城鄉居民醫保參保人數連續4年下降，村幹部：今年催繳難度最大

去年12月，河北滄州市某村村幹部在村民溝通羣中發佈了2024年度城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）繳費通知後，村民李浩毫不猶豫，為50多歲的父親李志勇續上了380元醫保費。

與給父親積極續保相比，李浩放棄了給家裏其他七人蔘保。這不是他和家人第一年斷繳城鄉居民醫保了。

他記得，前些年，母親和爺爺也曾參保，自從繳費標準提高至200多元后，當時80多歲的爺爺和母親便斷繳了，而夫妻倆和三個孩子從沒參加過城鄉居民醫保。他認為醫保費用逐年上漲，如果全家都參保，八口人要繳費3040元，如果其他人沒得病，2000多元的醫保費就白交了。

李浩家是農村斷繳城鄉居民醫保的一個縮影。近日，記者在河北、安徽、河南等多個村莊走訪發現，多數未參保村民與李浩都有類似心態，這些人往往正值青壯年，覺得自己大概率不會住院，部分村民只讓老人和孩子參保。

國家醫保局公佈的數據顯示，城鄉居民醫保的參保人數從2019年開始逐漸下降，2019年、2020年、2021年和2022年同比分別減少0.3％、0.8％、0.8％和2.5％。

李浩所在村的村幹部趙軍説，2024年，繳費截止前幾天，全鎮30多個村子雖然多數已達到90%以上的參保率，但半數村子的繳費人數比去年少100人至200人。

斷繳的村民

26歲的李浩是河北滄州人，他父親李志勇2016年確診尿毒症，他獨自挑起了這個八口之家的重擔。

去年，李志勇又突發腦溢血。除了睡覺，他持續坐着的時間很難超過五分鐘，需要不停走動，鍛鍊不太靈活的四肢。這個家裏曾經的頂樑柱，參加城鄉居民醫保是他唯一能為家庭減輕壓力的辦法。

自城鄉居民醫保繳費以來，李志勇每年都按時繳費。李浩告訴記者，父親得了尿毒症後，他陪父親住過縣、市、省和北京的醫院，醫療費用在80萬元至100萬元之間，其中城鄉居民醫保報銷了60%左右，“如果沒有醫保，花費至少得翻一倍。”

李志勇算了一筆賬，按照去年醫保政策，如果他一年醫療費用達到13400元，便可以享受更高的報銷比例，一次透析僅花費三四十元。在不住院的情況下，每年年底前兩個月可以享受這個報銷政策。

李志勇2016年確診尿毒症，後又患上腦溢血（央廣網發 張勝坡 攝）

他介紹，每年繳費時，村幹部對相關政策宣傳很到位，但村裏人始終對醫保沒什麼概念，比如，實際報銷比例多少，哪些藥可報銷，哪些藥不可報銷，他們都不知道。

對城鄉居民醫保，李浩懷有一種複雜的“情感”。在他看來，父親生病後，它給家庭減輕很大負擔，但家裏八口人都繳費，這又是一筆不小的開支，而且不一定用得上。

他説，出於各種考慮，除了父親外，這幾年他和家人都沒再參加城鄉居民醫保，只給兩個孩子買了商業保險。至少今年可以省下2660元，能夠給他父親做30多次透析了。

與李浩一樣，同村人陳建華也是斷繳城鄉居民醫保者之一。他今年40出頭，從保費漲至200元后，全家就不再參保。

他介紹，父母已經去世，他和老婆、孩子身體都不錯，如果全家參保今年要交1500多元。這不是一筆小錢，相當於每年一半的取暖費。如果今年沒人住院，這筆錢就白花了。

“等我到五六十歲，我肯定交。”陳建華説。

李浩和陳建華所在村的村幹部趙軍，主持村務工作已經六年。他明顯感覺到，今年，他們村參保人數的下降幅度和催繳難度是近幾年來最大的。

趙軍介紹，每年城鄉居民醫保繳費開始，村幹部都會第一時間在村民溝通羣中發佈繳費通知和醫保政策介紹，盡力將所有相關信息向村民傳達清楚。幾輪主動繳費過後，村委會就會統計出未參保人員名單，分析每家不參保的原因，然後幾個村幹部分頭聯繫。

他説，一般情況下，大家都挑跟自己關係不錯的村民打電話、入户，讓人家賣個人情，部分村民礙於情面，後續也會交上。

該村另一位村幹部回憶，有次，他前往全家都沒參保的村民家裏，就跟對方説，“你看，哥都過來了，別讓我白跑一趟吧！”後來，這户村民家裏部分人員參保了。

“今年我感覺工作難做了，不願參保的村民中得有一半以上，即使口頭兒答應，最後也沒交。”趙軍説，對於這種情況，村裏也沒辦法，畢竟不能強制。

趙軍觀察，不參保的村民主要還是青壯年，覺得自己用不到，他能理解村民們的心態。在他看來，按當地經濟發展水平，沒有一家拿不起這個錢，但一家幾口算下來，終究還是一筆費用。

“拿也拿得起，但是拿了也心疼。如果不是身為村幹部，需要做個表率，我可能都不會給全家人繳費。”趙軍説。

基層政府的隱形壓力

“今年催繳難度太大了。”從2019年開始，張健在河北某縣鎮政府醫保所工作。他説，自己跟本鎮不少村幹部有過交流，據村幹部反映，今年居民普遍抱怨繳費太高，而以前只有個別村子的村民有所牴觸。

南開大學衞生經濟與醫療保障研究中心主任、金融學院養老與健康保障研究所所長朱銘來表示，近幾年，城鄉居民醫保參保人數有所下降，醫保費用逐年上漲是原因之一。

張健發現有這樣一種趨勢，新生嬰兒到十五六歲的青少年，參保率很高；十五六歲到五十歲以下的人羣，主動參保率較低；五十到八十五歲以上的參保率較高，八十五歲以上的主動參保率則較低。

張健表示，近幾年，縣裏都要求本年參保率要達到上一年度的95%以上。而今年繳費截止日期前三天，全縣所有鄉鎮都沒完成要求，距目標人數還差5萬餘人。他估計各鄉鎮很難達成目標。

河北某鎮一名幹部表示，雖然上級政府沒有把城鄉居民醫保參保率納入基層績效考核要求。但是，如果未參保人羣一直增加，而這部分人最後因病致貧或因病返貧，對於基層政府來説，這是一種“隱形壓力”。

記者注意到，今年，為保證更多居民參保，包括河南鄭州、洛陽、湖南、湖北、山東在內的多個省市將原本定為2023年9月至12月的集中繳費期延長了2個月至6個月不等。

“漲再多，我們全家都會參保。”自城鄉居民醫保繳費以來，安徽阜陽市周鳳梅一家每年都按時繳費，“幸虧我們繳費了，不然後悔都來不及。”

2023年秋季，她老公患上急性髓細胞白血病，後在合肥市某醫院治療，住院費共花費近10萬元，而自己僅交了2萬多元。

如今，她和老公每隔兩個月就到醫院化療。周鳳梅提供的一份國家醫療保險費用結算單顯示，2023年12月2日起，她老公在合肥市某醫院住院10天，醫療費用6042.06元，基金支付總額3263.96元，個人負擔總金額2778.1元。

周鳳梅家醫療保險費用結算單（央廣網發 張勝坡 攝）

周鳳梅説，她認識隔壁村一户人，因當年未參保，家人生病住院花費30多萬元，最後一分錢都沒報銷。“誰知道哪天會有意外！一旦得了大病，對於農村家庭來説，真的是天都塌了。”

“每年村裏都有這種情況，本年不交醫保，但那一年用到了，又無法報銷。”趙軍説，去年年底，有户村民的孩子住院，但對方當年沒有給孩子繳費，問他能不能補上，他只能苦笑，跟村民説這不可能。

這樣的案例，不少基層幹部屢見不鮮。河北某縣政府一位幹部告訴記者，有一年，他的一位親戚沒有參保，需要住院時問他能不能補上，他回覆對方，這是國家政策，繳費時間統一，誰也更改不了。

“這種口子不能開，如果全都這樣，想什麼時候入，就什麼時候入，醫保制度何以維持？”該幹部坦言。

為何繳費標準連年上漲？

多名斷繳村民表示，保費一路從10元/人漲至380元/人，對他們已經造成一定經濟壓力。一位村民表示，她和丈夫以前每年都繳費，今年他們決定不繳了，因為家裏剛買了一輛車，手頭有些緊。

村民們所説的“10元/人”，是指2003年新農合制度建立初期，國務院辦公廳《關於建立新型農村合作醫療制度的意見》提出建立新農合制度試點，並在2010年實現農村人口全覆蓋。“三農問題”備受關注，政府通過各種措施減輕農民負擔。當時，為了讓農民容易接受，迅速擴大保險覆蓋面，國家採取了“自願參保”“按人頭定額繳費”的方法。最初規定新農合籌資從人均30元起步，其中個人繳費10元，中央財政和地方財政共同補貼20元。

中國人民大學社會保障研究所所長李珍告訴記者，新農合制度建立時，並未明確繳費額度的增長機制，“定額籌資”自此成為新農合個人繳費的固定方式，額度則隨行政指令規定調整。直到2016年，城鎮居民醫保和新農合統一為城鄉居民醫保制度後，仍沿用了這一模式。

記者梳理發現，從2006年至今，新農合以及整合之後的城鄉居民醫保的個人繳費標準在持續增長，每年增長額度在10元至40元不等。

針對個人繳費標準連年上漲的問題，國家醫保局規財法規司副司長謝章澍在2023年11月參加新聞節目《三農三人談》時回應稱，隨着經濟社會發展，我國新醫藥、新技術的廣泛應用，老百姓對醫療保障提出了更高的需求，包括大家對就醫費用報銷的待遇水平，還有醫療保障的範圍都有不斷拓展。所以，整個城鄉居民籌資標準的提高，也是為了更好地滿足大家對醫療保障的需求。在居民籌資裏，財政補助一直佔大頭，它也是隨着個人籌資標準的提高在不斷上漲，從最初的每人每年20元，到2023年各地財政補助不低於每人每年640元。

2022年，國家醫保局對第十三屆全國人大代表、湖南省人大財經委原副主任委員徐雲波的答覆函中提到，居民醫保個人繳費年年漲、影響羣眾參保積極性的問題客觀存在，國家醫保局高度重視“個人繳費標準在一段時間內保持相對穩定”引導合理預期的建議。

國家醫保局解釋，當前隨着醫藥技術快速進步、居民醫療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫療費用持續高速增長對醫保制度運行影響很大，醫保基金支出壓力較大。

記者注意到，河北省醫保局去年11月份曾發佈《城鄉居民基本醫療保險個人繳費事項明白紙》，其中就“為什麼居民醫保參保繳費連年上漲？”問題回應稱：“大家普遍關心的‘居民醫保繳費年年漲’是正常的，職工醫保繳費也在年年漲，並且漲的幅度比居民醫保還要大。社會經濟水平在發展，錢的購買力已今時不同往日，醫療費用在增長，醫保待遇水平在提高。如果居民醫保繳費不增加，還維持在原來的繳費水平，醫保基金就可能不可持續，新技術、新藥品就無法納入醫保報銷，羣眾就醫就無法保障。”

《城鄉居民基本醫療保險個人繳費事項明白紙》（央廣網發 河北省醫保局官網）

每年增長的居民醫保費都用在哪些方面？河北省醫保局解釋，每年增長的醫保費全部都用於提高參保居民醫保待遇，一是用於擴大醫保目錄報銷範圍，二是用於提高門診待遇保障水平，三是用於提升異地就醫便捷性。

趙軍告訴記者，每年繳費開始前，鎮政府都會跟村幹部開會講繳費標準提高了、為什麼提高，這些他們也會告訴村民。

“坦白講，跟一些村民解釋不通，因為很多人沒有親身經歷，你跟他們説什麼都沒用。其實，我們也不太懂，比如，究竟哪些藥、病種納入了報銷範圍。”趙軍説，如果以後醫保繳費標準繼續提高，只會越收越難。

他説，有户村民一家六口人，去年就不願參保，其他村幹部做工作也沒用，最後他親自打電話勸解，才勉強全部交上。而今年，無論他怎麼勸，這位村民也只給孩子繳費。

籌資機制仍須完善

趙方是河南安陽人，一家六口人每年都參保。近幾年，他覺得醫保繳費越來越高。“以前，每人交十元、幾十元時，覺得是一項惠民福利，現在感覺是一種負擔了。我老婆在村裏打工一個月才掙2000多元，相當於一個月工資了。”

“我老婆抱怨好幾次，説不想繳費了，都被我勸住了。”趙方説，他明顯感覺到身邊抱怨醫保繳費太高的人越來越多，為了動員更多居民參保，今年他們區醫保局將繳費時間延長至3月15日，並規定全家參保居民在本年度首次在區三級醫院住院可優惠300元。

河南某地延長醫保繳費後，某小學老師在動員家長參保（央廣網發 受訪者供圖）

朱銘來認為，農村居民對醫保的態度與保費上漲、家庭收入、個人心態等因素都有關。國家醫保局和地方醫保局雖然已經公開回應過居民醫保繳費連年上漲的原因，但有兩個問題還要跟老百姓説清楚：一是醫保繳費從10元漲至380元，這個增長曲線是否跟城鄉居民，尤其是農村居民的人均可支配收入增長曲線重合，醫保繳費的增長速度是否合理，總之要讓老百姓知道每年繳費標準是如何計算出來的，合理性體現在哪裏。二是，每年各地醫保基金結餘情況到底如何，按照國際標準，結餘資金的可支付月數維持在3個月至6個月是正常水平，3個月以下，説明醫保基金有赤字風險，而有些地方基金結餘量的可支付月數達到12個月乃至15個月，這種情況下，為什麼每年還要提高繳費標準，這就需要一個合理的解釋。如果確實有赤字風險，跟老百姓解釋清楚也有利於動員居民參保。

在朱銘來看來，現有醫保制度並沒有體現“多繳多得”的原則，連續參保人羣在醫保待遇上並沒有比其他人更有優勢。他建議，應從制度設計上，考慮提高連續參保人羣的醫保待遇，吸引更多居民參保。

對此，國家醫保局在回覆前述十三屆全國人大代表徐雲波的答覆函中曾表示，實踐中，部分地方對連續繳費的參保羣眾適當提高報銷比例、鼓勵連續繳費參保已有探索，國家醫保局將指導地方認真總結、提煉經驗。

李珍認為，在現有的籌資上漲機制下，管理部門對籌資標準缺乏穩定的預期，既增加了自身管理難度，也讓居民對繳費數額增長缺乏穩定的預期，當繳費跳漲時不免抱怨。

李珍表示，目前暴露出的“繳費數額逐年上漲，居民參保人數下降”是現有籌資機製造成的問題之一，其本質是繳費負擔不公平，即收入較低的羣體繳費負擔重，收入較高的羣體繳費負擔輕。

她説，在城鄉居民醫保參保羣體中，80%左右是農村人口，20%左右為城鎮人口。她以2022年的數據進行過測算，在將城鎮和農村居民分別按收入五等份分組後，當年每人320元的保費佔農村最低收入組家庭人均可支配收入的6%以上，而對城鎮最高收入組而言，僅佔其可支配收入的不到0.3%。

“長此以往，低收入人羣負擔會越來越重，維持高參保率也越來越難。”李珍説。

李珍告訴記者，繳費負擔公平的體現應是“量能負擔”，即相同經濟能力的人承擔相同的繳費，不同經濟能力的人承擔不同的繳費。她認為，城鄉居民醫保籌資機制應該由定額制轉向以居民家庭人均可支配收入為繳費基數的定比籌資制度，也就是費率制，讓不同收入羣體根據家庭的可支配收入狀況交納相同比例的參保費用，這樣低收入羣體就可以減輕繳費負擔，高收入羣體的繳費責任則會增加。

李珍介紹，國家已經意識到了改革城鄉居民醫保籌資機制的必要性。2020年，中共中央、國務院發佈的《關於深化醫療保障制度改革的意見》中即強調，“完善基本醫保的籌資分擔與動態調整機制，非就業人員參保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鈎。”

國家醫保局在上述回覆徐雲波的答覆函中曾表示，高度重視“個人繳費標準在一段時間內保持相對穩定”引導合理預期的建議，正在會同財政部專題研究完善居民醫保籌資動態調整機制，推動繳費調整與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鈎，穩定社會預期。

朱銘來認為，在新的籌資機制建立前，目前，醫保繳費標準再比往年大幅度增加已經不現實了，現在問題是如何在繳費相對穩定情況下，提高醫保基金運行效率，這對於各地醫保局是個很大挑戰。

（記者張勝坡；除朱銘來、李珍外，文中所用人名均為化名）