國家醫保局等六部門：開展醫保基金違法違規問題專項整治工作

據微信公眾號“國家醫保局”4月16日消息，國家醫保局等部門發佈關於開展醫保基金違法違規問題專項整治工作的通知。

全文如下：

醫保發〔2024〕8號

國家醫保局 最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衞生健康委關於開展醫保基金違法違規問題專項整治工作的通知

各省、自治區、直轄市醫保局、高級人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、財政廳（局）、衞生健康委，新疆生產建設兵團醫保局，新疆維吾爾自治區高級人民法院生產建設兵團分院，新疆生產建設兵團人民檢察院、公安局、財政局、衞生健康委：

現將《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》印發給你們，請遵照執行。

國家醫保局

最高人民法院

最高人民檢察院

公安部

財政部

國家衞生健康委

2024年4月2日

（主動公開）

2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，不斷強化醫保基金監管，切實維護醫保基金安全，國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衞生健康委在全國範圍開展醫保基金違法違規問題專項整治工作，制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關於加強醫保基金監管的重要指示批示精神，針對醫保領域各類違法違規問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長效機制，通過“當下改”和“長久立”相結合，實現查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫保基金監管高質量發展邁上新台階。

二、工作重點

（一）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。

（二）聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。

（三）聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾，持續推進問題整改。

三、職責分工

各部門要依職責開展專項整治工作，統籌監管資源，發揮監管合力，確保整治效果。醫保部門負責牽頭開展專項整治，查處各類違法違規使用醫保基金的行為。人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫保騙保犯罪。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴醫保騙保犯罪案件，並對相關案件辦理實施法律監督，結合專項工作需要，必要時出台典型案例指導各地規範辦案。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調查醫保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據職責對醫保基金使用管理情況實施監督並協助查驗醫療收費電子票據等工作。衞生健康部門負責加強醫療機構監管，規範醫藥服務及收費計費行為，積極處理醫保部門移交的涉及醫療行為的線索，並對醫療機構和相關人員的違規問題進行處理。

四、工作舉措

（一）堅持寬嚴相濟，依法分類處置。對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態勢，重點打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕後組織者、職業騙保人等。對一般違法違規問題，注重加強協議處理與行政處罰相銜接，持續推進問題整改。深入開展自查自糾，國家醫保局將制定下發骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域問題清單，各地要督促引導定點醫藥機構對照開展自查自糾。國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領域作為檢查重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規從嚴處置。

（二）堅持守正創新，強化數據賦能。總結提升現場檢查等傳統監管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監管法治化、規範化、專業化水平。發揮好已驗證有效的大數據模型的作用，實現常態化篩查。結合醫保反欺詐大數據監管應用試點工作，加強藥品追溯碼在醫保基金監管中的應用，探索構建多維度大數據模型，篩查分析深藏數據中的可疑線索，推動大數據監管取得突破性進展。

（三）堅持部門協同，發揮監管合力。醫保部門要持續健全與人民法院、檢察機關的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發佈典型案例，強化以案釋法。持續健全與檢察機關、公安部門的數據共享、線索互移、聯查聯辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執法與刑事司法雙向銜接。聯合財政部門查驗醫療收費電子票據，合力落實舉報獎勵制度。與衞生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫療規範問題等，從前端加大監管力度。各部門要加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。有關部門要把醫藥領域腐敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進。

（四）堅持上下聯動，用好線索核查。國家層面將繼續發揮“指揮棒”作用，把線索核查作為專項整治的重要抓手，加強考核激勵、督查督導，實現上下聯動，同向發力。各地醫保部門要高度重視國家醫保局下發的可疑數據線索，逐條開展核查，確保線索清倉見底。對風險等級較高但核查進度緩慢的線索要列入省內交叉檢查，國家醫保局將視情況開展抽查複核。

（五）堅持標本兼治，健全長效機制。把整治工作與完善醫保基金監管制度機制結合起來，深入查找並逐步解決醫保基金監管制度機制短板和薄弱環節，健全防範欺詐騙保長效機制。國家醫保局將籌備建立基金監管“方法庫（經驗庫）”，總結提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數據監管模型等，持續提升基金監管風險識別和查處能力。探索將專項整治工作與信用管理相結合，進一步強化定點醫藥機構自我管理主體責任，促進醫藥機構不斷完善內部管理制度，自覺規範醫藥服務行為，合理有效使用醫保基金，共同維護醫保基金安全。

五、工作安排

（一）啓動部署。六部門聯合召開2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作會議，對整治工作進行動員部署。（2024年4月完成）

（二）自查自糾。督促定點醫藥機構對標問題清單開展排查，全面排查自《醫療保障基金監督使用管理條例》實施以來發生的所有醫療服務行為及醫療服務費用，並立行立改。（2024年5月完成）

（三）集中整治。聚焦工作重點，開展聯合整治，確保專項整治工作取得實效。（2024年11月完成）

（四）總結上報。各省級醫保部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經驗總結並上報專項整治工作情況。（2024年12月完成）

六、工作要求

各級醫療保障、人民法院、檢察機關、公安、財政、衞生健康部門要加強組織領導，嚴守紀律規矩，嚴格規範執法，忠實履職盡責。要加強宣傳引導，國家醫保局聯合各部門統籌部署宣傳曝光工作。各級醫保部門要建立重大事項上報機制，對查處的重大案件及擬曝光的重要案例，及時上報國家醫保局。要加強輿情監測預警，完善應急處置機制，避免形成負面輿情。要建立內部通報機制，加大面向定點醫藥機構的典型案例內部通報力度，強化警示教育和震懾作用。

《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》政策解讀

近日，國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衞生健康委印發了《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全國範圍開展醫保基金違法違規問題專項整治工作。現對有關內容解讀如下。

一、《方案》出台的背景

醫保基金是人民羣眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院歷來高度重視醫保基金安全，習近平總書記多次就維護醫保基金安全作出重要指示批示。2023年5月，國務院常務會議審議通過《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，明確提出要推進專項整治常態化。這些都為我們加強醫保基金監管指明瞭方向，提供了根本遵循。

國家醫保局自成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終把維護醫保基金安全作為醫療保障首要任務，聚焦黨中央、國務院重點關注以及人民羣眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監管重點難點問題，持續推進醫保領域違法違規問題系統治理。2023年，持續推進全覆蓋監督檢查，處理違法違規人員32690人，協同公安部門共偵破各類詐騙醫保基金犯罪案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，追繳涉案醫保基金11.4億元。

部門聯動方面，從最初聯合國家衞生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”，到2023年邀請最高人民檢察院、財政部加入專項整治，2024年又邀請最高人民法院加入，行政執法與刑事司法進一步有效銜接，部門監管合力逐漸形成。

整治重點方面，從“假病人”“假病情”“假票據”延伸到隱藏在真實診療行為中的違法違規行為，也延伸到醫院的重點領域、重點藥品，監管內涵不斷拓展。2023年，國家醫保局制定骨科、血液淨化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療六大領域檢查指南，指導各地醫保部門開展整治。先後針對丁苯酞、司美格魯肽等下發一批疑點線索，各地通過核實，對超量開藥、超範圍用藥、倒賣醫保藥品等行為進行查處，醫保藥品基金使用逐步規範。

監管方式方面，從人工抽單式現場審查到智能審核、智能監控、大數據監管等現代信息技術手段的綜合應用，監管精準性、實效性實現整體躍升。2023年通過事中審核實現拒付23.24億元。

在各方面的共同努力下，專項整治工作從單打獨鬥到協調聯動，從被動應戰到主動出擊，從點上整治到面上治理，從案件查辦到機制建設，綜合治理態勢初步形成，醫保基金使用的生態環境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫保領域違法違規問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點，當前醫保基金監管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段，一方面，騙保手段迭代升級、隱蔽性強、處理難。比如個別醫院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”為噱頭吸引城鄉居民住院。在虛假用藥、虛構病歷、虛設檢驗、虛記耗材等環節分工明確，甚至設立專人負責“應對醫保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業化特徵愈發明顯。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，規範治理任重道遠。比如違反規定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發頻發。此外，隨着醫保改革深入推進，惠民政策不斷深化，門診統籌全面推開，跨省異地就醫快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推進，長期護理險逐步推開，基金監管也面臨諸多新情況新問題亟待破解。總的來説，基金監管形勢依然嚴峻，維護基金安全任重道遠。

為進一步加強醫保基金監管，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益，六部門聯合制定《方案》，在全國範圍開展醫保基金違法違規問題專項整治工作。

二、《方案》的主要內容

《方案》對此次專項整治工作的指導思想、工作重點、部門職責分工、工作舉措、工作要求等都進行了明確，並重點強調以下內容。

堅持問題導向，突出整治重點。一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。二是聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾。

堅持寬嚴相濟，依法分類處置。對惡劣欺詐騙保犯罪行為，依法從嚴重處。對一般違法違規問題，以規範為主要目的，綜合運用協議處理與行政處理，持續推進問題整改。國家醫保局將制定有關領域問題清單，督促引導定點醫藥機構對照開展自查自糾。

堅持守正創新，強化數據賦能。堅持傳統監管方式和現代化監管方式相結合。國家醫保局將持續發揮已驗證有效的大數據模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實現精準打擊。開展好醫保反欺詐大數據監管應用試點工作，探索藥品追溯碼在醫保基金監管中的應用，加快構建更多高效管用的大數據模型，推動大數據監管取得突破性進展。

堅持部門協同，發揮監管合力。在去年聯合最高檢、公安部、財政部、國家衞生健康委開展整治基礎上，邀請最高法加入專項整治，進一步加強行政執法與刑事司法的有機銜接。持續健全與公安、財政、衞健部門的數據共享、線索互移、聯查聯辦機制，強化聯合懲戒，推動行業治理。

堅持標本兼治，健全長效機制。國家醫保局將籌備建立基金監管“方法庫（經驗庫）”，總結提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數據監管模型等，持續提升基金監管風險識別和查處能力。探索將專項整治工作與信用管理相結合，進一步強化定點醫藥機構自我管理主體責任，促進醫藥機構不斷完善內部管理制度，自覺規範醫藥服務行為，合理有效使用醫保基金，共同維護醫保基金安全。

三、重點事項説明

（一）為什麼聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為開展嚴厲打擊？

虛假住院欺詐騙保行為一直是監管重點，部分醫療機構出於盈利目的，通過捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫保基金。近年來，隨着監管力度加大，“假病人、假病情、假票據”行為明顯減少，更多表現為“真假交織”，將虛假診療摻雜在真實就醫需求中，手段更隱蔽，但騙保本質不變。

隨着門診統籌政策落地，大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變，越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障範圍，服務羣眾、便利羣眾的同時，監管任務與監管壓力劇增。但在利益驅動下，門診虛開處方、藥店空刷醫保卡套取醫保基金、將保健品等串換為醫保藥品等虛假購藥行為發生幾率增加，必須抓早、抓小。

倒賣醫保藥品行為由來已久，多年來一直頑疾未除，涉及地域廣、涉案金額大、參與人員眾多，並逐步呈現鏈條化、系統化及專業化等傾向。

這些欺詐騙保行為危害性大、社會關注度高，嚴重損害羣眾切身利益、危害醫保基金安全，必須從嚴重處。除此之外，騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫保基金、冒用已故人員參保身份騙保等也將是我們打擊的重點。

（二）為什麼開展自查自糾？

開展自查自糾是落實寬嚴相濟政策的具體體現。國家醫保局結合監管實踐，邀請有關領域專家，梳理形成了六大領域違法違規問題清單。將指導各地結合實際，實現問題清單本地化，在相關檢查開展前，先行組織定點醫藥機構對照問題清單“真查”“真改”。通過自查自糾進一步壓實醫藥機構的主體責任，不斷規範醫療服務行為，持續完善內部制度機制。自查自糾整改落實情況將與日常監管工作“真掛鈎”，自查自糾認真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現場檢查頻次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理，還要作為監管重點對象。

（三）為什麼強調開展大數據監管，用好線索核查？

2022年，國家醫保局就開始探索開展大數據監管，深度挖掘數據內在聯繫，積極構建大數據分析模型，篩查分析可疑線索並部署各地醫保部門開展線索核查。2023年，僅通過對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實並追回醫保資金3億餘元。事實證明，大數據監管手段是推進專項整治工作取得實效的重要抓手，而線索核查是大數據監管取得實效的關鍵一環。2024年，國家醫保局將繼續發揮“指揮棒”作用，運用各類大數據模型篩查分析可疑數據線索，並加強對線索核查工作的培訓指導、考核激勵以及督查督導，確保線索清倉見底。

四、下一步工作安排

4月8日，國家醫保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衞生健康委聯合召開2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作會議，對相關工作進行部署。

下一步，六部門將指導各地聚焦六方面重點，深入開展專項整治。一是用好《關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，嚴厲打擊重點欺詐騙保犯罪行為。二是組織定點醫藥機構對照問題清單先行開展自查自糾，發揮主體作用，壓實主體責任，自主發現問題並認真及時整改到位。三是強化醫院端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事後監管，構築全流程、全領域、全鏈條的大數據監管防線。四是把整治工作與完善醫保基金監管制度機制結合起來，深入查找並逐步解決醫保基金監管制度機制短板和薄弱環節，健全防範欺詐騙保長效機制。五是匯聚部門合力，共同構築綜合監管、聯合整治的監管生態。六是強化紀律建設和作風建設，打造過硬隊伍，堅決守護好人民羣眾的“看病錢”“救命錢”。