國務院事故調查組就富洋燒烤店特別重大燃氣爆炸事故調查工作答問

日前，國務院常務會議審議通過了寧夏銀川富洋燒烤店“6·21”特別重大燃氣爆炸事故調查報告。記者就該事故調查中社會關注的熱點問題，採訪了事故調查組相關負責人。

記者：事故調查組是如何組成的？調查的過程和結果是怎樣的？

**答：**事故發生後，黨中央、國務院高度重視。依據有關法律法規，經國務院批准，成立了由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉建設部、商務部、市場監管總局、國家消防救援局、全國總工會和寧夏回族自治區人民政府參加的國務院寧夏銀川富洋燒烤店“6·21”特別重大燃氣爆炸事故調查組。同時，邀請燃氣、消防、氣瓶、管閥、爆炸和建築等方面的專家參與事故調查。

事故調查組以對黨和人民高度負責的態度，堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過資料查閲、座談交流、現場勘驗、實地調查、物證鑑定、視頻分析、模擬實驗、詢問談話、理論計算與分析以及專家評估論證等多種方式，重點調查了涉事燒烤店以及氣瓶檢驗、充裝、配送等4家企業，寧夏、銀川、興慶三級黨委政府及其住房城鄉建設、市場監管、消防、商務、綜合執法、行政審批、公安等7個相關部門，查明瞭事故經過、發生原因、人員傷亡情況，查明瞭富洋燒烤店和氣瓶檢驗、充裝、配送等單位有關情況和責任，查明瞭地方有關黨委政府、相關部門在監管方面存在的問題和相關人員的責任；同時，調查組舉一反三、以點帶面，深入剖析事故暴露的突出問題，總結事故主要教訓，提出整改和防範措施建議。

調查認定，這是一起因相關企業違法違規檢驗、經營，並配送不符合標準的液化石油氣瓶，燒烤店在使用中違規操作發生泄漏爆炸，地方黨委政府及其有關部門履職不到位、燃氣安全失管失控，造成的生產安全責任事故。

記者：事故發生的主要原因是什麼？造成人員傷亡擴大的原因有哪些？

**答：**事故調查組通過對事故現場進行勘查、取樣、檢測，經水介質模擬液化石油氣噴射試驗和液化石油氣泄漏燃燒實驗驗證，以及委託第三方機構進行爆炸數值模擬，調查認定事故的直接原因是：液化石油氣配送企業違規向燒烤店配送有氣相閥和液相閥的“雙嘴瓶”，店員誤將氣相閥調壓器接到液相閥上，使用發現異常後擅自拆卸安裝調壓器造成液化石油氣泄漏，處置時又誤將閥門反向開大，導致大量泄漏噴出，與空氣混合達到爆炸極限，遇廚房內明火發生爆炸進而起火。由於沒有組織疏散、唯一樓梯通道被炸燬的隔牆嚴重堵塞、二樓臨街窗户被封堵並被錨固焊接的鋼製廣告牌完全阻擋，嚴重影響人員逃生，導致傷亡擴大。

這起事故主要有以下五個方面原因******：**

**一是送錯氣瓶。**富洋燒烤店用氣設施沒有氣化裝置，按規定只能使用僅有氣相閥的“單嘴瓶”，而配送公司卻違規配送了“雙嘴瓶”。

**二是接錯瓶閥。**店內的“雙嘴瓶”調壓器本來接在氣相閥上，但事發前一天晚上，燒烤店員工為方便打掃衞生，卸下調壓器，旋轉移出“雙嘴瓶”，但在移回原位時液相閥和氣相閥朝向異位，員工誤把液相閥當成了氣相閥，並將調壓器錯接到液相閥上。一旦開閥使用，極易導致調壓器損壞、液化石油氣泄漏。

**三是擅自拆裝。**事發當天晚上，店員擰開閥門用氣燒烤時發現異常、聞到異味，相繼兩次擅自拆卸安裝調壓器，在第三次卸下調壓器後又違規拆解，發現損壞後致電詢問配送公司，但沒有聽從勸阻，自行購置劣質調壓器又接回液相閥上。在第四次拆卸調壓器時，由於未關閉閥門發生泄漏，此時本應緊急關閉閥門，卻誤將閥門反向開大，處置中又誤拉連接軟管，使接口進一步鬆動，導致泄漏加劇。

**四是泄漏爆炸。**經模擬測算，泄漏的液化石油氣平均濃度達到4%－5%，達到爆炸極限，事發時因現場有正在使用天然氣烹煮的灶具，泄漏的液化石油氣與空氣混合達到爆炸極限遇到明火發生爆炸，進而引發起火。

**五是傷亡擴大。**沒有組織疏散，燒烤店經理讓店員趕快報警，但沒有通知一、二樓顧客撤離，錯失了人員逃生的最佳時機；唯一樓梯通道被堵，富洋燒烤店作為具有卡拉OK功能的餐廳本應有2個樓梯通道，但實際只有1個，又被炸燬的隔牆、冰箱等物體嚴重堵塞，二樓部分被困人員無法通過該處逃生；二樓臨街窗户被堵，店主在裝修卡拉OK包房時為隔音用裝飾板、岩棉等封堵成牆，又採用錨固焊接的鋼製廣告牌將其完全封堵，造成“堵上加堵”，致使二樓部分被困人員無法通過窗户逃生，最終造成二樓被困人員傷亡擴大。

記者：這起事故中地方黨委政府和有關部門單位存在哪些主要問題？

**答：**事故調查組查明瞭地方黨委政府和有關部門單位職責落實方面存在的問題。

一是專項整治敷衍了事。2020年以來國務院安委會和住房城鄉建設、市場監管等部門先後組織開展了多次專項整治，但寧夏回族自治區、銀川市、興慶區部署遲緩、推動不力，流於形式、層層拖延衰減，致使50公斤“雙嘴瓶”違規檢驗、充裝、配送、使用等全鏈條突出問題隱患沒有得到有效整治。

二是源頭管理失職失責。2021年3月住房城鄉建設部牽頭會同五部委印發關於加強瓶裝液化氣安全管理的指導意見，文件到了寧夏回族自治區住房城鄉建設廳，主要負責人一批了之，從主管副職到業務處室、工作人員也都一閲了之，既沒有轉發更沒有研究提出落實措施，致使這一全國性的專項工作在寧夏斷檔落空。充裝公司寧夏龍江公司2016年申領燃氣經營許可證時，無一人持有從業人員資格證書，法定代表人也無資格證書，但銀川市燃氣主管、行政審批部門層層把關卻層層失守，為其發證。監管和審批部門不履職不作為，在源頭管理上就為事故埋下了重大安全隱患。

三是氣瓶檢驗充裝弄虛作假。2018年市場監管總局發文要求，“雙嘴瓶”必須符合液相閥與氣相閥口徑有明顯區別的規定，以避免接錯導致事故。但負責檢驗的寧夏國華公司沒有執行該要求，對送檢的涉事氣瓶沒有更換大口徑液相閥，致使不符合標準的涉事氣瓶通過檢驗，流入市場繼續使用，帶來嚴重安全隱患。

四是燃氣經營配送使用管理混亂。涉事燃氣經營配送公司無燃氣經營許可證，長期非法從事燃氣經營活動，但銀川市燃氣管理部門只管“合法不管非法”，從未對該公司進行監督檢查。且該公司配送人員不掌握燃氣知識和檢修、搶險等技能，沒有告知富洋燒烤店“雙嘴瓶”的接錯風險，任由餐飲用户自行更換。

五是餐飲場所安全失管漏管。銀川市燃氣管理部門只將燃氣經營企業作為管理對象，未有效督促加強餐飲場所等用户端的監管和指導。銀川市餐飲企業共1.2萬餘家，市商務局擅自縮小管理範圍，只對274家“在庫”餐飲企業和大型商業綜合體進行安全管理，致使富洋燒烤店等此類餐廳長期遊離於行業管理之外。六是執法檢查寬鬆軟虛。在全國城鎮燃氣安全排查整治期間的2022年2月至8月，銀川市在1萬多家燃氣使用單位中僅執法檢查20家，實施行政處罰500元，力度明顯偏軟；銀川市綜合執法監督局在燃氣行業日常執法中不主動作為，坐等燃氣管理部門送線索上門，2019年成立以來僅主動查辦1起燃氣案件。

記者：這起事故中涉事有關企業存在哪些具體責任？

**答：**事故調查組查明瞭涉事有關企業存在的相關問題，對富洋燒烤店、龍江公司、鉑瀾公司、國華公司等4家單位及其有關人員涉及違法違規問題的行政處罰，移交寧夏回族自治區人民政府組織有關部門依法依規處理。

富洋燒烤店違規使用管道天然氣和液化石油氣“雙氣源”，未設置專用氣瓶間，使用超過2米的橡膠軟管、可調節式調壓器、無熄火保護裝置灶具，未安裝液化石油氣泄漏報警裝置，不具備安全用氣條件。在裝修時未按要求設置2個安全出口，違規將二樓外窗全部封堵，設置影響逃生和滅火救援的廣告牌，不符合消防疏散條件要求，且未申報營業前消防安全檢查擅自投入使用。安全培訓流於形式，員工不掌握燃氣安全相關知識，不清楚50公斤“雙嘴瓶”安全風險，違規操作處置。未制定燃氣應急處置預案，未定期組織應急演練，發現燃氣使用異常後未按照燃氣企業要求關閉瓶閥並等待上門維修，而是自行購買調壓器更換，在燃氣大量泄漏時，未組織人員立即撤離。

龍江公司作為充裝企業違規取得燃氣經營許可和氣瓶充裝許可，資質申報材料弄虛作假，持燃氣經營企業從業人員培訓考核證人員不足，違規用鉑瀾公司員工充當本公司經營負責人、技術負責人，未按規定配備專職安全管理員、充裝人員。違規在50公斤新標準“雙嘴瓶”液相閥“加芯”，將其變為老標準氣瓶，放任其流入無氣化裝置的餐飲場所，帶來錯接風險。違規長期使用“口袋碼”充裝非自有氣瓶，向無燃氣經營許可的鉑瀾公司和30多個“黑氣”販子提供用於經營的燃氣。企業安全管理混亂，未建立全員安全生產責任制，未開展針對性安全教育培訓，安全投入嚴重不足。

鉑瀾公司作為經營配送企業未取得燃氣經營許可證，擅自從事燃氣經營活動，相關從業人員未經燃氣管理部門培訓考核。配送管理混亂，將不符合規定的50公斤“雙嘴瓶”送至無氣化裝置、不具備安全用氣條件的富洋燒烤店，並一次性配送2只，放任用户自行換瓶連灶。入户安檢流於形式，未盡安全宣傳義務，未告知50公斤“雙嘴瓶”安全風險，未對不具備安全用氣條件的富洋燒烤店停止供氣。

國華公司作為檢測企業在無專業技術人員、持證檢驗員的情況下，違規通過“掛證”、冒充有證人員等不正當方式騙取特種設備檢驗檢測機構核准證，在被市場監管部門檢查發現後，繼續弄虛作假應付檢查。未按要求為涉事氣瓶在內的老標準50公斤“雙嘴瓶”更換新標準大口徑液相瓶閥，放任不合規氣瓶流入市場。氣瓶檢驗弄虛作假，無證檢驗人員不按技術規程進行氣瓶檢驗工作，並多次假冒有證人員簽名出具氣瓶檢驗報告。

另外，為涉事企業管道天然氣供氣企業（哈納斯公司）不認真履行入户安檢職責，發現富洋燒烤店使用“雙氣源”、灶具無熄火保護裝置、無切斷閥等問題後，未按規定停止供應天然氣，也未向有關部門報告。

記者：此次事故暴露出哪些深層次的教訓？

**答：**此次事故損失慘重、教訓深刻，集中暴露出當地燃氣安全存在諸多突出問題和明顯短板，需要引起高度重視，切實查缺補漏。

一是該堅守的安全紅線沒有守住。習近平總書記反覆強調，人命關天，發展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線。這個觀念一定要非常明確、非常強烈、非常堅定。事故暴露出，一些幹部對這個觀念不夠明確、不夠強烈、不夠堅定，鬆了紅線、破了底線。各地區和有關部門任何時候都要有戒懼之心，堅決守牢守好紅線，避免重蹈覆轍。

二是該有的強烈責任感卻放鬆懈怠。地方一些幹部安全風險意識差，有的部門領導幹部對“三管三必須”認識仍有差距，調查詢問時一個“必須”也沒有答對，更沒有主動管主動查；有的執法部門只執法不檢查，等着別人提交線索，執起法來還“放水”；有的部門日常排查整治不履職，一股腦地推給鄉鎮街道和基層網格員；有的行業主管部門把執法錯當成安全管理的主要手段，認為自身沒有執法權就不去管，導致行業安全管理懸空。這些問題不是能力問題，根子是責任心問題。安全生產是一項實打實的工作，必須強化風險意識、責任意識，始終繃緊神經，決不能有絲毫鬆懈、半點馬虎。

三是該全鏈條監管的卻掉鏈斷檔。燃氣安全涉及多個環節、多個部門，必須齊抓共管，哪一個掉了鏈子、出了問題，都會引發事故。寧夏住房城鄉建設部門、銀川市市政部門作為燃氣主管部門，在牽頭抓總這一環節上沒有發揮好應有作用，相關部門沒有形成合力，市場監管部門在氣瓶管理環節上沒有一抓到底，商務部門在餐飲行業管理上沒有同步落實好管行業必須管安全的要求，綜合執法部門、消防部門、公安派出所等在安全監督檢查上不嚴不實。安全生產不是某一家的事，全過程全鏈條監督管理的特點非常明顯，涉及到的所有部門都要從不同角度一起用心用力，只有各個環節都守住了，才能織密安全保障網。

四是該用打非治違的硬措施沒有硬起來。安全生產十五條硬措施專門突出強調打非治違，但銀川市、興慶區燃氣領域違法行為猖獗，卻沒有得到有力整治。像鉑瀾公司沒有燃氣經營許可證、10名配送人員8人沒有資格證，竟能自成立以來“一路綠燈”配送長達5年之久，而相關部門在城鎮燃氣安全排查整治等多次行動中從未到該公司檢查執法，任其明目張膽公開違法。這也警示我們，執法手段一定要融進專項整治，完善協調聯動機制，公開典型執法案例，以點帶面推動嚴厲打擊非法違法行為，確保整治成效。

五是該抓實的安全基礎沒有抓到位。銀川市之所以“黑氣”和“黑氣瓶”屢禁不止，與燃氣規劃佈局、充裝站點建設、農村用氣等基礎工作推進緩慢有很大關係，滿足不了羣眾需求，催生了“地下”市場，安全隱患十分突出。信息化智能化在線監測監控是加強燃氣安全的有效手段，事故暴露出寧夏回族自治區、銀川市在這方面還有很大的欠賬。事故還暴露出燃氣充裝、配送、使用單位安全教育培訓嚴重缺位，員工不掌握基本的安全知識和技能。一分部署九分落實，幹部是決定因素。這也警示我們，抓好乾部隊伍作風能力素質建設是確保安全成效最基本最基礎的工作，否則發再多的文件、作再多的部署都會落空。

記者：對進一步加強安全防範工作，防止此類事故再次發生，有哪些整改和防範措施建議？

**答：**為舉一反三，警鐘長鳴，堅決防範遏制重特大事故發生，事故調查組提出了六個方面的整改和防範措施建議：

一是統籌發展和安全，狠抓燃氣安全大起底。地方各級黨委、政府和有關部門要深入學習貫徹習近平總書記重要指示批示精神，深刻汲取事故慘痛教訓，清醒認識當前燃氣、餐飲等行業領域面臨的嚴峻複雜安全形勢，增強抓好安全生產工作的責任感、緊迫感和使命感。要立即組織開展燃氣安全大起底，組織開展專項整治，加快整治“氣、瓶、閥、管”等方面存在的“硬傷”。要注重從體制機制、法規規章、技術標準、規劃佈局、市場準入、設施設備、監管執法、社會末梢等方面一抓到底，補齊燃氣安全管理的“軟肋”。要抓好乾部隊伍整頓，切實提高風險隱患排查整改質量，切實提升發現問題解決問題的強烈意願和能力水平。

二是嚴格市場準入，全面規範行業發展秩序。各地區要加快制修訂燃氣發展專項規劃，優化燃氣企業數量和供應站點選址佈局，優化天然氣業和液化氣業比例，從源頭上剷除“黑氣”販子和市場無序競爭的土壤。要對燃氣經營和氣瓶充裝許可嚴格把關，堅決防止企業通過不正當手段取得資質許可。加快推動現有瓶裝液化氣企業整合提升，推進“瓶改氣”“氣改電”，從源頭上降低燃氣安全風險。嚴格實施餐飲企業開業前消防安全檢查相關規定。加強對企業發證後的事中事後監管，定期組織資質許可條件評估。

三是強化齊抓共管，提高安全監管效能。各地區要督促燃氣管理部門發揮牽頭作用，建立健全部門齊抓共管的全鏈條監管機制，防止監管空白和責任懸空。要督促商務部門準確認識餐飲行業管理部門定位，積極督促大中小型餐飲企業做好安全管理。燃氣管理、消防、綜合執法等部門要主動作為、認真履職，切實抓好各環節的安全監督管理和執法檢查。要完善協作機制，針對“問題氣”、“問題閥”、“問題管”、“問題灶”、“問題環境”等緊盯不放，順藤摸瓜查處違規生產、違規供氣、違規充裝、違規銷售等上下游違法違規行為，擴大案件查處效果。對於查處的銷售偽劣燃氣具案件要及時通報產地市場監管部門，形成產銷兩地聯動機制。要加強行刑銜接，同時要完善典型案例公開制度，強化警示震懾作用。

四是迅速開展行動，徹底整治餐飲用户隱患。要以餐飲企業為重點，迅速開展行動，組織專業人員逐街逐企逐户迅速徹底開展燃氣安全、消防安全專項整治，切實消除重大事故隱患。全面禁止餐飲企業使用“氣液雙相”和“液相”瓶，舉一反三全面整治餐飲企業使用“雙氣源”、工業丙烷、醇基燃料、生物質燃油等問題。組織餐飲企業集中更換合格軟管和調壓器，加裝灶具熄火保護裝置或更換合格燃氣灶具，規範安裝使用燃氣泄漏報警器。全面整治餐飲企業等人員密集場所疏散通道不足、障礙物封堵門窗等違法行為。組織對燃氣具經營門店開展全覆蓋排查，防止漏查漏管，對“三無”等違法違規產品採取果斷處置措施。

五是完善法規標準，提高適用性和強制性。根據燃氣行業發展現狀，加快修訂《城鎮燃氣管理條例》和地方燃氣管理條例，以及《城市燃氣設施運行、維修和搶修安全技術規程》標準，嚴格落實燃氣行業重大事故隱患判定標準及《液化石油氣鋼瓶》《液化石油氣瓶閥》等標準，一體化考慮修訂商用燃氣“灶管閥”技術標準。

六是狠抓社會末梢，提升基層能力水平。要嚴格落實燃氣企業、氣瓶檢驗機構從業人員考核培訓和持證上崗制度，切實提高從業人員安全意識和職業技能。要以餐飲企業為重點，組織對餐飲企業主要負責人開展一輪安全輪訓；組織餐飲企業在廚房張貼醒目警示標誌和應急處置步驟，指導從業人員科學處置泄漏險情；制定餐飲企業安全管理和應急處置工作指導手冊，強化應急演練。要將燃氣安全知識納入中小學安全教育內容，面向社會公眾加強宣傳教育。要依託專業院校加快培養燃氣專業人才，補齊專業人才短板。要建立健全舉報、投訴和獎勵機制，加強社會監督。