全國兩會·焦點 | “排隊兩小時看病五分鐘”怎麼破？全國兩會代表委員熱議如何推進分級診療

“排隊兩小時，看病五分鐘”是不少市民對於就醫感受不佳的調侃。這種情況發生的根本原因，是許多原本基層醫療機構能夠處理的小病，都湧入了三甲醫院，造成醫療資源擠兑。特別是在呼吸道傳染病高發的歲末年初，這種情況尤為明顯。

如何推進分級診療體系進一步完善，讓二級醫院、社區醫院發揮“守門員”作用，為三甲醫院和專科醫院分擔壓力？在今年全國兩會，這一議題成為了代表、委員們關注的熱點。

圖説：打浦橋街道社區衞生服務中心兒科門診正在接待患者。申城240餘家社區衞生服務中心已實現兒科門診服務全覆蓋。徐程 攝

提升基層醫療水平是關鍵

“要推進分級診療，關鍵要提升基層醫療水平，只有把病人看好，才能獲得信任感。”全國人大代表、上海交通大學副校長、中國工程院院士範先羣告訴記者，“排隊兩小時，看病五分鐘”的根本問題在於醫療水平不均衡，老百姓追求高水平醫療“用腳投票”的心理是符合客觀規律的。同樣，醫生也會“用腳投票”，在大醫院就職，意味着見多識廣，醫術會提高，個人發展也會更加順利，在社區醫院則基本沒有這種機會。在這兩種心理的作用下，大醫院產生了“虹吸”效應，將優秀醫療人員與大多數的病人都吸走了，這是推進分級診療最大的挑戰之一。

如何改變這種情況？範先羣建議，首先要切實提高基層醫療單位醫生的水平，將基層醫生的學習納入考核，讓他們和三甲醫院能夠結對定期學習，提高專業水準。其次，要把轉診通路完全打開，三甲醫院要為社區醫院預留一定比例的資源，讓基層處理不了的疑難雜症能很快轉上來，這樣才能讓他們放心前往社區醫院完成初診。

“在上海，在許多慢病領域，包括糖尿病、高血壓等，在社區已經做到很好的治療和防控，社區醫生這一‘守門員’功不可沒。”範先羣説，但遇到特殊極端的情況，例如冬季傳染病高發，還是會造成醫療擠兑，特別是在兒科，擠兑現象尤為嚴重。

“可憐天下父母心，孩子生病了，就一定要去口碑最好、最專業的醫院治療，這種心態是完全可以理解的。”範先羣説，一方面家長會努力為孩子爭取最好的資源，另一方面醫學發展也在逐步專業化，比如兒童專科醫院治療小兒的水平，要比三甲醫院的兒科高出一截，社區基層醫院更是無法比擬。

範先羣認為，推進分級診療是一個系統化的工程，既要提升基層醫療單位的水平、加強專業建設，也要加強對於百姓健康醫療知識的教育普及。資源擠兑的原因大多在於公眾對於某一領域的不瞭解或認知偏差，醫療部門在加強自身“內功修煉”的同時，要致力於消除信息不對稱，幫助公眾樹立對於分級診療體系的信心，讓醫療資源發揮最大的效用。

中醫藥資源下沉助力基層

全國人大代表、上海中醫藥大學上海市針灸經絡研究所所長吳煥淦認為，在分級診療、急慢分治的背景下，許多慢性病患者越來越願意到基層醫療衞生服務機構就診。由於中醫治療慢性病具有獨特優勢，應儘快讓更多優質中醫藥資源下沉到基層醫院。

讓社區成為中醫服務主陣地已經是上海提升社區衞生服務能力的主要目標之一。《進一步提升本市社區衞生服務能力的實施方案》提出，到2025年，中醫特色專病（專科）服務實現社區衞生服務中心全覆蓋。

“在新時代為人民提供全方位全週期健康服務的背景下，中醫治療慢性病大有可為，例如中醫針灸可發揮更多慢性病防治作用，並降低藥品費用支出，減輕醫療花費。”對於基層社區醫院的建設，吳煥淦認為讓好的中醫醫療資源下沉十分重要。一方面，中醫藥適合分級診療下社區衞生中心常見病症的診療；另一方面，在百姓身邊建成一批示範性中醫藥診療陣地也有利於中醫文化、健康知識的科普傳揚。

近年來，上海持續推進中醫針灸干預慢性病研究，許多專家也逐漸走進基層醫院。目前上海市已有10餘家社區衞生服務中心創立了慢性病中醫特色專病示範門診，推廣中醫針灸治療帕金森病、睡眠障礙、腸易激綜合徵等慢性病特色技術，形成一定的輻射引領效應。

去年，上海市名中醫工作室基層工作站開展建設，首批100個各具特色的工作站正走進16區社區衞生中心，吳煥淦上海市名中醫工作室基層工作站也包括在內。

圖片來源：東方IC

“六位一體”提升社區衞生服務

“一塊錢的預防等於七塊錢的治療。”全國政協委員、浦東新區人大常委會副主任李國華認為，做好社區衞生工作，關鍵在於家庭醫生制度，為居民提供綜合、連續的基本醫療、公共衞生和健康管理服務。

“家庭醫生需要守好兩扇門，一扇是‘健康’，一扇是‘費用’。”李國華説，家庭醫生是居民的“健康守門人”，要優先覆蓋重點人羣，包括老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、脱貧人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病、乙肝和嚴重精神障礙患者等。李國華舉例説，老年人羣體是中風的高危人羣，而中風與血壓息息相關。“抗血壓藥物無法維持24小時，不及時服藥會讓血壓跳起‘芭蕾舞’，忽高忽低。這種情況下，家庭醫生定時定點提醒患者服藥就很關鍵。”

“既要解決看病難，還要解決看病貴。”在守好健康之門外，李國華強調，家庭醫生另一個重要的職責是為國家管好醫保費用。面對價格不一的進口藥與國產藥，家庭醫生需要評估患者病情，全盤考慮支出，以適宜的技術與合理的費用解決常見病、多發病。

李國華認為，“一有問題，就往三級醫院跑”是很多居民的慣性思維。因此，社區衞生服務機構要注重健康教育，讓老百姓能夠分辨哪些情況下需要去三級醫院看病，而不是隻要感冒發熱，都往三級醫院擠。他建議，相關部門要形成將健康衞生的專業知識傳輸給社會的意識，形成良好的社會氛圍。

全國政協委員、復旦大學上海醫學院副院長吳凡認為，在社區衞生的層面上，社區衞生服務機構首先要利用好離居民近、更加熟悉居民情況的優勢，做好個人和家庭健康維護。同時，也要做好慢性病人的長期管理工作，比如，預防糖尿病、高血壓等疾病及其併發症；管理好精神疾病的患者，防止病情反覆、惡化等。

“要把病人健康維護好，不僅是解決他們看病吃藥的問題，還要做好基於社區的非藥物干預、家庭照護和康復工作。”吳凡舉例説，如果一位糖尿病患者前來就診，社區衞生服務機構要通過營養處方、運動處方等非藥物干預方法，調整患者的行為和生活方式；如果居家老年人容易得肺炎，就要建議採取老年肺炎疫苗、流感疫苗接種等預防措施。

“社區衞生服務機構是解決社區居民常見病診療和綜合干預的一個有效渠道，但不能僅僅侷限於治病診療。”吳凡強調，社區衞生服務機構應該立足於預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導的“六位一體”工作定位，不斷提高服務能力與水平，建設好“六位一體”有機整合的社區衞生服務網絡體系，在居民健康維護上發揮更大的作用。

資源和績效更向基層傾斜

全國政協委員、復旦大學上海醫學院婦產科學系主任徐叢劍認為，如何通過資源槓桿吸引一大批真正有能力、有智慧的醫護工作者心無旁騖地在基層做好基本醫療，心甘情願地當好百姓健康“守門人”，是能否做好分級診療的關鍵。

“基層醫療叫基本醫療會更好。要想盡一切辦法提升基層醫生、基層醫療機構的診療水平。如果不能提升診療水平，他們是守不住‘門’的。”徐叢劍強調，分級診療要做到位，一定要統籌。除了急診以外所有的看病，應該首先要經過基層篩選。如果讓大家自由去選擇的話，基本醫療將形同虛設。

他分析，沒有辦法簡單地説大病到大醫院看，小病到基層看。因為每個人的切身感受不同，你要問老百姓什麼叫大病，生在自己家人身上的都是大病，就算感冒也是大病。生在別人家身上的只有説快不行了，才算大病。

針對大醫院兒科就診難問題，徐叢劍認為，不是兒科醫生太少，而是基層的全科醫生兒科知識太匱乏。假如社區都能夠做好的話，很多發燒的小孩就不用專門跑大醫院了。

另外，徐叢劍坦言，現在醫療績效考核制度跟期望的目標是相反的。現在的考核制度是引導醫生看更多、更重的病人。醫生看的病人越多，看的病人越重，醫生及其所在的醫療機構的各方面獲益就越大。而實際上我們的政府部門是希望大家儘量都不生病，即使生病也不要生大病、重病。現在的考核機制總給人感覺是“想讓馬兒往東跑，草料卻放在西邊”。分級診療這件事要想做好，首先要釐清基本醫療就是服務型的醫療，服務型醫療一定要得到足夠的重視。

他建議，要想做好分級診療，必須要強基礎，而強基礎的重點又在強基礎人才，而強基礎人才的關鍵是要把資源和績效要更向基層傾斜，不斷提高社區醫院醫生的能力和水平，或者説以更高的待遇和資源吸引更多高水平醫生腳踏實地地紮根於社區。社區的病人多了，專科醫院、高層次醫院壓力自然就輕了。一句話，把臨牀醫療服務的重點放在基本醫療。

新民晚報特派記者 李一能 曹博文 屠瑜 陳佳琳（本報北京今日電）