鄧鉑鋆：在知名大學附屬醫院又要出診又要教學，壓力有多大？

【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

“搶救病人重要，還是給留學生授課重要？”

日前，久負盛名的南方醫科大學（原第一軍醫大學）曝出一樁教學事故處理通知，引發社會各界關注。

該校附屬醫院兒科主治醫師兼醫學院任課老師俞莉，清早在病房巡視時意外發現一名住院患兒出現腦出血，病情危急。俞醫生來不及顧及當日早八點鐘在醫學院有授課任務，未能及時通知校方安排替班教師，當即投入緊張的搶救工作，導致遲到29分鐘才抵達留學生的課堂。學校念其情況特殊，“從輕處理”，將這一“嚴重教學事故”按照“一般教學差錯”處罰，扣罰俞莉醫生5月份績效收入2000元，取消她的2024年度評優資格。

某校“嚴重教學事故”認定標準（有刪節），學校真的對俞老師“寬大”了

救死扶傷是醫生的天職。在南方醫科大學曾經隸屬於的軍醫大學體系，1980年代曾經出現了捨身搶救老年掏糞工人壯烈犧牲的臨牀醫學專業在校生——張華烈士，引發了“天之驕子為救糟老頭子犧牲到底值不值得”的廣泛討論。

救人重要，還是上課重要？救死扶傷難道不應當是醫學生的第一課？來自民眾的不解，讓學校的種種解釋都陷入了被動。

在此，筆者表態：老牌教學醫院，原則上不安排當日有授課任務的醫生從事行醫工作，包括但不限於下夜班、早交班、危急重症病人聽班。

此事可能源於俞老師的責任心太強，一早非要去病房看一眼才放心。但是大家關注的重點不應當是“救人重要還是上課重要”，而是這個醫院究竟是不是兒科缺人缺到沒法讓俞老師安心去上課，老牌教學醫院是不是有意無意地“不懂規矩”？如果醫院在這方面無可指摘，俞莉醫生的個人責任就比較大了。

大醫院的青年醫生既要行醫又要樹人，平常是不是很忙？隨着種種討論，公眾的眼光再次投入知名大學附屬醫院這一每個人都不陌生、但對其內部運行知之甚少的角落。

臨牀兼任教師制度

某所高校的兼職臨牀教師聘用條件

在我國，醫學院校本科授課分為基礎階段與臨牀階段兩段。從大一到大三，學校主要教授大學英語、大思修等公共課程；生理、病理、藥理、解剖等行醫所需的基礎理論知識；統計學、醫用外語等工具課程。大四開始，醫學院授課才開始真正“學醫”，學習內、外、婦、兒、五官、腫瘤等臨牀醫學課程。很多開設醫科的院校，在組織設置上把醫學院細分為基礎醫學院與臨牀醫學院，“各管一段”接力完成教學任務。

醫學是實踐性極強的課程，臨牀醫學課程在實踐中基本由優秀的在職醫生兼任，學校的臨牀醫學院往往就是大學附屬醫院“一套班子、兩塊牌子”，在醫學院課堂裏完成臨牀專業課授課的老師，往往就是來自附屬醫院（臨牀醫學院）的在職醫生。同樣地，在醫學生離開課堂前往醫院，接受見習、實習和更高階段的臨牀實踐學習時，他們在醫院的帶教老師也是獲得學校資質認證的兼職臨牀教師。

某所高校的兼職臨牀教師考核管理規定

兼任臨牀教師根據學校有關規定，通過考試擇優選拔，聘期有限，可上可下。俞莉老師為留學生全英語授課，學校的要求就高不就低，恐怕偌大一個醫院，符合條件的醫生也沒幾位。要求嚴格的學校還要求兼任臨牀教師（在職臨牀醫生）必須在獲聘之後限期考取教師資格證。

臨牀醫生獲聘臨牀教師，意味着肩頭要承擔臨牀和教學的雙重責任：備課、上課、質控、監考一樣不少，出了差錯罰款、處分。更何況，有資格成為兼職臨牀教師的醫生，往往都就職於主要特徵是“忙”的知名醫院。

出於培養人才的目的，高校聘用兼任臨牀教師也會注重“老中青”人才梯隊建設，大多數兼職臨牀醫師是中級技術職稱的主治醫師（講師）和副高級技術職稱的副主任醫師（副教授）。在大型教學醫院和巨型教學醫院，“人才擠擠”，主治醫師和副主任醫師不過是“基本勞動力”，是一線幹活的骨幹，因教學產生的調班、溝通成本，必須自己消化。醫院原則上不安排授課當日從事臨牀工作，但是你可以講完課再回醫院把當天的工作做完啊！

由於初級階段基本國情，兼任臨牀教師是一份“用愛發電”的工作。除了教師節偶爾會有貼心的學生送花，實際收益就是一個課時幾十塊錢（有時科室還要進行二次分配）。有的院校會額外給兼任臨牀教師安排若干天“教學假”，但是由於一些醫生們行醫任務繁重，假期難以落地，當然更不能跟全職教師的寒暑假相比。

作為臨牀教師，必須胸懷理想。如果沒理想，這份兼職在理想主義尋常碰壁的當下，顯然“得不償失”，成為當事人不願承受的負擔。因此，兼任臨牀教師這份“用愛發電”的事業，難免會納入醫務人員的成長考核，變成“過關打怪”的一部分。自然而然，“教書育人”也成為了個別“兼任教師”不願“走心”的負擔。

老生常談：醫師晉升“憑什麼”

成為兼任臨牀教師雖辛苦，但這是大醫院小醫生們的職場必經之路。這就導致頂級醫院的廣大中青年醫務工作者，頂着麻煩也要聘上臨牀教師。哪怕應付了事，也要例行公事。這一現象，其實是最近十幾年大型醫院“內卷化”日益激烈的外顯。

由於醫學的複雜性及實踐性，當前醫學人才的培養仍然沒有擺脱中世紀“學徒制”培養模式。確保臨牀安全十八項醫療核心制度，大部分的內核都是建立在醫療體系內等級分明的授權體制上。技術職稱是決定醫生在行醫權限序列的唯一標準，出於種種複雜的原因，我國至今沒有形成一個理想化的臨牀技能評價體系。因此，遭到詬病的“科研指揮棒”決定醫生職稱高下就成為了一個經久不衰的話題，甚至在近年間愈演愈烈。

比如説，筆者取材的985高校Z大學第一附屬醫院，由於每年的職稱晉升名額有限，主治醫師晉升副主任醫師，科研成果要求包括獲得國家自然科學基金（青年基金）資助，幾年前還僅僅要求省級自然科學基金資助。國家自然科學基金（自然基金）近年資助率（申請人中標率）在10%~20%左右，名校、名院中標率雖高，但每年也有大量青年才俊申請人落選。副高晉升的嚴苛程度從中可見一斑。

主治醫師職稱基本上憑履職年限就可以獲得，然而在主治醫師躍升為副主任醫師的過程，競爭就像同科舉制度中“文童”晉級“秀才”那樣殘酷。如果晉升副高職稱“落第”，後果也像考不上秀才的文童，有處方權但是不能為病人制定治療方案，只能抄抄寫寫和在突發狀況中“見機行事”。

資料圖來源：新華社

在大型醫院中，副主任醫師也是“基本勞動力”，做着寫在《本科生實習要求》裏的基礎工作。醫生想要在病人的診療過程中完全實現自己的學術見解，獲得學術人格獨立，晉升副主任醫師職稱只是一個開始，還需要過關斬將，至少競爭到治療組組長。

然而，就是這樣嚴苛的科研考核條件，醫院每年仍有一些醫生可以超額完成。他們憑藉優異的科研成果，在獲取中級技術職稱的年限到達之前，破格獲得晉升。“你不能晉升，有得是人能晉升”。這類佼佼者往往擁有諸多天時地利人和，比如説畢業留校，科研項目有延續性，能夠獲得“師門”資源的關照，可以步步蓮花不斷產生高水準的科研成果。這就讓他們的競爭者，尤其是“外校出身”無法就地變現“師門”資源的同事有些酸溜溜。

這就涉及到另一個話題——學術壟斷。

有些大城市名校出身的學子不願返鄉行醫，就是顧慮家鄉大醫院的主任們也有自己的學生。如果走出大學醫院呢？很多地市級醫院，幾乎全部的區縣級醫院都沒有開展科研的條件，職稱晉升難度不見得下降多少，還讓人看不到成為名醫的前景。這就造成了當下頭部醫院通過經濟優勢獲得學術壟斷，通過學術壟斷獲得人才壟斷，進一步加劇了大醫院醫務人員的晉升壓力。

在科研導向的職稱晉升機制中，現有技術職稱的任職年限可以憑藉優異的科研成果破格，“服務基層年限”可以變通為窩在受援醫院宿舍裏寫論文的學術假期；“治病救人”的基本功其實最不重要，只要沒犯錯，或是領導不認為你犯錯；唯獨科研，這是“硬指標”。職稱晉升之後，究竟是“説你行你就行”，還是如同一些老醫生所詬病的“啥都不會，年紀大了自尊心強，也不想從基礎開始學，做成了夾生飯”，那就要看當事人的努力了。

多數高水平醫院如今都成為了大學附屬醫院或教學醫院。在大學的體系中，想要出科研成果，你要有自己的學術團隊，比如成為研究生導師，有學生幫你做實驗，和學生一同完成科研項目。如果你連本科生的教學任務都沒承擔過，顯然無法爭取更高水準的教學職務。自然而然，兼任臨牀教師的工作就算再不如心意，對於不甘心默默無聞的年輕醫務人員來説，這也是升級過程中必須“通關”的一環。這也導致了目前的臨牀教學過程中，一些矛盾在暗自滋長。

最近十餘年，新醫改釋放大量紅利，十年來我國醫療從業人員人數增長6成。醫療隊伍中大量新入職醫生湧入晉升通道，醫生的晉級競爭愈發激烈。一方面是醫療服務仍談不上充裕，另一方面是龐大的青年醫務人員隊伍在往寶塔尖上擠。然而，這種內卷加劇、醫務人員職場壓力劇增的局面，短時期內看不到解決的方案。

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