放棄醫保的人越來越多？國家出手了
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“連續參加居民醫保滿4年，之後每續保1年可享連續參保激勵”“當年居民醫保零報銷人員，次年可提高大病保險最高支付限額”“連續斷繳4年及以上的，等待期至少6個月”⋯⋯
8月1日，國務院辦公廳印發《關於健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。其中，《指導意見》對於居民醫保連續參保人員、零報銷人員的激勵機制和對於未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保人員的約束機制尤其引發關注。
廣東財經大學金融學院副院長李亞青多年來從事醫療保障和健康經濟的相關研究，她對《中國新聞週刊》説，這是我國首次專門針對基本醫保參保的激勵機制從國家層面進行頂層設計，説明這些年基本醫保參保問題受到了中央層面的高度重視。
江西省醫保局待遇保障處原處長蔡海清則對《中國新聞週刊》表示，近年來，我國基本醫保參保率持續穩定在95％以上，但在城鎮化深化、人口跨區域流動頻繁的背景下，流動就業人口斷保甚至不參保的現象依然存在，“完善城鄉居民醫保的參保政策非常有必要，這對於鞏固全民參保的成果非常有意義”。
參保人數逐年減少
2023年底，江西省九江市湖口縣的李弘收到了村主任的催繳消息，他按照每人380元的標準給一家人繳納了城鄉居民醫保。
李弘對《中國新聞週刊》説，雖然每年都會按時參保，但是自己不瞭解居民醫保能夠起到的作用，只是圖個安心。而在李弘周邊，近幾年選擇棄保的人越來越多了。
從2019年開始，城鄉居民醫保的參保人數就開始逐年下降。
國家醫保局於2024年7月25日公佈的《2023年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，截至2023年底，城鄉居民醫保的參保人數為96294萬人。相較2022年的98349萬人，2023年城鄉居民醫保的參保人數減少了2055萬人。
多地農村居民對《中國新聞週刊》指出，參保費用的逐年上漲是影響他們參保意願的主要因素。
“一直漲，有點貴。”河南省沁陽市山王莊鎮的郭子峯説，去年一家六口人繳納城鄉居民醫保，一共花了2280元，這讓他忍不住算了一筆賬：如果沒生病，這筆錢就白白花出去了。
不少放棄參保的是年輕人。南開大學衞生經濟與醫療保障研究中心主任、金融學院養老與健康保障研究所所長朱銘來在調研中發現，一些農村居民認為繳納城鄉居民醫保成為一種負擔，尤其是年輕人，帶有一定的僥倖心理，認為自己不會生病，參保就等於白交錢。
在8月1日舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫保局副局長黃華波也指出，調研過程中各地反映最多的問題，就是很多健康狀況比較好的人，特別是年輕人，認為自己沒有必要參加基本醫保。
“近幾年，全民參保的壓力還是比較大的，所以國家層面一直在想辦法完善相關政策。”朱銘來認為，剛剛出台的《指導意見》主要是從激勵機制和約束機制來緩解推動全民參保的壓力。
《指導意見》印發後，國家醫保局發佈了一篇對於《指導意見》的政策解讀文章，其中指出，與職工醫保相比，居民醫保非強制參保，自建立以來激勵機制相對欠缺，對連續參保、沒有生病、沒有發生醫保報銷的羣眾缺少激勵政策。“這次文件提出建立居民醫保的參保激勵政策，實施分類施策，鼓勵參保人員自我健康管理，鼓勵連續參保。”
具體來看，在連續參保的激勵機制方面，《指導意見》提出，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之後每連續參保1年，每年可提高大病保險最高支付限額不低於1000元。國家醫保局待遇保障司司長樊衞東在8月1日舉行的國務院政策例行吹風會上介紹，如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。
在基金零報銷的激勵機制方面，《指導意見》提出，當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。居民發生大病報銷並使用獎勵額度後，前期積累的零報銷激勵額度清零。
值得注意的是，連續參保激勵和基金零報銷激勵，原則上每次提高限額均不低於1000元，累計提高總額不超過所在統籌地區大病保險原封頂線的20％。對此，樊衞東舉例説：“如果一個地區的城鄉居民大病保險最高支付限額是40萬元，那麼激勵機制‘獎勵’後可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計是48萬元。”
李亞青説，基金零報銷激勵機制在某種意義上借鑑了商業保險的激勵政策，“車險是最典型的，2016年啓動的第一輪車險改革就採取了‘獎優罰劣’原則，即被保險車輛在保險年度內出險的次數越少，下一年的保費就越便宜”。
激勵之外，也有約束。樊衞東解釋，《指導意見》設置了“兩個等待期”，分別是固定等待期和變動等待期。《指導意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊羣體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保後固定等待期3個月，其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。
“需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以後的變動等待期不少於3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫保報銷。”樊衞東説，為維護個人醫保權益，建議每個人都積極按時參保繳費。
華中師範大學勞動與社會保障系副教授王超羣對《中國新聞週刊》説，《指導意見》對於等待期的統一規定是一大亮點，因為目前各個地方對於等待期的規定差異很大，有的地方是6個月，有的地方是2個月。
在蔡海清看來，此前，每年居民醫保的繳納更多是依賴地方基層組織的宣傳，如果缺少激勵約束機制，基層的工作其實缺少抓手，目前居民醫保參保有了激勵約束機制，基層的工作也就有了抓手。
激勵約束機制有用嗎？
在《指導意見》發佈之前，地方已經開始探索城鄉居民醫保的連續參保激勵約束機制。
四川省巴中市從2021年就開始施行城鄉居民連續參保激勵政策。當地參保人連續參保達到一定年限且未報銷過住院當年醫療費用的，提高首次報銷住院醫療費用自然年度內的基本醫療保險報銷比例：連續參保第四年提高1％，連續參保第五年提高2％，連續參保第六年及以上提高3％。
天津市則從2023年開始探索連續參保激勵機制：對於連續參加居民醫保的參保人員（不含補繳費人員），門（急）診就醫最高支付限額提高1000元，調整為5000元，支付比例按照現行政策執行。
不過，此前地方對於連續參保的激勵手段主要是提高住院報銷比例和提高門（急）診最高支付限額，這與基本醫保參保長效機制的激勵手段存在明顯差異——後者是提高大病保險最高支付限額。
為什麼基本醫保參保長效機制將提高大病保險最高支付限額作為激勵手段？朱銘來指出，城鄉居民醫保的重要原則就是保大病，防止因病致貧、因病返貧問題，因此將提高大病保險最高支付限額作為激勵手段，突出強調保重點。
另外也是保持醫保基金的可持續性。“以住院報銷比例為例，城鄉居民醫保各地政策範圍內報銷比例已經不低了，一級醫療機構是90％左右，二級醫療機構是80％左右，三級醫療機構是60％左右，繼續提升報銷比例的空間是非常有限的。”蔡海清説，如果以提高住院報銷比例作為城鄉居民醫保連續參保的激勵手段，可能引發職工醫療保險繳費和待遇的倒掛，會誘導職工參加城鄉居民醫療保險，不利於職工基本醫療保險制度的可持續發展。
蔡海清指出，出台基本醫保參保長效機制的目的之一，是吸引少數沒有參保的人員來參保，如果僅僅是為了吸引極少數人員參保，而普遍提高大多數人的基本醫療保險待遇，從基金的使用效率來看是不合適的，而且會進一步增大醫保基金的支付壓力。
連續參保和基金零報銷的激勵約束機制，對於扭轉城鄉居民醫保參保人數下降的趨勢能起到怎樣的作用？
王超羣認為，基本醫保參保長效機制以提高大病保險最高支付限額作為激勵手段，對於原本就沒有意願參保的年輕人，效果不一定會很明顯，“年輕人可能會想，自己不會生病，不會住院，用不到大病保險”。
《中國新聞週刊》在社交平台搜索後發現，網友們似乎對連續參保的約束機制更關注，不少人發問：已經斷繳幾年，再參保的待遇等待期要多久？
蔡海清認為，約束機制對於年輕人的觸動可能會比較大，“要讓年輕人知道，斷保之後再參保，是有待遇等待期的，不是一生病馬上參保就能享受待遇，這也是對所有參保人的保護”。
在朱銘來看來，基本醫保參保長效機制的出台會對參保人數的穩定起到積極正面的作用，至少短期內，參保人數不會出現大幅度下降。蔡海清則認為，基本醫保參保長效機制出台後，也許不會馬上就有天翻地覆的變化、立竿見影地扭轉未參保人員的想法，但是在政策的執行過程中，一定會慢慢產生改變。
如何從根本上提升參保人員積極性？
實際上，提升參保人員的積極性不僅要依靠激勵約束機制。在基本醫保參保長效機制中，放開放寬參保户籍的限制同樣是重要的亮點。
《指導意見》指出，進一步放開放寬在常住地、就業地參加基本醫保的户籍限制。特大城市、超大城市要切實落實持居住證參保政策，推動外地户籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫保；超大城市要取消靈活就業人員、農民工、新就業形態人員在就業地參加基本醫保的户籍限制，做好在就業地參加職工醫保工作；鼓勵大學生在學籍地參加居民醫保。
黃華波介紹，絕大部分城市已經取消了參保的户籍限制，羣眾持居住證或者滿足一定年限以後就可以在常住地參保，目前，只有極少數的超大城市還沒有放開户籍限制。他表示，取消參保户籍限制，將進一步助力新型城鎮化取得新成效。
根據人社部的統計，我國靈活就業人員已達2億人左右。而這一龐大羣體的參保問題一直較為突出。
王超羣在《適應人口流動：城鄉居民醫保從户籍地參保到常住地參保》一文中指出，在沒有參加基本醫保的國民中，流動人口是主要的未參保人羣。
“對於靈活就業人員、農民工、新就業形態人員來説，更突出的一個户籍限制是參加城鄉居民醫保的户籍限制。”李亞青説，許多新就業形態人員沒有簽訂正式的勞動合同，也就沒有單位分擔繳費，因此他們參加職工醫保繳費的負擔較重，而參加城鄉居民醫保的負擔要輕得多。
但是，很長一段時間裏，流動人口在常住地參加城鄉居民醫保並不容易。王超羣在研究中發現，全額繳費制和居住證制度下，流動人口參加常住地城鄉居民醫保的比例不高，但這並不是阻礙流動人口參加常住地城鄉居民醫保的根源。
他認為，根本原因是職工醫保和城鄉居民醫保制度設計完全不同，職工醫保繳費主要由企業和個人繳納，各級政府在繳費階段不提供財政支持，流動人口參加常住地職工醫保不會給常住地政府帶來財政負擔。而城鄉居民醫保繳費以各級政府財政為主、個人繳費為輔，並且中央對省級、省級對市級以及市級對縣級的財政補助基本上遵循“補窮為主”的原則，因此越發達的地區，來自上級的城鄉居民醫保財政補助越少，給常住地政府帶來的財政補助負擔也越重。這意味着常住地政府為了減輕當地財政對流動人口參加本地城鄉居民醫保所帶來的財政補助負擔，往往會通過户籍限制、全額繳費制和居住證制度等方式來阻止流動人口參加當地城鄉居民醫保。
“從《指導意見》來看，靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加職工醫保是沒有問題的，難點還是在參加居民醫保上。”王超羣説，央地政府財政補助的分擔機制，才是影響流動人口在常住地參加城鄉居民醫保的深層次原因，而這還需要通過在現行央地財政分擔體制下采取“錢隨人走”等方式來解決。
不過，在專家看來，能全面放開這一羣體在就業地參加職工醫保的户籍限制，已經是一個很大的進步。
《指導意見》對於“提升服務質量，強化有感參保”的強調也引起了李亞青的關注，她認為這是文件的一大亮點。
“這是第一次提出‘有感參保’這個説法。”李亞青認為，未來，國家將更加重視大多數參保人員主觀的心理感受，強調參保人員的體驗感、獲得感。
多位受訪者對《中國新聞週刊》指出，平常使用城鄉居民醫保的體驗感並不算好，因為報銷範圍相對較小、對於門診報銷力度不大、跨省就醫報銷比例低等。李弘説，前幾年家人生病，一共花費了10萬元左右，因為是專程到上海治病，報銷了10％左右，比例不高。“如果直接在縣裏治病，報銷比例會更高，但是大病誰敢在縣裏治？”
李亞青認為，“強化有感參保”就是針對近些年部分人羣因為體驗不好而不參保的問題。
參保人生病能否便捷地獲得基本醫療服務？報銷醫療費用時是否方便快捷？困難羣眾會不會因為自付費用負擔過重而放棄就醫？從未申請報銷費用的參保人能否在健康教育、疾病預防、續保優惠等方面獲得切實的好處？這些問題都會直接影響參保人的獲得感。
在就醫和醫保報銷過程中，基本醫保、大病保險、醫療救助等不同保障項目銜接不夠好，各項醫保和醫療服務環節不到位，也會極大地影響參保人員的參保體驗。李亞青指出，有了好的制度還不夠，還要儘可能讓好的制度發揮最大的運行效率和服務效率，讓參保人員切身感受到“參保是有利的”。
對於如何切實改善就醫體驗，《指導意見》提出了多項措施，包括加強定點醫藥機構管理，增強醫藥服務可及性；積極創造條件，將自願申請且符合條件的村衞生室納入醫保結算範圍，推動實時結算；推進村衞生室合理配備國家集採藥品，方便農村居民就近看病就醫，更好推進分級診療；加強定點醫藥機構監管，加大對欺詐騙保等違法違規行為的整治力度，用好醫保基金，減輕羣眾醫藥費用負擔等。
值得關注的是，《指導意見》還提出，要推進居民醫保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鈎，保持財政補助和個人繳費合理的比例結構。
事實上，此前有多位農村受訪者對《中國新聞週刊》表示，城鄉居民醫保個人繳費標準似乎漲得太快。2006年，新農合的個人繳費標準為每人每年10元。2023年，整合之後的城鄉居民醫保個人繳費標準為每人每年380元。
“如果把這20年來人均可支配收入的增長，對比城鄉居民醫保繳費標準的增長，會發現其實是等比例增長，因此繳費標準的增長相對來説是合理的。”朱銘來説，現在明確提出推進居民醫保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鈎，意味着如果明年繳費標準繼續提高，有了清晰的依據，“如果出現極端的情況，假設明年人均可支配收入的增長為零，那麼明年繳費標準至少不能再漲了，這等於給出了一個更公開透明的機制”。
近幾年，許多社會保障專家都在參加基本醫保參保機制改革方向的探討。有專家建議改城鄉居民醫保定額籌資為費率制，也有專家建議健全籌資調整的精算機制。
李亞青指出，城鄉居民醫保資金是定額籌資，居民按照人頭定額繳費，政府按人頭定額補貼，“這是相對不公平的”，因為相比高收入羣體，定額的個人繳費對於低收入羣體會是一個更大的負擔。
她認為，未來需要進一步解決籌資公平的問題，才能更大程度地提升參保人員的積極性。
而《指導意見》中提到的“推進居民醫保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鈎”，蔡海清認為，這一表述實際上是為未來籌資政策的變化埋下一個伏筆，“例如有些地方居民醫保繳費的補貼是和當地的人均可支配收入掛鈎的，還有些地方根據年齡段的不同實行了不同的繳費標準”。
儘管未來居民醫保籌資政策會發生什麼變化，目前仍不可知，但不可否認的是，這一表述為未來的政策設計作了鋪墊。
（文中李弘、郭子峯為化名，記者 張馨予 實習生李好對本文亦有貢獻）