“老有所依”難在哪？基層老年人健康管理調查_風聞

第一財經

2024年10月26日 22:06:35 來自北京0人蔘與0評論

導讀：如何提升老年人的健康管理服務內涵，成為當前養老服務體系建設和醫藥衞生體制改革面臨的重要議題。

作者 | 第一財經 吳綿強

10月的一個下午，在準備了隨行醫療包之後，廣州市花都區花山鎮衞生院全科醫生黃劍勤和隨行護士，又前往轄區家庭醫生病牀患者居住地展開上門就診服務。根據任務安排，她一下午要看七八名患者，所以路上一刻也不敢耽誤。

據第一財經記者採訪瞭解，目前對於老年人的健康管理服務，全國各地還是通過推行《國家基本公共衞生服務規範》，明確服務流程和內容，通過家庭醫生簽約的方式，每年為65歲及以上老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導等。

“針對老年人方面的家庭醫生簽約服務，其實主要還是慢病管理方面，隨着年齡的增長，老年人多數患有高血壓、糖尿病等疾病，需要長期慢病隨訪和服藥治療，並進行科學的膳食管理搭配和體育鍛煉，因此日常的專業醫學指導成為關鍵。”花山鎮衞生院全科醫生主任駱獻飛告訴第一財經記者。

我國養老服務和醫療服務互不銜接，老年人羣是衞生服務的主體，對醫療服務依賴性更強。很多基層地區老年人的醫療康復服務與養老照料的需求無法得到有效滿足。

在我國“未備先老”的背景下，老年人羣整體健康形勢不容樂觀，如何提升老年人的健康管理服務內涵，成為當前養老服務體系建設和醫藥衞生體制改革面臨的重要議題。

忙碌的上門服務

作為一名全科醫生，黃劍勤每天工作十分忙碌，除了日常坐診之外，每週還要騰出1天半的時間去上門為轄區居住的老年人提供“家庭病牀”服務。目前，老年人常見的養老方式主要有居家養老和機構養老兩種，而在面臨健康問題時，二者的現實需求一致。

據《關於推進廣東省家庭醫生簽約服務高質量發展實施方案》，家庭醫生簽約也提供上門服務，現階段服務對象主要包括惡性腫瘤需支持治療、慢性心力衰竭、嚴重慢性肺部疾病、肝硬化、腦血管意外及其後遺症、植物狀態、癱瘓合併褥瘡感染、吞嚥困難、尿瀦留等有需求的患者。服務內容主要包括上門巡診、治療、隨訪、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病牀等服務。

黃劍勤的上門服務對象為在養老服務機構以及村（居）民家中建牀的“家庭醫生”簽約患者。據花山鎮衞生院介紹，該院共計有4名全科醫生組成的多個家庭醫生團隊，對轄區老年人提供日常家庭病牀上門服務。

“而對於一些行動不便的失能老年人，如果符合建牀指徵，我們會與家屬商量通過建立‘家庭病牀’的形式為患者提供定期巡診，上門送醫、送藥的服務。”駱獻飛説。

每次出門服務之前，準備工作也有很多。在確定第二天要去哪幾户老年人住處上門之後，黃劍勤要梳理他們的病歷資料，瞭解對方的病情以及所需要的藥物和器械產品需求。“有的老年患者需要開藥，或者更換尿管、胃管等，我需要提前開出處方並前往藥房拿好這些醫療物資。”

一切準備妥當之後，次日按時出發。十幾分鍾之後，第一財經記者隨黃劍勤醫生抵達了花山鎮敬老院，這裏居住了大概50多名老人，他們大多是當地城鄉五保人員，或者孤寡獨居老人等。敬老院負責人告訴記者，這裏很多老年人本身患有慢性病，十幾名人員因行動不便等原因，長期卧病在牀。

當天下午，86歲的程阿婆，正坐在走道凳子上與其他院友聊天。她身患糖尿病已十餘年，由於日常飲食管理不善，目前腿部已出現了紅斑，有轉變為糖尿病足的風險。黃劍勤蹲下身子，用雙手掀開她的褲腿，並用消毒棉籤，輕輕地給程阿婆擦拭、消毒，並叮囑她要注意控制飲食。

在問診之後，黃劍勤給程阿婆測量血糖。“血糖指數還好，但還是要控制一下，她有時候會控制不住嘴，想吃甜食，家屬會定期送一些過來。”説着，黃劍勤隨後又叮囑護工到程阿婆的房間，收走了她私藏的糖果、餅乾等零食。

程阿婆的行動還算方便。另一位年邁的阿公由於中風，導致身體偏癱，行動不便，甚至坐在凳子上，也無法自我挪動身體。為了方便給這位阿公看病，黃劍勤和護士以及另外一位養老機構護理人員，3人花了幾分鐘時間才將他的身體以及腿部挪正。隨後，黃劍勤又蹲下為這名阿公進行腿部按摩等治療。

“一下午的時間，起碼要看六七位患者，這樣才算是效率較高，但這樣也會導致行程較趕，對於我們基層診療來説，工作量還是蠻大的。”黃劍勤説。

當天下午，黃劍勤花費了2個多小時的時間在敬老院為6名老年人進行了生命體徵監測、問診、查體、日常活動和用藥的詢問，仔細瞭解並記錄他們的身體狀況，制定了個性化的自我護理指導和建議，建立個人檔案，便於後期隨訪。隨後，黃劍勤又趕緊驅車來到幾公里外的一位居民家中進行巡診。

下午4點半，回到醫院，黃劍勤又快速回到辦公室，及時記錄上門服務老年患者的病情情況，完成病程記錄，並做好相關登記等工作。

據花山鎮衞生院介紹，截至目前，今年該院已為65歲以上老人提供簽約服務7050人次，為慢性病老年人患者提供長處方服務41773人次。另外，為65歲以上老人建立家庭病牀25張，共巡診家庭病牀192人次，出診65歲以上老人58人次。

花山鎮衞生院有關負責人表示，2024年9月該院委派臨牀醫師對呵護家園健康養老服務（廣州）有限公司（原花山鎮敬老院）、廣州怡樂養老院有限公司在園老人進行訪視，關切她們身體狀況，生活習慣和心理狀態，測量血壓並記錄，給予健康建議和注意事項。委派藥師對兩家養老院藥品進行檢查，旨在確保老年人用藥安全，防範藥品過期、誤用、濫用等風險，並指導老年人規範服藥。

醫患合作成關鍵

在國內很多基層農村地區，大量老年人羣體，因孤身、疾病或是經濟等因素，就醫不夠及時，也給他們的身體健康及其家庭日常生活帶來了負擔。在黃劍勤看來，患者家庭和醫療機構要互相溝通配合，相互促進才能把老年人的照料工作做好。

近期，黃劍勤又一次到村裏家庭病牀開展巡診服務。位於花山鎮某村的黃阿婆今年已70多歲，由於中風偏癱，肢體已經失去知覺，長期卧病在牀。等到黃劍勤抵達時，黃阿婆的老伴羅先生已經做了一些日常照料工作。

黃劍勤告訴第一財經記者，黃阿婆已處於植物狀態，肢體癱瘓合併褥瘡感染，因吞嚥困難、尿瀦留，需定期換藥，定期更換胃管和尿管等護理。黃劍勤來到黃阿婆旁邊，熟練的將她側翻過來，檢查她的背部等部位是否出現了褥瘡。“處理得非常好，基本沒有褥瘡。”黃劍勤説，家屬照顧得非常好，這讓醫生也十分省心。

第一財經記者現場看到，黃阿婆住的房間，類似一個小型的護理病房，房內敞亮乾淨，窗户通風情況良好，且設置有專業的升降牀鋪，地面也很整潔，牀頭櫃上擺放着藥品等醫療器械。

需要更換尿管，羅先生已經提前買來了。黃阿婆最近偶感風寒，喉部有痰，黃劍勤將她側翻過來，用空掌科學地敲打背部，以促進排痰。羅先生和護工一起，在一旁耐心學習。

“黃阿婆被她的老伴照顧得非常好，這是在農村地區不常見的。”黃劍勤説，她到村居上門服務，很多家庭內的成員，對老年人的照顧並沒有這麼好，有的家庭可能經濟能力有限，卧牀的老年人居住環境幽暗閉塞，且照料的情況“並不太好”。

“有的卧病在牀的老年患者，由於家屬護理不夠及時，腿部甚至出現了潰爛，我們每週一次的上門換藥也只能進行消毒等處理，並囑咐家屬照顧妥當。”黃劍勤説。

駱獻飛告訴第一財經記者，這一方面需要家屬懂得日常照料工作，另一方面要進行科學的指導，“醫生和患者及家庭成員之間的配合非常重要，就算家庭病牀，我們也是一個星期左右上門照護一次，其他日常大部分時間還是家庭照料為主。”

“特別是一些卧病在牀的農村地區老年人，有時候身體不適不敢説或者不願意説，往往等到病情加重或子女發現老人身體情況出現嚴重問題時才跟家屬説，一方面是怕看病花錢，另一方面是不想給子女添麻煩。”駱獻飛説。

“這種情況很多時候會加大了治療的難度和成本，延長了病程，同時家屬可能要花更多時間和精力去照料患者。”駱獻飛表示，這就需要子女或者家屬真正的花精力和時間，耐心地去照料老人，才能讓他們的晚年生活活得更有尊嚴。

不單單只是黃阿婆家，花山鎮乃至整個花都區近年來開設了多個家庭醫生病牀。截至2023年底，花都區60歲及以上户籍老年人約14萬人，佔户籍人口15.4%。

駱獻飛告訴第一財經記者，之前通過鄉醫對村居以及養老機構摸查，整個花山鎮的失能老人大概有500名，但真正建立家庭病牀的卻只有幾十個，數量還是偏少，“一方面是受醫療政策等原因，醫療機構上門服務人手不足；另一方面，家屬對家庭病牀政策還缺乏瞭解。”

當前，政策已在鼓勵家庭病牀建設。“目前家庭病牀結算方式按照‘特定病種付費’，廣州居民醫保的結算標準是3000元/人，職工醫保的結算標準是4200元/人，報銷比例達到九成以上，個人自費比例非常小。”花山鎮衞生院院長王永亮告訴第一財經記者，之前最主要還是礙於人員和交通等費用問題，現在廣州醫保政策對於家庭病牀上門服務費用有了兜底政策，這對基層推動這一工作來説，有了更足的動力。

“目前我們也正在大力推廣家庭病牀以及上門診療服務，希望轄區失能老人及其家屬對我們的服務有更多瞭解，希望通過家庭醫生服務的延伸，解決失能老人看病難的問題，讓失能老人真正得到老有所醫。”駱獻飛表示。

不過，從目前在受訪的家庭醫生看來，家庭對家庭病牀服務及正常的認知也成為影響家庭病牀建立的一大因素。

“之前在電話裏面和失能患者溝通時，幾位失能患者擔心，承諾的家庭病牀上門服務，實際能否兑現。一開始他們也有顧慮，並不願意接受家庭病牀服務。前幾天，我和黃醫生下去逐户走訪，經過我們耐心宣講之後，最終這些老年人也打消了顧慮。”駱獻飛説。

除了家庭醫生病牀之外，國家基本公共衞生服務已推行多年，針對老年人健康管理提出要求，包括為65週歲以上老人提供常規體檢。

目前各地仍在持續做這項工作，比如花都區每年都為65歲及以上老年人提供免費健康體檢。不過，依然還是有居民不願意參與。“我自己的身體我清楚，還能活幾年呢，去體檢做什麼呢？”一提到去醫院體檢，轄區居民盧先生的母親説。

“經過各級部門與機構這些年對國家公共衞生服務的宣傳與服務，讓慢病患者的觀念得到了根本改變，絕大部分慢病患者都具有良好的醫從性，但還是有一部分慢病患者、老年人並不願意去做常規的體檢或者健康監測，這部分居民往往等到不舒服了才想到要吃藥，而一旦病情稍微控制了，就不去定期複診或者血壓、血糖的監測，這容易出現病情的加重。”駱獻飛説。

短板仍需補齊

10月11日，據國家民政部、全國老齡辦發佈的《2023年度國家老齡事業發展公報》顯示，截至2023年末，全國60週歲及以上老年人口29697萬人，佔總人口的21.1%。老年人健康狀況需要引起社會各界的高度重視，增齡伴隨的認知、運動、感官功能下降以及營養、心理等健康問題日益突出，78%以上的老年人至少患有一種慢性病，失能老年人數量持續增加。

“農村老年人對現有老年健康管理服務的總體評價並不樂觀，對服務非常/比較滿意者不足2/5。分析原因可能與現有服務內容未能滿足老年人多元化需求、服務的可及性和便捷性不足、對相關政策瞭解不充分等有關。”最近，山東省當地的基層醫療機構和醫學院人士在撰寫的一篇名為《農村老年人健康管理服務供給與利用評價研究》的論文中指出。

農村醫療衞生資源緊缺，社區老年健康管理呈現碎片化、供給弱等特徵。上述作者調研情況顯示，農村老年人對鄉級醫療衞生機構健康管理服務的評價不高，評價結果反映了老年人對醫療衞生機構的就醫信任度，會影響其對服務的進一步利用。因此，農村老年人健康管理服務面臨巨大壓力和挑戰。

近年來，各地都在推動醫養結合，但未能真正實現“一站式”的服務實體，“醫療”和“養老”仍各分領地。多位受訪人士告訴第一財經記者，目前在針對老年人羣體的醫療服務內容上，各地的服務內容仍有待提升。“目前一些基層養老機構，雖然有提供養老照護服務，但是醫療服務受制於政策以及人員問題，依然難以跟上需求。”一位基層養老人士告訴記者。

在廣州北部的一座養老院內，這裏有幾十名老年人，同時重度失能老人有十餘名。養老院負責人告訴第一財經記者，目前該院的老年人健康管理除了院內自設的醫療服務點，護工進行日常照料之外，依然還是靠轄區衞生院的協助。

不過，上述負責人也坦言，在院老人患了一些常見疾病，如果涉及到靜脈注射等方面，依然還是需要去附近衞生院上門處理，“我們養老院沒有醫療執業許可，無法展開這類服務。”

另外，失能老人前往醫院治療也較為“費勁”。“我們離衞生院也不遠，但失能老人去醫院確實沒有那麼方便，一方面要有專人護理並推行，另一方面要協調車輛安排，家屬還是希望能夠有醫護人員上門治療。”上述養老院負責人告訴第一財經記者。

老年健康管理是實現農村健康老齡化的必由之路，數量充足、覆蓋面廣的服務供給是有效開展健康管理的基礎。在“服務供給”方面，據花都區衞健局介紹，近年來，依託家庭醫生、家庭病牀，創新探索“頤康相伴”老年人看病工作，在村、社區設置臨時醫療服務點，前移老年人醫療服務窗口。

事實上，在擴大針對老年人的健康管理服務內容方面，依然還有政策亟待完善。

此前，有兩位人大代表提出在武漢市實施“65歲以上老年人看中醫免費，看西醫部分減免”政策的建議。2024年8月，武漢市衞健委官網披露了一份《建議答覆》稱，市醫保局表示考慮到我國還將長期處於社會主義初級階段的基本國情，醫保籌資水平還不高，基金支撐能力還不足，如果實行65歲以上老年人看中醫免費，看西醫部分減免政策，不僅會降低待遇水平，還可能會引起不必要的醫療浪費。

“為了更好的推進兩位代表提出的“65歲以上老年人看中醫免費，看西醫部分減免”的建議，建議由市民政局擬定相關政策和措施，並組織實施；市財政局、市醫保局、市衞健委積極配合落實。”上述答覆稱。

據《2023年度國家老齡事業發展公報》，全國65週歲及以上老年人口2.17億人，佔總人口的15.4%；2023年，在基層醫療衞生機構接受健康服務的65週歲及以上老年人數達1.35億人。

在關於老年人的醫療機構設置方面，截至2023年末，全國共有國家老年醫學中心1個、國家老年疾病臨牀醫學研究中心6個；設有老年醫學科的二級及以上綜合性醫院6877個，建成老年友善醫療機構的綜合性醫院11097個、基層醫療衞生機構27755個；安寧療護服務在全國185個市（區）推開。

受到以“家庭養”為中心的傳統養老觀念的影響，我國大多數老年人選擇居家養老，特別是農村老年人，社會保障水平偏低、健康意識不強，是慢性病的高發羣體，健康問題多發。從全國的情況來看，基層醫療衞生機構收治老年人羣的數量和服務仍有待提升。