常洛聞：韓國醫生罷工，孰是孰非？

【文/觀察者網專欄作者 常洛聞】

近日，韓國醫療屆爆發一場風暴，醫生接連辭職，醫療一線瀕臨癱瘓，尹錫悦政府連放狠話，卻遭遇更激烈的抗議……

這場愈演愈烈的對峙，源自於韓國政府今年2月初推出的一項新政。

2月19日，韓國一家醫院的醫生手持辭職報告。（圖/韓聯社）

醫改風波

2月2日，韓國政府出台全面改革地方醫療和基礎醫療的一攬子計劃，包括擴大醫科大學招生規模、引進地方合同制醫生制度、減輕醫療事故刑事處罰等內容。至2028年，韓國政府將投入超過10萬億韓元(約合540.67億元人民幣)用於對醫療體系“大手術”。而且這一醫改可能還包括禁止在白內障手術和手法治療中進行混合治療(即同步進行醫保覆蓋的治療和不保障的治療)、對美容醫學另行發放資格、將MRI（核磁共振）等昂貴的檢查程序逐步納入醫保等措施。

根據韓國政府、學界推算，到2035年，韓國醫生將出現10000名左右的缺口，所以政府的方案中表示將從2025年開始對醫學院進行擴招，名額從3058人增加至5058人，此外還將大幅擴大地方人才錄取規模，提供額外的補貼給農村、地方的考生，並鼓勵他們留在當地醫療機構服務。

具體形式是中央政府給地方醫科大學本科生和地方醫院醫生提供公立醫院合同，提供獎學金和研修費用，並保證將其聘用為教授，保證提供充分薪酬，地方政府給這些醫學人才提供住房和教育支持。受惠的學生和醫生必須在地方醫院工作一段時間，或簽署在地方基礎醫療機構長期工作的合同。

此外，醫改計劃還將縮短住院醫生的連續工作時間(目前為36小時)，向婦產科和外科部門支援研修費用，大幅擴大國立大學醫院的專職教授名額，提高高難度、高危險手術的報酬；將篩選大醫院和小醫院構建網絡在重症診療、急救、癌症治療上形成完整體系的典範，今後三年向其提供500億韓元的資金支持；如果患者不來首都圈而在地方醫院利用合作醫療系統的話，政府還將提高醫保報銷比例，鼓勵患者利用本地的醫療體系，以形成良性循環。

方案中還有一些開創性的措施。即制定《醫療事故處理特例法》，減輕、免除醫生個人在醫療事故、過失當中的刑事責任，但醫療機構必須加入保險或共濟團體。

韓國總統尹錫悦在此事上態度極端強硬：“培養醫生需要十年，我們就算2025年開始擴招，最快也只能是2035年補上缺口，期間這些醫生雖然不是公務員不是軍人，但沒有棄置患者於不顧的理由。”他為此責成韓國保健福祉部成立總統直屬醫療改革特別委員會，要求今年將方案計劃內的大部分內容落實。

2月1日，尹錫悦在京畿道城南市首爾大學醫院——也是李在明的大本營——召開討論會，向國民説明醫療改革的方案，並態度強硬地表明瞭決心。（圖/韓媒）

就是這樣一份看上去已經很折中，而且對民眾有利的方案，遭到了韓國醫生團體的激烈反對，醫生從2月初開始與韓國政府針鋒相對鬧罷工。據統計，截至2月21日晚10時，韓國前100家醫院(95%的住院醫生就職於這些醫院)的9275名住院醫生提交了辭職信，其中8024人沒有上班。

福祉部一度向離開醫院的醫生下達返崗復工命令，還放下狠話，如果不按政府的命令復工，就要動用警察當場逮捕，一旦逮捕，輕則吊銷執照，重則三年徒刑。醫生團體也毫不示弱，提交辭職信的住院醫生不減反增，大量醫院的急診室完全癱瘓。福祉部20日召開危機評估會議，將保健醫療危機等級從“警戒”提升至“嚴重”。截至筆者撰稿時，22所大學醫學院有3025名醫學生申請休學，如果加上20日統計的8753人，則為11778人(佔總數的63%)，還有大量沒有申請休學的學生組織罷課。

總體來看，兩邊都沒有任何讓步的意思。現在有大量病人手術不能做、藥不能開，去剛剛開放的軍隊醫院碰運氣也不一定有好結果；連救護車公司都在擔憂無法維持正常運轉，放出風來説準備申請破產。

“沉痾痼疾”

由於韓國曆史、文化等原因，這並不是一個簡單的白衣天使挑戰極權機器，或者民選政府大戰利益集團的簡單故事。甚至可以説，這場早就該來的大風暴，是韓國階級矛盾定時炸彈中威力最小的一個。

首先要説説韓國的醫療體制和醫療資源情況，以便大家有個感官上的對比標尺。

韓國有5169萬左右的人口，卻只有約13萬名醫生，平均每1000人僅有2.6名醫生，這一數據在發達國家中處於墊底位置，也遠低於經濟合作發展組織（OECD）成員國每千人3.7名醫師的平均值。

而13萬名醫生當中，有95%就職於排名前100的醫院，其中還有不少是私立的整形外科醫院。偏遠、窮困地區醫療資源短缺更加嚴重，在“湖南地區”——即忠清南道和全羅南道地區——的窮苦農村，每千人擁有醫生數僅為0.49和0.47名。

受歷史和地理影響，韓國的各種資源都被首都虹吸，以首都的江南區為核心向外輻射擴散。即便如此，首爾每1000人的醫生數也只比全國平均水平略高，為2.73人——相比之下，發達地區諸如美國華盛頓特區為6.56人，德國漢堡為6.40人，即便是土耳其安卡拉(3.67人)、墨西哥墨西哥城(3.03人)的醫生比例，也比韓國首爾多。

OECD的報告顯示，韓國醫生全年人均接診患者數達6113名，居32個成員國之首，是OCED平均水平（人均接診患者1788名）的3.4倍；相應地，韓國民眾的首次診療時長平均為4.3分鐘，只有OECD平均水平的1/4左右（16.4分鐘）。這也導致韓國基層的住院醫生常年處於超負荷工作狀態，連續上班48小時是基本操作，還有收入微薄、貸款高昂、派遣（到邊遠地區服務）時間長等問題，因此一直有較大的怨氣。

同為發達經濟體，中國香港2022年的千人平均醫生數量為2.1人，全香港730萬左右的人口，有15815名註冊西醫，公立醫院已不堪重負。此前我在港居住期間曾因撞破頭去公立醫院急診室縫針，被分診分為次緊急後等待7個小時才有實習醫生處理，更有慢性病的朋友血檢要等待超過6個月。但考慮到香港有靠近內地、私立醫療體系發達但昂貴、有中醫作為補充、老人有“廣東計劃”等可以去內地養老就醫、香港政府補貼了大量進口藥等因素，整體醫療資源還算充裕。韓國醫療作為一個封閉的行業，醫生人數確實偏低到了危險的程度。

韓國醫生人少，但是收入並不低，或者説，恰恰是人少，保證了韓國醫生收入並不低。

韓國保健福祉部和OECD的數據顯示，2020年，在韓醫療機構領取工資的醫生，年平均工資收入為19.5463萬美元(約合人民幣137萬元)。這一數據遠遠超過了歐洲的德國（18.7703萬美元）、法國（9.8993萬美元）及OECD成員國的平均值（10.8482萬美元）。而且，韓國醫生收入的平均增長率也十分不錯。2011-2021年，在OECD國家，一般科室和專科醫生的平均增長率均為1.8%，而韓國的增長率，一般科室醫生為2.6%，專科醫生為2.8%。

還是用香港作對比，因為公帑充足、高薪養廉、醫生總人數偏低等因素，香港哪怕是公立醫院的薪酬，都比其他地區和國家高出一大截，更不要説有私人診所、在專門學科的資深專科醫生，一年賺幾十上百萬不在話下。韓國醫生的收入即使在這樣的對比之下，按比例來説，也算優渥。

香港醫院管理局2022年薪級表，表中所示為月薪

實際上，這不是韓國醫生團體第一次“打敗”韓國政府。

2017年12月10日，上萬名韓國醫生在首爾舉行罷工，痛斥“文在寅醫改”。韓國醫生團體最不滿的是將原來不在報銷範圍內的自費項目，如磁共振成像、超聲波等高價檢查項目，分階段納入醫保範圍，以降低韓國民眾的看病費用。這一改革會影響韓國醫院對檢查項目的定價權，因此遭到了韓國醫生團體的堅決反對。

2020年新冠疫情流行期間，韓國醫療系統一度因人手不夠而崩潰。文在寅政府就此提出了醫學院擴招計劃，但立即遭到韓國住院醫師與實習醫生的強烈抗議，他們隨即展開了罷工。雙方博弈了兩週多，由於疫情肆虐，許多手術被迫取消，無法接受治療的患者怨聲載道，民意反過來壓得文在寅政府向醫生團體低頭認錯，將醫學院招生人數從當時的3507人縮減到3058人，減少了10%，這個數字保持至今。

2021年8月12日，時任韓國總統文在寅在青瓦台主持召開“醫保惠民對策實施4週年成果報告會”，向社會説明醫保改革計劃、檢查項目納入醫保、醫學院擴招等已經擱淺。（圖/韓聯社）

層層阻礙

上文簡單説明了韓國醫療資源總盤子的基本情況。而韓國患者和醫生之間，其實還隔着醫院和醫生團體，在這場風波中，醫生和醫學院學生也是受害者。

韓國以資本主義立國，推崇民主主義、市場經濟，但又經歷了漫長的強人時代，留下了對日本侵略不清算反而綏靖聯絡、對財閥寡頭不限制反而扶持依賴的兩筆糊塗賬，以及一個有“世界經濟金絲雀”之稱的畸形開放市場。這導致韓國政府，尤其是中央政府一直處於社會管理的弱勢地位，大量的行政權力以不同形式被不同的既得利益集團瓜分。升斗小民要麼想盡辦法成為既得利益者，翻身做剝削者壓榨後來人，要麼就會被分肥體系拋棄，世世代代做清貧寡淡的“庶民”。

經過幾代人的演進，既得利益集團-階級-職業之間的綁定越來越牢固，各行各業都有了約定俗成的“捷徑”。普通人通過軍、公、教跨入中產，成為醫、辯（律師、檢察官）、僧（神職）跨入上流已經成為了一條明確的人生路徑。類似軍隊內部“碩士不如博士，博士不如陸士（陸軍士官學校畢業）”之類的“翻身經”更是信仰者眾。

醫生這個特殊職業象徵着穩固的經濟來源、尊崇的社會地位、深厚的人脈網絡，普通韓國人想要晉身，有幾道大關要過。

第一道關是醫院。

韓國的醫院90%為私立醫院，小到檢查項目定價，大到醫療事故責任劃分，院長的話語權極大。這也導致韓國醫生與院長、直系領導之間的關係，除了專業聯繫之外，還有很強的人身依附性，年資輩分、學院派系、籍貫出身、姻親聯繫等關係脈絡織就了一張無形大網，大大阻礙了韓國醫療的標準化和系統化發展。

第二道關是上文不斷出現的醫生團體。

韓國的《醫療法》第28條第一款規定，韓國的醫生、牙醫、針灸師、助產士和護士應根據總統令加入行業協會。具體來説，根據法律成立的法定機構有大韓醫師協會、大韓齒科醫師協會（牙醫）、大韓韓醫師協會（漢醫，也就是本地化的中醫）、大韓護士協會、大韓助產協會。

這次領導西醫抗爭的是大韓醫師協會，這一協會為維護自身的既得利益，曾經多次和護士協會、助產士協會鬧翻，而且對東方醫學嗤之以鼻，如果有一個韓國醫生取得了大韓醫師協會和大韓韓醫協會的雙重會員資格，將會被視為叛徒和異端受到排擠甚至迫害。

大韓醫師協會一直激進反對改革，對與賺錢有關的醫療機制改革非常敏感，例如反對醫藥分業，即反對藥師和醫師分別單獨執業，以免處方權變現能力下降；但是對本該分內推動醫療技術改革視而不見，比如韓國在受日本侵略殖民期間，醫學教材使用日語和日本漢字，而後來大韓解剖學會作為一個學術機構，一直不斷推動將日本漢字轉化為韓語固有詞或來自中文的“韓國國語漢字”，而留洋歸來或畢業於使用進口教材的醫學院的“洋派”醫生又會使用拉丁語或英語術語，導致同一塊骨頭，四門課的四個教授可能四種叫法，這種無謂提高醫學門檻的歷史遺留問題，反而因為有助於維護利益，而被擱置多年無人解決。

在疫情期間，大韓醫師協會多次發出針對中國旅客的“預警”，要求韓國政府對中國旅客區別對待，還發出過“成年人無必要戴口罩”的錯誤指引；還要求會員醫生在疫情期間全面拒絕政府的遠程醫療請求，堅持維護醫生階層的既得利益。該協會在斂財方面同樣毫不手軟，如滴露在韓國的廣告文案中包括“大韓醫師協會推薦”一句，這簡單一句話就使得大韓醫師協會九年內獲得了滴露5%的銷售額，總金額超過21億韓元。

大韓醫師協會反對手術室加裝監控的文宣

這樣一個沒有學術權威，又不能承載工會作用、替醫生向醫院爭取利益的異化權力機構，其內部管治水平可想而知。中青年專科醫生和公立醫院醫生因為工作繁忙，很少參加會內活動，熱衷協會內部政治的自然都是有錢有閒的全科醫生。

醫師協會會費約為340萬韓元，地方分會的會費還要單獨繳納，一個醫生開始執業大概就要上交560萬韓元左右的會費；即使只支付兩年的臨時會費，也要100萬韓元。所以很多年輕醫生，尤其是選擇去軍隊長期服役當軍醫的醫生會選擇放棄會員資格不交會費。這就導致為了填補虧空，每年參加醫學會內部選舉的“獻金”門檻越來越高，醫生們自己對醫協的信任也越來越低。韓國醫協第40任會長選舉中，當選人只得到了13萬名在冊醫生中的6000張選票就順利上位了。

想成為醫生，首先要在初中、高中都出類拔萃，才有可能捲到醫學院。進入醫學院，要面臨的是6年醫學學習的鉅額學費（每年2000萬-4000萬韓元不等，6年大概需要約130萬人民幣，通常是申請助學貸款），然後是2年預科、4年正式學習。畢業後實習期間要接受分配，此時的月薪是250-300萬韓元。

一般1年左右的實習結束後，為了攢經驗、還貸款，會選擇當公務醫生或軍醫，進入3-4年的住院醫師階段，但月薪不升反降到200-250萬韓元，公共服務醫生多數會被派遣到全羅道或慶尚北道這種比較落後的地區，而軍醫多數會從江原道和京畿道的山區軍營開始幹起，條件都非常艱苦。

住院醫師期結束後，可以選擇通過考試走專科醫生的道路。在取得專科醫生的資格後，在更加細分的科室積累經驗，這個階段也叫專任醫生或臨牀講師，以積累臨牀經驗為主；如果要進一步成為教授的話，還至少要2年的時間。但是從大醫院/首都圈去小醫院/基層地方“支邊”會有晉升上的傾斜，這次尹錫悦的醫改方案也提到了相關細節。

由此可見，韓國醫生的收入雖然“平均”很高，但分配極不平均。在江南區整形醫院接班的“醫二代”，可能一台手術所得就要比“支邊”醫生一個月的收入還多。這也導致優秀的麻醉醫生、護士等資源過度集中於首都，大韓醫師協會寄生於醫生和醫院之上，拼命維護現有的封建分配體制，導致韓國一邊是私立醫院為所欲為，一邊是公立醫院不堪重負，醫生無從自保，只能選擇擠上車就關門。更何況經濟下行，原本的很多問題在此時就顯得格外尖鋭，讓這一代醫生吃下規則改變的虧，“我熬到了，規矩變了”，他們也心有不甘。

結語

尹錫悦的這次醫療改革，表面上當然可以説是看到了韓國即將面臨的深重危機，推出了一套重壓之下仍然有利於國民的醫改方案。實際上，得益於幾屆政府的鋪墊，加上沒有疫情的影響，還有文在寅醫改失敗的“藥引子”，他的這次改革很可能是在利用拆屋效應，完成醫學院擴招之後就鳴金收兵。

而考慮到尹總統經過深思熟慮之後選定的時間點，幾乎可以肯定一直到國會選舉之前，媒體都會站在他這一邊，被動地將他和保守黨置於聚光燈的中間，這一大動作將極大地改善他在內政方面一直被李在明窮追猛打、被夫人醜聞連累，在外交方面打雷不下雨的被動局面，甚至有可能給國會選舉中保守黨的慘淡氣氛帶來提振效用。

根據韓國蓋洛普2月23日公佈的最新民意調查結果顯示，總統尹錫悦的施政好評率為34%，差評率為58%。相比以往，好評率微升1%，理由方面，回答“外交得力”的佔比17%，第二就是“醫學生擴招政策”（9%）。在下一次的民調中，醫改風波中憂國憂民的表現很可能成為國民支持尹錫悦的最大理由。

醫生團體作為政治上的老牌玩家，上次大選一口氣支持了21位醫生候選人，手中掌握着至少50萬票的巨大資源，恐怕也不會甘心就這麼給尹總統當背景板。不過這次無論是尹總統的檢警親衞隊能笑到最後，還是醫生團體能再次逼韓國政府低頭，韓國老百姓應該都能得到一點實惠，這也算是一件好事。

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