊用了10幾個小時。最終，旺仔的骨盆、大小血管，神經和肌肉組織等均得到了修復或重建。不過，他也只是度過了“第一關”，在隨後的1個月裏，重擔來到了ICU團隊的肩上。

　　哪裏出現重傷患者，

　　第一時間就往哪裏跑

　　對於浙大四院重症醫學團隊而言，如何幫旺仔平穩度過術後危險期是一個巨大的挑戰。

　　“我們畢竟不是兒童專科醫院，這類急危重傷的低齡患兒並不多見。同時兒童的身體機能儲備和耐受性也相對較差，且和成人救治策略存在一定的差異，救治難度大。”浙大四院重症監護室主任李珉教授告訴“醫學界”。

　　休克、器官衰竭、感染……任何一個併發症若不能及時控制，都有可能前功盡棄。“剛轉入ICU時，患兒還處於休克狀態，用了大量升壓藥物但血壓依舊偏低。”李珉回憶，他們立刻進行了容量復甦，持續補充液體，並通過血流動力學的即時監測，指導血管活性藥物的使用。

　　一般而言，重傷大出血的患者前期應謹慎使用抗凝藥物，但由於旺仔多條血管剛剛重建，“不抗凝”會增加血栓發生的概率，進而出現組織壞死，導致二次手術截肢。

　　取捨之間，ICU和血管外科團隊即時評估了病情，反覆開展討論，在術後前三天決定暫時不使用抗凝藥物，直到旺仔的血流動力學徹底平穩。

　　難題遠不止這些。由於旺仔的大量肌肉遭受重創，肌酸激酶大幅增高，導致他一度處於腎功能衰竭的狀態，“我們通過多學科會診制定了相應的策略，啓動CRRT（連續性腎臟替代治療）代替腎臟清除體內的代謝毒物，保障電解質平衡。”李珉告訴“醫學界”。

　　多學科會診

　　大面積的開放性傷口還造成了嚴重感染，旺仔使用的抗生素級別達到了三線。據李珉回憶，“由於大量的創面癒合緩慢，孩子還發生了新的感染。而根據即時的創面細菌培養結果，我們不斷調整抗生素的組合和用量，最終一一克服了這些難題。”

　　此外，旺仔在ICU治療期間還發生了腸穿孔，“當時他的整個腹部都是創面，手術非常難做。幸虧我們的外科團隊及時介入，有驚無險地完成了治療。”李珉説。

　　在ICU整整住了1個月後，旺仔的各項生命體徵終於徹底平穩，左下肢皮瓣與組織恢復良好，轉入了普通病房。浙大四院的專家團隊還幫其聯繫了外地的兒童專科醫院，以便旺仔出院後，能在專科醫療機構完成進一步的治療與康復訓練。

　　一年多過去了，旺仔已經恢復了獨自行走的能力。“看到視頻我簡直不敢相信。當時做完手術，我估計孩子的‘腿和命’或許能保住，但未必能恢復肢體功能，大概率今後要坐輪椅。如今的情況完全超乎我的預想。”朱越鋒對“醫學界”説。

　　轉科前，旺仔與ICU護理團隊一起“比耶”

　　事實上，近一年來在浙大四院收治的外傷患者中，遭遇車禍的並不只有旺仔。僅在今年9月，浙大四院就收治了370位外傷患者，其中因車禍入院的有86位。患者中有軀幹創傷，骨盆創傷、泌尿生殖系統嚴重挫傷的婦女；也有頭部受創，顱骨骨折、腦出血的青年……

　　正因為車禍、工傷等意外傷患者存在着巨大的救治需求，2022年，浙大四院成立了“創傷與危重症醫學中心”，成為區域內唯一的國家級創傷中心。團隊納入了十餘個科室104名醫生，其中有高級職稱醫師38名，年救治創傷人員超4000人次。

　　縱觀旺仔的整個救治過程，除了多學科團隊每一步的精準決策，各個救治流程間的高效銜接，也是最終取得良好預後的關鍵。據毛建水介紹，“創傷中心”成立的目的之一，就是為了實現多學科團隊在流程和資源上的共享協作，最大程度縮短重傷搶救的時間。

　　“在這類救治中，時間就是生命，‘搶救快一分鐘，患者後續良好預後的可能性就多一分’”。毛建水説，除了完善院內流程，他們還有不少醫護人員平時就住在醫院旁的職工宿舍，“無論日間還是半夜，哪裏出現了重傷患者，我們第一時間就往哪裏跑。”

　　浙大四院創傷與危重症醫學中心團隊