困在轉院“潛規則”中的重症患者：誰在限制患者住院天數？

康復治療師正給賈萍的右臂做康復鍛鍊，病牀上的賈萍微微地揮動下左手。

“怎麼了？”治療師問。

“疼？疼也忍着點。”賈萍的姐姐賈琴“讀出”了妹妹的意思，細聲安撫。

76歲的賈萍是山東濟南人。今年春節，她在杭州旅行期間突發腦溢血，在當地初步搶救成功後，家人便將她帶回了濟南，於3月22日入住山東大學齊魯醫院。從此，賈萍便開始了週而復始的轉院生涯：從齊魯醫院到山東省立第三醫院，再到濟南某綜合性三甲醫院，每家醫院的住院時間均為20天左右。5月31日，記者在病房見到賈萍時，是她轉回山東省立第三醫院的第四天。

家人都不忍心賈萍這樣折騰，但女兒齊倩從醫生那裏得到的解釋是，“醫保政策有規定，像她母親這樣的患者，原則上，單次住院時間不能超過20天。”

“每個醫院都説是醫保政策有規定，但我諮詢醫保部門，對方又説沒有相關規定，我們也不知道該怎麼辦，只能來回轉院。”齊倩説。

賈萍的遭遇並不是孤例。近日，央廣網記者在濟南多家綜合性三甲醫院調查發現，這些醫院康復科的患者普遍面臨住院天數的限制，單次住院時間在15天至20天。很多患者和家屬不得不在各家醫院之間轉院，身心俱疲。

“國家醫保部門從未出台‘單次住院不超過15天’之類的限制性規定。”4月11日，在國家醫保局2024年上半年例行新聞發佈會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇説，對少數醫療機構將醫保支付標準的“均值”變“限額”，以“醫保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，他們堅決反對並歡迎羣眾向當地醫保部門反映，也可以直接向國家醫保局反映。

在原山東省社保局副局長、山東省醫保研究會秘書長仇振華看來，現在醫療機構和醫保部門都不願承認患者被動出院和轉院，這個現象在全國確實普遍存在，越是大病，矛盾越突出。

被“限制”住院天數的重病患者

起初，賈萍在齊魯醫院治療十幾天後已有輕微意識，眼睛剛能睜開，病情仍舊很嚴重，但被醫院催促轉院。

賈琴從陪同轉院的親屬那裏得知，當時，她妹妹被切開氣管，身上還插着鼻飼管、導尿管，就被人從病牀抬到擔架送上救護車。剛下救護車，妹妹就出現嘔吐反應，切開的氣管也被痰堵住，憋得滿臉通紅。

病牀上的賈萍（央廣網發 受訪者供圖）

“我護理過這種病人，這樣折騰很容易出意外。”在醫護崗位上工作了30餘年的賈琴説，當時妹妹幸虧轉到了附近一家醫院，不然真可能危及生命。

孫強父親生命的最後時光在不斷轉院中度過。去年4月，他的父親突發中風，在濟南市某三甲醫院治療14天后，病情暫時穩定，仍需要做康復治療，但醫生通知他要轉院。

孫強説，當時他覺得父親不適合轉院，便想辦法找主治醫生説情。最後的解決辦法是，他先給父親辦一次出院，在急診病房過渡半天再辦住院，這樣他的父親得以不用轉院，只是在同一科室換了一張病牀。但是，在那裏又住滿15天后，他只能給父親轉院。最後，父親在那家醫院病逝。

“每次住院超過一週時間，我就開始犯愁，我心裏就想又要轉院了，萬一找不到醫院怎麼辦？”李秀華説，住到第十五六天時是她最焦慮的時候，因為她永遠不知道醫護人員口中的“儘量安排”是多久。

李秀華的女兒今年28歲，做過一次甲狀腺腫瘤手術後，在醫院住了5天就出院了。回家沒幾天，女兒就開始發高燒，病情急劇惡化，最終導致四肢癱瘓，不省人事。

6個月以來，李秀華始終沒有放棄讓女兒甦醒的希望。為了讓女兒能在有高壓氧設備的醫院治療，她帶着女兒在濟南4家三甲醫院之間週轉。如今，她已經記不清轉了多少次院，她只知道，每家醫院的住院時間不能超過20天。

“那種不確定感最折磨人。”李秀華説，她照顧孩子很累，平時睡覺就少，這都不是問題，但轉院的事情讓她每天都放不下。有時她找不到醫院，看到醫生，自己都覺得不好意思。她理解醫生的難處，也知道不是醫生想讓她們轉院。

“我實在想不通，拿錢看病，又不拖欠病款，住院怎麼就如此難？”李秀華説。

護工李蘭見過很多像李秀華這樣的家屬。她在濟南做護工五六年，在七八家三甲、二甲醫院護理過泌尿科、神經內科、外科、腫瘤科等科室的重症患者。據她觀察，每家醫院對患者住院時間的規定一般都是15天至20天。

“一般病人住到兩週左右，醫護人員就會提醒家屬找醫院，越臨近20天，催促就越頻繁。”李蘭説，一些長期住院的患者家屬都知道這個“潛規則”，有人不等醫生催促，他們就提前找醫院。

李蘭記得，有次她在病房裏看到一名醫護人員詢問患者家屬的轉院時間，家屬對醫護人員説孩子已經去找醫院了，但還沒找到。“我聽到醫護人員對患者家屬説，我不是問你找沒找到醫院，是問你什麼時候轉院。”

“你去哪個醫院住院都是這樣，一般最長讓你住3周時間，但患者可以轉院，過十幾天之後再回來住院。”山東大學齊魯醫保辦的工作人員説。

醫生的困境

劉婷至少陪丈夫轉過8次醫院了。

去年6月，她的丈夫在一次意外事故中重度腦損傷。劉婷介紹，手術後，她的丈夫在山東省千佛山醫院的重症監護室住了53天，轉到普通病房後醫生便建議他們轉院。但是，考慮到丈夫的病情，她想讓丈夫在這家醫院繼續住院治療。最終，她與醫生商議：先自費住院15天，之後再用醫保住院，這才得以暫時不用轉院。

記者在濟南數家三甲醫院走訪時，多名患者家屬表示，醫院一般不會限制急性治療期患者的住院時間，一旦患者進入康復治療期，轉到康復科住院，就會普遍面臨單次住院時間15天至20天的限制，除非患者沒有參加醫保或由第三方支付醫療費用。

從千佛山醫院出院後，劉婷帶着丈夫開始了漫長的轉院生涯（央廣網發 張勝坡攝）

從千佛山醫院出院後，她帶着丈夫開始漫長的轉院生涯。“我們就在3家醫院之間來回轉院，每個三甲醫院的康復科最多住20天，在二甲醫院就可以住30天。”劉婷説，她問過醫生為何有這種時間限制，醫生模糊地説跟醫保報銷政策有關，如果患者住院時間太長，就會超過醫保報銷限額，超出部分則需要由醫生支付。

濟南市多個三甲醫院的醫生告訴記者，家屬們所説的“醫保報銷政策”是指國家醫保局在全國正在推行的“DRG付費”，即按“疾病診斷相關分組”付費。

賈萍所住的濟南某三甲醫院的重症康復科醫生表示，患者“定期”轉院要求與DRG付費有關。“根據DRG付費政策，相當於單病種付費，要求一種病只能花如此多的錢，我們計算出患者的日均費用後，就知道一個患者大概能住多少天。比如，按DRG付費政策一個病能花1萬元，快到1萬元的時候，就得提醒患者出院。”面對賈琴的詢問，這名醫生説。

山東省千佛山醫院醫保辦工作人員表示，嚴格來説，醫保局的確沒有限制患者住院天數，但DRG付費是按病種付費，患者住院久了，患者報銷費用就高。病人付完自費部分後，醫院把醫保報銷的部分上報醫保局審核，審核完才給錢。為了控費，超出費用醫保局很可能就不給報銷。“這就像別人給你100元上飯店吃飯，説你可以隨便吃，怎麼可能？”

記者獲取的一份山東某省級三甲醫院醫保辦下發的《關於適應DRG付費模式，進一步規範醫療行為的通知》（以下簡稱“通知”）顯示，2021年10月份，濟南市醫保局正式啓動DRG付費，當年10月1日以後入院的濟南市職工與居民參保人的住院費用、單病種（按病種治療方式），正式納入DRG付費。

該通知提示醫生：“要嚴格入出院管理，嚴格掌握入院標準，不推諉、拒收參保人員，不誘導參保病人住院，不以各種藉口要求參保人員提前或延遲出院。禁止費用比較高的病人出院再入院，否則會被判定為分解住院；避免使用價格昂貴的藥品及耗材，導致病種超標扣款。”

“從模擬付費情況可以看出，DRG付費對我們是有利的，只要大家共同努力，控藥、降耗、降低平均住院日，合理檢查，規範醫療行為，強化病案首頁質量控制，盈利的潛在空間是很樂觀的。”上述通知稱。

該醫院醫生王昆對記者表示，“平均住院日”“牀位週轉率”是醫院的考核指標，對於醫院來説，患者的住院天數越低，牀位週轉率就越高，單個牀位的收入就越高。但是，還是DRG付費對醫生收入影響更大。

“對於醫生來説，始終是罰比獎多。”王昆説，他沒有因DRG付費被處罰過。但他聽説，在剛實施DRG付費的時候，他所在醫院的某個科室一個月被扣了6萬多元，分攤到每個醫生身上就是1萬元左右，甚至有醫生整月獎金被扣光，而獎金能佔到一個普通醫生月收入的一半。

另一家濟南某三甲醫院的工作人員表示，醫生也沒辦法，就是這樣要求的，一般康復科只能住15天，最多不能超過20天。如果患者逾期不轉院，就會扣所住科室的獎金。“罰得挺厲害，去年我們醫院的三個科室因此被罰款。”

DRG付費實施之後

在醫護崗位上工作一輩子的賈琴，一直對妹妹反覆轉院的事情耿耿於懷。為此，她數次致電濟南市醫保局、濟南市衞健委和市政熱線要一個解釋。

賈琴説，有次，濟南市衞健委醫政醫管處的一位工作人員告訴她，衞健部門從來沒有要求醫院限制過患者住院天數。“醫院可能有他們自己的想法，如果遇到醫院趕病人走的情況，可以留下證據舉報。”

“我沒有舉報過醫生，覺得這不是醫生的責任，而且妹妹畢竟還要在那幾家醫院週轉，得罪誰都不好。”她説。

在很多患者家屬看來，“有得轉”總比“沒得住”要好。李秀華和劉婷都知道，親人的甦醒遙遙無期，但都不願放棄。劉婷覺得，現在這種狀況，多數患者相當於在互換牀位，如果所有康復患者都在康復後再出院，等待住院的患者就沒有牀位，這會導致好醫院排不上隊，差的醫院又沒人去。

李秀華女兒的醫囑執行單（央廣網發 張勝坡攝）

今年4月10日，國家醫保局公眾號刊發《醫保支付方式改革，如何影響看病就醫？》文章稱，為了科學地配置醫療資源、規範醫療行為，近年來，國家醫保局吸收國際經驗，持續深化醫保支付方式改革，改革的重點，就是將過去醫保基金向醫療機構“按項目付費”為主，改革為“按病種付費”為主。換言之，就是將過去的“為治療過程”付費，改革為“為治療結果”付費，採取DRG方式付費就是其中的一個重要模式。到2023年底，全國超九成醫保統籌地區已經開展DRG/DIP（DIP即按病種分值付費）支付方式改革，改革地區住院醫保基金“按項目付費”佔比下降到四分之一左右。

該文章進一步解釋，改革的基本原理是，根據住院患者的疾病診斷、合併症、併發症、治療方式等因素，將臨牀特徵和醫療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者，確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構。

孫強認為，DRG付費具有合理性，但在執行過程中，應該增加一些人性化的考量。比如，對於一些不適合出院或轉院的患者，是不是有透明公開的渠道讓他們正常住院。

“我們理解醫保控費的政策初衷，但這種‘一刀切’做法，最大的受害者是真正需要住院治療的患者。”劉婷説，除了聯繫醫院、轉院過程中的身心消耗，以及120救護車的費用外，她的丈夫每次住院後都得重新再做一些檢查，這也增加患者家屬的醫療負擔。

在山東某省級三甲醫院呼吸內科主任醫師吳鵬看來，按照目前公立醫院的運行機制，醫療費用的持續增長是現實存在的。去年他們醫院曾發文強調，要加強醫療費用增長情況監測，從原則上來説，醫療費用增幅控制在10%以內。而DRG政策本質上是按病種付費，讓醫院之間有競價，從而降低醫療費用，節約醫保資金。

“理想狀態下，DRG付費能促進醫院之間的良性競爭。同樣一種病，A醫院一個月能治好，B醫院就需要三個月，B醫院就要解釋原因，因為醫院水平差，還是你壓牀不讓人走？”吳鵬説，一個病人需要花多少錢，醫生有相當大的決定權，不從醫生層面進行規範，不可能控制住醫療費用的持續增長。

他坦言，實踐中，每個科室都可能會遇到DRG費用超標的患者，最終肯定是醫生承擔超支費用。目前，DRG政策的實施不可避免地造成一些科室推諉病人的情況。比如，有些科室更傾向於收治病情較輕的患者，因為這樣可以多掙錢，趨利避害，是一種本能反應。

吳鵬説，醫院的醫保辦雖然三令五申不允許推諉病人，嚴禁以醫療費用超支為由將未達到出院標準的參保人辦理出院手續，但是，這類矛盾還是很突出。

“醫保局也有難處，想盡量用最少的錢辦最好的事，讓羣眾滿意。但是，好比一場牌局，四個人都想贏，這可能嗎？醫保局、醫院、醫生、患者就是這四個人。”吳鵬説。

他覺得，總體來看，DRG付費是利大於弊。但在實施過程中，肯定有部分人利益受損，對於那些需要長期住院治療的患者，醫保局應該單獨出台政策。

可作為深化醫改的突破口

近日，在濟南某三甲醫院醫務處工作的朋友告訴賈琴，醫院確實沒有明文規定限制患者住院天數，但這個“規定”是自發形成的。“哪個部門都不會承認這個‘規定’，大家都在‘踢皮球’。”

6月14日，記者以患者家屬名義諮詢了山東省立第三醫院、山東大學齊魯醫院、山東省千佛山醫院，相關工作人員均表示，醫保政策雖未直接限制患者住院天數，但醫院考慮到DRG付費的政策，一般都不會讓患者住太久。

山東省千佛山醫院醫保辦一位工作人員表示，實踐中，患者家屬可以跟醫生商量，如果醫生認為可以從其他地方“勻一勻（費用）指標”，也可以讓個別患者多住幾天。而且，如果一位危重病人確實達不到出院條件，醫院也不會強制患者出院。“主要還是看醫生把握，醫院該承擔部分費用時也會承擔，如果醫院承擔很多病人，就要關門了。”

“醫保局確實沒有出台過限制患者住院天數的文件，但根據DRG付費的政策，如果患者長期住院，超過了DRG費用線，就會扣醫生的錢，我們怎麼辦？”濟南某三甲醫院一位腸胃外科醫生説。

對部分患者遭遇被限制住院天數的情況，仇振華表示，這類現象是客觀存在的，醫保部門不能止步於“沒有出台過相關規定”。

仇振華表示，醫保支付方式改革的大方向沒錯，目前DRG付費的設計理念和具體內容與我國的醫療現實確實有不吻合的地方，一些政策規定還需要與時俱進。因為那些重症患者頻繁在幾家醫院之間轉院，顯然不是醫保部門想看到的結果。而且醫保並沒有少花錢，一些患者卻在來回折騰。“這不是單純的醫保支付方式改革造成的問題，也非醫保部門獨自所能解決的問題。”

在他看來，目前，三級醫院、二級醫院和社區醫院的聯動還是不理想。要解決這個問題，不僅需要醫保支付方式的改革，醫共體的建設和分級診療都要跟上。這也需要醫保部門和衞健部門向公眾解釋清楚這個問題，提出明確的解決方案。

2021年11月19日，國家醫療保障局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（圖片來源：中國政府網）

中國醫藥衞生文化協會醫聯體醫保支付研究中心研究員仲崇明介紹，2021年，國家醫保局曾制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，提出從2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作。

“從現在形勢來看，這層窗户紙是該捅破的時候了。”仲崇明説，對於重症康復患者來説，目前的政策設計下，醫保基金、患者自付都花費不少錢，但醫保患者獲益、體驗又不好，這違背了“管用高效”的原則。

仲崇明認為，患者被限制住院天數的現象看似只涉及一小部分患者，但並不妨礙它成為我們深化醫改的一個突破口。比如，醫療機構可以藉此推動檢查結果互認，建立患者健康檔案制度，推動分級診療建設等。醫保部門則可以深化醫保支付方式改革，推動DRG與適合康復治療的醫保支付方式相銜接。

仲崇明以江蘇徐州的醫改經驗為例，介紹了醫保政策如何更好保障重症康復患者權益的可能性。他介紹，近十年來，徐州市一直在探索康復治療患者支付方式改革，對腦外傷、腦卒中和脊髓損傷等部分病種探索實行康復醫療按療效價值付費的支付方式，將患者的功能狀態作為康復病例分期的主要依據，並根據患者醫療、康復、護理等不同需求，將康復醫療過程分為五個階段，每個階段都明確治療標準，並且根據消耗醫療資源的情況，判斷按病種收付費為主還是按牀日收付費為主。各臨牀分期之間康復治療轉診階段不視作分解住院，也不限制患者出入院。

“不管幹什麼事，都不要出現‘一刀切’的情況，好政策要能靈活應對各種情況。”吳鵬説。

（文中賈萍、賈琴、齊倩、孫強、李秀華、李蘭、劉婷、王昆、吳鵬均為化名）