當慢性病病人，被醫生勸出院

在生命的最後五個月，阿雅的母親轉院了7次。

2023年1月，一次感冒後，原本患有肺炎、在家休養的母親病情急轉直下，感到胸悶氣短、呼吸困難，阿雅急忙聯繫救護車將母親送入離家不遠的北京某頂級三甲醫院。

受訪者供圖

住院15天后，儘管母親還無法脱離呼吸機，醫生仍告知阿雅需要為母親辦理出院手續。此後，阿雅的母親輾轉於一個又一個醫院，每次住院15天左右，就被要求出院。

起初，為了母親能繼續住院，阿雅也爭取過，但主治醫生説得很直白：“醫保報銷有規定，我也沒辦法。如果超支了，哪怕是院長都結不了賬，您就別讓我為難了。”

在母親去世後，阿雅瞭解到，醫生説的醫保報銷政策指的是，近幾年大規模推廣的DRG/DIP醫保支付改革。“原來，醫院衡量病人，不只有醫療指標，還有醫院考核、經濟效益和醫保控費。”

“不成文的規定”

2016年10月，因頻繁咳嗽，阿雅73歲的母親確診了特發性間質性肺炎。醫生説，這是一種無法被治癒的慢性疾病，被稱作“不是癌症的癌症”，“我媽當時肺功能還剩30%，沒有特效藥，説白了就是拖時間。”

2023年1月，阿雅母親的病情開始“斷崖式”惡化。“到了醫院，血氧飽和度低到了80%以下，正常人是95%以上，我還在傻傻排隊呢，急診科醫生直接衝出來把我媽推到了ICU病房搶救，5天后才轉入普通病房。”

受訪者供圖

住院第15天，醫生找到阿雅，告訴她病人目前病情穩定，可以出院了。醫生的理由是醫院病人多，容易交叉感染。

回家不到一個月，母親病情再次惡化，“喘不上氣，憋得慌”，血氧又掉到了70%，阿雅不得不再次將母親送回上次就診的醫院。但這次，阿雅卻遭到了醫院的委婉“拒診”。

“醫生説如果進他們那，他們就要做氣管切開手術送ICU，之後家屬就見不着病人了，對彼此都不好。醫生建議我們送到另一家醫院去保守治療。”

第二家醫院接納了母親，但同樣不允許長期住院。15天后，醫生以“二級醫院條件更好”讓她們轉去其他醫院。

受訪者供圖

此時，阿雅母親已無法自主呼吸，一刻也離不開醫用呼吸機。每一次進出醫院都像一場打仗。除了出入院手續、聯繫救護車、尋找接收醫院這些麻煩事，最讓她心疼的是老母親受罪。

由於長期大劑量服用激素，阿雅母親的骨頭已異常脆弱，“打個噴嚏就可能骨折，每次抬她都得小心翼翼，救護車路上一顛簸，我就緊張。”每次轉院，阿雅都被要求籤署免責聲明，“相當於説死在路上算我的”。

她不願意讓母親拖着一堆醫療器具奔波輾轉，“用上呼吸機我媽的血氧都不到93%，這麼嚴重的病人為什麼非讓人轉出來？”可是沒辦法，這次的主治醫生跟阿雅關係不錯，她説得很直白：“醫保報銷有規定，您別難為我了。”同病房的病人家屬悄悄跟她説，這已經是“慣例”：“單次住院不能住太久，你可以試試先辦出院再進來”。

身處湖南的劉凰也熟悉這一“慣例”。2020年，她外公的喉部因惡性腫瘤每個月都會出血，疼痛難忍。可每次送外公去醫院，醫生都以“未達到住院標準”拒絕收入院，最多將外公安置在急診病房，做簡單的止血、止痛、消炎處理。

醫生也説得很直接：“如果我們每個月都收同一個病人入院，又不做大的治療，醫保查到肯定會問責，整個科室都會受罰。”

醫保改了啥？

醫生們提到的醫保政策，正是近年來大規模推廣的DRG（疾病診斷相關分組付費）/DIP（按病種分值付費）醫保支付改革。

DRG起源於上世紀80年代的美國，後來澳大利亞、法國、德國等國家紛紛效仿。2019年以來，國家醫保局先後在100多個城市推行DRG和DIP付費試點改革，要求2024年底，醫保支付改革覆蓋全國所有統籌地區。

北京大學公共衞生學院衞生政策與管理學系講師崔斌，長期從事醫療保障政策研究，現為國家醫保局DRG付費國家技術指導組成員，DIP付費國家技術指導組專家。

據他介紹，過去醫保和醫療機構結算時，是按醫療服務項目付費。做了多少檢查、治療，醫保就報多少，項目越多，醫院收入越高。儘管醫生看病比較自由，但也容易造成過度醫療，浪費醫療資源。

而改革後的DRG/DIP支付則是按病種付費。簡單一點講，把診斷相似、治療手段相似、費用相近的患者，劃分成一個病組（種），再製訂一個相對固定的病種支付標準，類似於買賣中的“打包一口價”。

病種支付標準則是根據各地過去三年這一病組（種）裏，患者的平均治療費用來確定的。這個支付標準再扣除病人自費的部分，就是醫保基金支付給醫院的報銷額度。

比如，醫生給患者診斷為闌尾炎，採取手術切除治療，假設對應的病種支付標準是5000元，5000元減去應患者個人負擔的1500元，醫保支付給醫院3500元。如果醫院實際總花銷4000元，則結餘1000元歸醫院所有；但如果醫院實際花了6000元，超出的1000元需要醫院自付。

“大數據告訴我們，一個地區、同一類疾病、同一種治療手段，治療費用應該是差不多的。同樣治療闌尾炎，有些醫院只花2000元，有些醫院要花2萬元，這就不合理，應該遵循一定的臨牀規範，減少治療隨意性。”

“DRG/DIP改革的根本目的，是引導醫生看病更規範、更精細，提高醫保基金的使用效率，減少浪費。”崔斌解釋道。

醫保改革下的醫生

隨着醫保改革全面鋪開，“醫院還敢不敢收危重病人”“醫院會不會催着病人早出院”，民眾的擔憂也越來越多，國家醫保局多次出面回應。

今年4月，醫藥服務管理司司長黃心宇在新聞發佈會上提到，對於一些醫療機構以“醫保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院，羣眾可向當地醫保部門舉報。

阿雅和劉凰都沒投訴過醫生，她們知道醫生也沒辦法。浙江某大型三甲醫院的內分泌科住院醫師夏夏透露，他的科室主任就明確表示，“收起同情心、共情力，拒絕慢病和重病患者”，要求首診醫生在辦理住院時，提前算好患者花銷會不會超標。

科室把醫生劃分成若干責任小組，誰收的病人超支了，誰所在的小組就要為此負責。超額的錢由科室承擔部分，醫生和主管護士也要承擔部分，“整個科室的獎金，還有其他同事的職稱評定都受影響。所以，誰收治了超標患者，就會被整個科室嫌棄。”

夏夏介紹，因為治療費用超標，他每個月都會被扣2000多元的績效。“剛入職前幾個月，每月績效只有幾百元，根本養不活自己。年輕醫生被捶打多了，就不得不學會心硬。”

多位醫生表示，病人實際花銷超過報銷額度的情況並不少見，在手術操作少、疾病報銷額度較低的科室尤為嚴重。

華中地區某地級市三甲醫院醫生飛飛所在的老年病科就是其中之一，“老年人基礎疾病多，一個肺部感染就可能導致心衰、呼吸衰竭，需要綜合治療，而DIP付費是根據主診斷和主要技術操作（比如手術）來決定的。很多老年病沒有什麼技術操作，報銷額度很低，實際花銷經常超標，只能醫院承受虧損。”好在，她的醫院目前還未從明面上扣除科室和醫生的工資、獎金。

事實上，不光醫院對病牀週轉率、醫療花銷有要求，如果患者住院時間長、費用高，醫保部門也會找上門來。

果果是華東地區某地級市三甲醫院呼吸與危重症醫學科的主治醫師，據她介紹，如果病人住院超過30天，醫保部門會反覆核查病歷、醫囑，要求醫生説明原因。

“每個病歷多少都能查出點問題，因為治療難免有大夫的主觀判斷。拿我們呼吸科來説，病人肺部感染，需要做痰培養，但有些病人咳不出痰，查不出細菌。對危重病人，我們會根據經驗使用高級抗生素，但光看化驗報告是無法支持這一行為的。醫保核查時只看紙面上的東西，‘既然細菌陰性，為什麼要用這個藥？’”

多重壓力之下，“勸患者早日出院”“勸退慢重症患者”成了很多醫生不得不為的無奈之舉。

改革的磨合

崔斌曾參與四川、雲南、陝西等多地醫保付費改革的政策設計、運行監測和效果評估。據他觀察，醫保改革之後，確實存在部分醫院虧損、“醫生又看病又當會計”等現象。

在他看來，這不完全是DRG/DIP的“鍋”。“DRG/DIP給出的病種支付標準，不是最高限額，實際花銷是允許超過額度的。原則上，有超支，自然也會有結餘，總體上是能平衡的。醫院簡單粗暴地一刀切，不允許超支，是對醫保政策的片面理解。”

“造成虧損的原因有很多，比如病案編碼是不是準確，有沒有納入合併症，各地DRG分組是否有足夠的區分度，住院臨牀診療方案是否最優；更重要的是，DRG/DIP的系統複雜而龐大，醫院應該有專門的運營部門來做精細化管理，而不是讓醫生算賬。如果還是粗放式管理，虧損是必然的。”

更重要的是，醫保部門、衞健部門和醫院，要協同配合。臨牀要理解、運用好DRG/DIP系統，臨牀的合理需求也要及時反饋到醫保政策中。而現在，不少地方的醫保部門和醫院還處於“鬥智鬥勇”的磨合狀態。

比如，醫生飛飛下診斷時會反覆斟酌，“某個嚴重肺部感染的患者實際花了8000元，肺部感染的DIP報銷額度是4000元，更細分的革蘭陰性細菌性肺炎的保銷額度是7000元，那我們就會選後者，讓醫保回款更多，醫院虧損更少。”

又比如，與“勸超支病人轉出院”相對的，醫生夏夏透露，由於當年的實際支出費用會影響第二年的報銷額度，因此，為了不讓下一年度的額度減少，對於花費少、想提前出院的病人，他們會馬上勸住。

不過從整體來看，醫保改革已初有成效。今年6月，南京市醫保局宣佈，2023年南京全市醫療機構結餘15.4億元，省人民醫院等例均治療費用同比下降。崔斌也展示了一組數據，某省會城市2023年的職工醫保年度個人自付費用從2021年的5300元下降至4400元；居民醫保年度個人自付從2021年7900元下降至6400元，參保人的住院個人負擔明顯減輕。

但崔斌也承認，“DRG/DIP更適用於急性短期住院患者，住院動個手術很快就能好，對於腫瘤晚期這類慢性疾病，更適合在康復中心、護理院住院，使用牀日付費、項目付費等支付方式，但目前國內在慢病康養這方面還相對欠缺。”

（應受訪者要求，阿雅、劉凰、飛飛、夏夏、果果均為化名）