水痘是怎樣的疾病（上）？_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。55分钟前
水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)感染可引起兩種臨牀不同的疾病形式：水痘(chickenpox、varicella)和帶狀皰疹(shingles 、herpes zoster)。
初次VZV感染引發瀰漫性水皰疹，即水痘。
而潛伏性VZV的內源性再激活通常引起局部皮膚感染，稱為帶狀皰疹。
本篇討論水痘，後續討論帶狀皰疹。
一，病原學
能感染人的皰疹病毒有8種，包括：單純皰疹病毒1型（HSV-1），單純皰疹病毒2型（HSV-2），水痘-帶狀皰疹病毒（VZV），EB病毒（EBV），人類鉅細胞病毒（HCMV），人類皰疹病毒6型（HHV-6），人類皰疹病毒7型（HHV-7）和卡波濟肉瘤相關病毒（KSHV）。
VZV 是一種雙鏈線狀DNA病毒， 屬於皰疹病毒科a病毒亞科，與該家族的其他成員具有相似結構特徵。該病毒的大小約為150至200納米，並且具有帶有糖蛋白尖峯的含脂質包膜。裸衣殼的直徑約為90至95 nm。DNA包含125000個鹼基對，約80兆道爾頓，編碼約75種蛋白質。
（電子顯微鏡放大116250倍，包膜包圍了核衣殼，參考5）
病毒基因組的組織與其他皰疹病毒相似。研究發現，VZV基因組的很大一部分與單純皰疹1型（HSV-1）共線。例如，在VZV的獨特長區域內，62個基因中有56個具有HSV-1同源物。同樣，在獨特的短區域中，所有四個基因都具有同源性。
VZV的包膜病毒粒子具有傳染性；而乾燥的空氣、洗滌劑、乙醚是很好的消毒劑。
已經鑑定出八種VZV糖蛋白：gB，gC，gE，gH，gI，gK，gL和gM/N。它們是免疫反應的標誌物。
二，流行病學
水痘疫苗的推廣，讓水痘的流行發生了巨大改變。
在沒有疫苗的時代，温帶地區水痘全年可發病，冬春季是發病高峯。超過95%的人在20歲之前患上水痘；而其中的大部分發生在≤10歲。
發病率隨年齡增長持續下降。由於人流密集，所以在學校和軍隊的易感人羣的發病率偏高。
雖然兒童最常發生水痘，但在出現併發症的水痘患者中成人和1歲以下嬰兒的比例很高，且死亡率較高。根據美國CDC在1997年的數據，20歲以上的成人佔水痘病例不到5%，但在水痘相關死亡病例中的佔比達55%。
在另一項研究中，水痘成人患者發生併發症的風險是兒童的25倍。一篇針對1972-1978年美國水痘和腦炎年齡數據的回顧性研究表明，20歲以上者在水痘病例中的佔比不到2%，但在水痘腦炎和死亡病例中的佔比分別為12%和28%。
美國自應用水痘疫苗後，水痘的發病率、併發症、住院率和死亡率都大幅度下降，顯示出強大的羣體免疫。這個現象在所有普及水痘疫苗的地方都可以見到。（死亡率=死亡人數÷總人口數）
三，傳染特徵
水痘具有高度傳染性，易感個體中的家庭二代罹患率大於90%。
水痘通過接觸感染者鼻咽分泌物的霧化飛沫或通過皮膚直接接觸皮損處的水皰液而傳播給易感宿主。
水痘感染的平均潛伏期為14-16日，但潛伏期範圍可為10-21日。通常認為水痘的傳染期是從出疹前48小時持續至皮損完全結痂。
既往認為免疫功能正常者很少發生水痘感染的二次發作，但新近研究認為，VZV以非典型臨牀表現的再感染是常見的。可能因為表現形式不典型而被誤診。
疫苗接種也會影響臨牀表現。比如，在沒有疫苗時代，5歲-9歲是發病高峯年齡段（學校接觸導致高峯發病）；而疫苗接種讓發病率大幅度下降的同時，發病高峯年齡段推遲到10歲-14歲。
三，一般人羣的典型表現
在沒有疫苗的時代，基於血清學研究可以發現幾乎所有人都曾感染過水痘。但是，不見得所有人發病。而且，即便發病未必是典型表現。
觀察發現，＜13歲的免疫力正常兒童罹患水痘後不易有嚴重問題。≥13歲的水痘患者相對更容易有嚴重症狀，併發症，以及病死率。比如，有研究發現美國成人水痘患者的病死率是12歲內患者的15倍以上。(病死率=死亡人數÷發病人數）
但是，＜13歲的免疫顯著受損者也容易有嚴重後果。比如，HIV感染者、造血幹細胞移植術後、器官移植術後等。以及正在使用大量激素、免疫抑制劑治療的風濕病患者、腫瘤患者等。
對於＜13歲的免疫力正常兒童來説，水痘是一個良性且可自愈的疾病。在感染水痘的平均14-16天后（絕大多數人是10-21日範圍內）出現症狀。如果是免疫力嚴重受損者則更快發病。
剛開始會有發熱、疲倦乏力、或咽炎、食慾缺乏等前驅症狀，隨後(通常在24小時內)出現全身性水皰疹。
這些水皰疹即水痘，通常呈瘙癢性，在數日內連續成批出現。病損一開始表現為斑疹，然後迅速變成2至4毫米的紅色丘疹；接着在表面出現薄壁透明囊泡（露珠），形成不規則輪廓（玫瑰花瓣）。
這種“玫瑰花瓣上的露珠”樣水皰是高度特徵性的----即有壁的流體囊泡+紅色底座。後續會有紅色基底消失，而此時囊泡則變臍狀和渾濁，並在8至12小時內破裂形成外殼。
從斑疹轉變為丘疹的水痘，參考2
抵近觀察水痘的特徵性水皰：“玫瑰花瓣上的露珠”，參考3
注意有臍凹狀的水皰，參考3
抵近觀察在老化的水皰，參考3
水痘有一個特徵，即不同階段的病變同時存在於任何給定的身體區域；即所謂的新舊皮損共聚一堂現象。
在最初階段後的3至5天內，所有區域都不規則地出現經歷相同過程的額外病變的新鮮作物，呈現出混合的丘疹，囊泡，膿皰和結痂的特徵圖片。
新的水皰形成通常在4日內停止，在免疫力正常病人羣，大多數病損到第6日已完全結痂。結痂在7天內脱落（範圍為5至20天），癒合而不留下疤痕。但繼發細菌感染的皮損的消退會將這一過程延伸到真皮中，產生類似隕石坑的麻點疤痕。
水痘病人的新舊不一的皮損共聚一堂，從軀幹部位播散到其他部位，參考2
新舊不一水皰共聚一堂，從軀幹開始，參考3
抵近觀察看到新的水皰在發，老水皰已經化膿結痂，部分水皰呈臍凹狀，參考2
抵近觀察新舊不一共聚一堂的水皰，參考3
水痘的皮疹開始於軀幹（向心分佈），並擴散到面部和四肢（離心擴散）。
不同人的水痘皮疹有較大差異。有些人的水皰很多，有些病人的水皰較少。很少水皰的病人可能被誤診。總的來説，年齡偏大兒童和成人的水皰多、涉及面積大，而小年齡兒童的涉及面積小，水皰少。
（後續討論水痘病人的嚴重併發症、診斷與治療）
補充閲讀：
1，《系統性紅斑狼瘡很可怕嗎？》
2，《兒童濕疹該如何診療？》
……
參考資料：
1，《Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases》（第9版）
2，《Andrews’ Diseases of the Skin----Clinical Atlas 》（第2版）
3，《Habif’s Clinical Dermatology - A Color Guide to Diagnosis and Therapy 》（第7版）.
4，Uptodate臨牀顧問
5，《Rook’s Textbook of Dermatology》（第10版）