第十次集採，怎麼爭議這麼大？我來説幾點_風聞

轉自公眾號“大樹鄉談”，原標題為《第十次集採，怎麼爭議這麼大？》

第十次集採剛剛結束，雖然每次集採完都有些輿論，但這一次爭議特別大，尤其爆出了0.22元一支的間苯三酚注射液、0.03元的阿司匹林腸溶片等超低價中標，這個價格已經打穿了成本價，難免憂慮低價會不會影響藥效。

目前網上有不少雜音，但基本是常規抱怨，沒有説清楚，為什麼已經集採6年十批了，這一次為什麼如此異常？又會不會影響藥效？

問題比較多，這次換個寫作形式。

第一、 不要擔心藥企賺不到錢。

原研藥在中國利潤非常高，當然這是應該的，畢竟創新才是根本，雖然集採也會有個別原研藥參與，但數量極少，而且參與的也已經過了專利保護期。比如第十批涉及62個品種，符合條件的產品有800多個，最終385個產品中標，但每個品類原研藥最多也就是1個，有的1個都沒有。

集採説穿了就是仿製藥的天下，仿製藥已經基本沒有了研發投入，而集採也節省了大量營銷、渠道、回扣等成本，賬期也短得多，能夠列入國家集採的藥品都是比較成熟的。比如這次“間苯三酚注射液”共有34家參與競標，而這還是第十批集採進行了強關聯政策改革，否則參與產品數量更多。

因此國家集採的藥物，不能再用創新研發的思路，就是純粹的大規模工業化合成，藥物本身的成本非常低，反而是包裝、審核等其他費用更高。

有人説藥片甚至跟澱粉價差不多，這還真沒錯，成熟藥品大規模合成還真不比澱粉成本高多少，畢竟原料藥都是以公斤計價，而一片藥去掉澱粉等成分，有效藥物往往只有零點幾克。

藥企不是傻子，如果不賺錢是不會參與的。而且集採壓價講科學，絕不是無腦的下壓，網上傳的降價幅度95%、97%等等，這都是極端情況。

實際上十批次集採共涉及435種藥品，平均降幅基本在50%左右。

砍掉中間環節，藥企直達醫院，省掉大量營銷回扣等灰黑色成本，再加上賬期普遍從六個月縮短到1個月，降價50%這太正常了，根本不至於因為所謂的低價導致藥企不好好生產。

至於療效問題，是一致性等檢測監督需要加強的問題。

前九批平均降幅為：

第一批：59%

第二批：53%

第三批：53%

第四批：52%

第五批：56%

第六批：48%

第七批：48%

第八批：56%

第九批：58%

第二、 納入集採的藥物質量實際比納入前更強了。

藥物到底有沒有效，不能看個例，總得有一個標準。過去沒有集採的時候，找不到一個攻擊的靶子，但現在有了集採了，就很容易把問題歸罪到集採上，説因為便宜了、不讓用好藥了等等。

更何況，集採破壞了很多人的利益。

納入集採的都是非常成熟的藥物，國家一直鼓勵支持原研藥，給以足夠收回成本並且獲得高額利潤的專利期，期間只有原研藥一家能賣。原本希望原研藥專利期到了以後，專利開放出現更多仿製藥能把價格打下來，結果發現都很精，仿製藥價格也瞄準原研藥，價格基本在原研藥80%左右。

而仿製藥多了以後，醫院用誰不用誰，醫院和醫生的話語權很重，畢竟醫療很專業，絕大多數情況下，患者肯定聽醫生的，於是就有了各種公關、回扣等等，最終這些灰的、黑的成本還是要壓在患者身上。

為了打破這兩點，支持國產品牌，也為了逼迫企業更多研發原研藥，而不是光靠搞關係賺仿製藥的錢，就有了國家集採，從藥企直接到醫院，損害了多少人的利益。

集採後，使用規模比過去大多了，那麼出現問題的數量變多，這並不奇怪。

真正可行的標準還是一致性評價等標準方法，雖然目前一致性評價有很多問題，但起碼這是一個門檻吧，如果一個仿製藥連存在問題的一致性評價都通不過，還真不如吃澱粉片。

在集採前，患者使用原研藥和通過一致性評價仿製藥的用量佔比只有一半，但集採後佔比已經提高到95%左右。注意集採也不是沒有原研藥，比如前九批就有50個進口原研藥，只不過外國品牌有自己的銷售渠道，寧願去攻集採以外的渠道，從而保持高利潤。

另外早在第八批集採，所有中標藥品都要接受飛行檢查和抽檢，集採已經保留了足夠的利潤，違規的代價很大，生產的藥企不會這麼想不開。

更何況同行是冤家，真要有什麼問題，有的是友商（競爭對手）舉報，有些飛行檢查，其實就是收到了舉報。

第三、 集採規則非常簡單，不用擔心組織方黑箱操作。

雖然醫保局作為支付單位，組織集採確實有些不太合適，但目前也沒啥更好的辦法，反而醫保局作為支付方，會更認真組織集採。至於藥物效果，這屬於一致性評價等藥效監督的部分，改革不同步。

國家集採沒啥暗箱操作的空間，因為規則太簡單了。

經過檢測能夠參與集採的候選企業，其實就是寄一封產品報價單，直接報自己參與的價格，被稱為“信封報價”，報價就決定了能否中標。

很多人懷疑有暗箱操作空間，是跟國家醫保談判搞混了，國家醫保談判只針對新出現的原創藥，所以需要一對一的談判，還需要好幾輪。但集採沒什麼談判，報價直接排序，按規則選定就完事了。

頂多擬中標企業數量不夠，那就按規則逐一詢問排後面的，直接問這個價格能不能接受，不能接受那就繼續下一家。這還能有什麼操作空間？

要説操作空間也確實有，但跟組織方無關，而是參與企業圍標。

其實今年差點沒有集採，因為今年7月爆發醫療醜聞，第七批集採有多家企業違規圍標，國家集採要求涉事企業退回2.66億元，多地還進行後續追責，至少9名企業高管辭職。

這引發了一輪大整頓，所以集採成了燙手山芋，各地都不想組織，最終原本一年組織兩次集採，結果今年直到12月才進行了第一次，這燙手山芋最終還是上海接了。這次重點就是防圍標串標。

也正因此，第十批集採規則進行了大幅修改，這就導致了這次跌破成本的驚人低價。

第四、 為什麼第十批集採出現驚人低價？

這次多款藥品低於成本中標，跟規則修改有很大關係，上一點已經提到了今年7月第七批集採被曝圍標。

注意被曝跟醫藥行業的“B證企業”有關，醫藥行業分為四證：

A證：藥品上市持有人企業且有自主生產場地

B證：藥品上市持有人企業，沒有自主生產場地

C證：藥品生產企業

D證：原料藥企業

集採主要是ABC三類，所謂“藥品上市持有人企業”就是原研藥和仿製藥的持有方，而A證從研發到生產再到營銷全流程都包括，B證只有研發營銷沒有生產，所以B證企業需要去找生產藥企。

而同在一個藥企生產，有很多問題，比如藥物原料藥不同、配方不同，容易混等等，而在集採上就容易導致圍標，各家企業可以私下商量報價，拿下集採額度的大頭。

這裏補充下集採的簡單規則，中標企業有若干個，比如有5家，每家分配的額度不一樣，而排名第一的優先選擇藥品銷售區域，一般會選擇沿海發達地區這類人口多、藥物需求多、靠近藥物研發生產中心的地方，這樣運輸成本也低、賺的也多，後面的就依次來。

因為合格仿製藥越來越多，集採又只有一次報價機會，所以圍標利益很大，也就出現了第七批暴雷。

所以第十批集採針對性的搞了幾個核心修改。

修改1、修改申報企業強關聯規則，需要組建申報聯合體。

以前九批集採，申報企業還分強關聯、中關聯、弱關聯，針對不同關聯程度採取不同限制，但這次三種關聯全部算成強關聯，於是凡是有關聯的企業，無論多少家只能算1個申報名額，要求組建聯合體，由1家作為代表報價，如果中了，怎麼分配自己內部去商量。

可能會有人問，如果企業就是不組建申報聯合體，單獨報價怎麼辦？

這其實更慘，因為新規則還有補充，如果關聯企業不組建聯合體一起參與，而是仍然各自報價，那麼只有最低價的能入圍，其他全部出局。

比如一個藥品有5家企業參與，按規則最多入圍3家。其中3家ABC是關聯企業分別報價，報價為1元、1.1元、1.2元，而另外2家非關聯企業DE報價1.5元、1.6元。

那麼最終入圍的是1元和1.5元、1.6元，另外兩家關聯企業雖然價格更低，但是因為關聯企業只有最低價的能夠入圍，所以還是失敗了。

修改2、修改熔斷規則，設置最低價1.8倍熔斷和2種復活機制

過去熔斷規則是50%的降價保護，也就是隻要低於限價50%的藥品就可以入圍。但這次取消了50%的兜底保護，改為最低價1.8倍熔斷。

舉個例子，有5家申報企業，最多入圍3家，最低報價是1元，那麼其他高於1.8元的全部出局。

這時候就要看是否觸發復活機制，成為擬中選企業，有兩種模式。

1. 只有1家熔斷的情況下，也就是報價滿足最低價1.8倍以內的只有1家企業，其他全部超過了1.8倍。

那麼醫保局就會問沒入圍的企業，是否接受最低價1.8倍的價格，如果接受那就入圍，直到滿最多入圍名額。

比如信封報價五家為：1元、1.9元、2元、2.1元、2.2元

那麼只有1元的可以入圍，剩下的4家依次詢問，如果接受1.8元報價，那就可以入圍，成為擬中選企業，直到滿3家，不接受的那就直接回家。

2. 如果有兩家以上熔斷，也就是報價滿足最低價1.8倍以內的有兩家以上企業。

醫保局也會詢問沒有入圍的企業，但就不是按照最低價1.8倍了，而是按照入圍價格最高的為準，問是否接受。

比如信封報價五家為：1元、1.3元、2元、2.1元、2.2元

1元和1.3元在最低價1.8元以內，依次詢問沒入圍的，如果接受1.3元的報價，那就可以入圍，直到滿3個入圍名額。

其他的規則還有一些，主要是針對B證企業，如果一個藥品有三家以上委託生產，那麼最多入圍名額減1。

以上規則非常精妙，融競爭、壓價、防壟斷於一身，充滿囚徒困境的博弈之美，原本可以圍標的關聯企業一下子成了對手。

因為這次集採拖了很久，符合標準的仿製藥產品數量暴增，整體入圍企業數量更少，導致競爭更加激烈。而納入集採的仿製藥，能否中標差別太大了，如果不中，一年的投入都白費了，尤其是注射類藥物，也只能在醫療機構內使用，不中那就全完了。

所以囚徒困境下，難免有些日子艱難的或者想着幹完這次不準備再幹的，直接把桌子掀了，報了一個低於成本的價格，這家企業的確中標了，但是跟他關聯的企業可就傻眼了，而其他非關聯企業在最低價1.8倍熔斷和復活規則的限制下，也大受影響。

這跟過去不一樣的，過去在50%價格保護下，大家很清楚，只要保證低於限價50%，多半能入圍，但這次規則變了，難免有慣性，結果真的有企業直接掀桌子，報了超低價。

於是就有了開頭説的0.22元一支的間苯三酚注射液，其他企業報價就沒有低於0.4元的，因為這東西正常成本就是0.3元，也就幸虧還有個注射類藥物1支1元以內報價不會被熔斷，否則就只有報0.22元的這一家獨攬。

説到這基本説清楚了，其他的還有疑問可以留言。回頭小鎮也可以找負責集採的朋友表表功，也算是自帶乾糧闢謠了。