佳樂苑小區特別重大火災事故調查報告公佈

2024年1月24日15時22分，江西省新餘市渝水區佳樂苑小區臨街商住綜合樓發生特別重大火災事故，造成39人死亡、9人受傷，直接經濟損失4352.84萬元。日前，國務院常務會議審議通過了江西新餘佳樂苑臨街店鋪“1·24”特別重大火災事故調查報告。經國務院調查組調查認定，這是一起因涉事房主違法違規改變商住綜合樓地下一層用途用作出租經營，冷庫建設施工單位違規建設冷庫時起火，涉事建築先天存在防火分隔重大缺陷，教育培訓機構和賓館違規經營，屬地有關部門專業監管和行業管理失職缺位，地方黨委政府安全領導責任落實不到位，導致的生產安全責任事故。

事故發生後，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即作出重要指示，江西新餘市渝水區一臨街店鋪發生火災，造成重大人員傷亡。要全力救治受傷人員，妥善做好遇難人員家屬安撫善後等工作。這是近期發生的又一起重大安全生產事故，要儘快查明原因，依法嚴肅追責，進行深刻反思。各地區和有關部門要深刻吸取教訓，克服麻痹思想和僥倖心理，進一步壓實安全生產責任，認真排查隱患，狠抓工作落實，堅決遏制各類安全事故多發連發勢頭，確保人民羣眾生命財產安全和社會大局穩定。李強總理等領導同志作出批示，提出明確要求。根據習近平總書記重要指示和李強總理要求，國務院副總理張國清率有關部門負責同志趕赴現場指導事故處置工作。

依據有關法律法規，經國務院批准，成立了由應急管理部牽頭，公安部、國家消防救援局、全國總工會和江西省人民政府參加的國務院江西新餘佳樂苑臨街店鋪“1·24”特別重大火災事故調查組。教育部、住房城鄉建設部、市場監管總局也派員參加了相關工作。同時，邀請建築、消防、冷庫和靜電等有關方面的專家參與事故調查。調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過查閲資料、座談交流、詢問談話、現場勘驗、視頻分析、檢測鑑定、模擬試驗、專家論證等，查清了事故經過、發生原因等情況，查明瞭涉事房主和有關生產經營單位相關情況和責任，查明瞭地方黨委政府、有關部門在監管方面存在的問題和相關人員責任。同時，調查組堅持舉一反三，深入剖析了事故存在的主要問題，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防範措施建議。

調查組查明，事故的直接原因是佳樂苑綜合樓地下一層違法違規建設冷庫，施工作業中使用聚氨酯泡沫填縫劑時釋放易燃氣體局部積聚達到可燃條件，在擠塑板上鋪設塑料薄膜時產生靜電放電點燃積聚的易燃氣體，迅即引燃聚氨酯泡沫、擠塑板等易燃可燃材料，產生大量有毒煙氣；地下一層與一層共用的疏散樓梯防火分隔缺失，煙氣快速蔓延至二層；位於二層的博弈教育教室外安裝了防盜網和廣告牌，正在培訓的學生無法及時有效逃生，造成人員傷亡擴大。

調查發現，豐華地產、新餘設計院、贛新建築公司、正大監理公司在涉事建築建設，豐華地產在人防工程報審報監，佰燴香批發部、凝霜製冷公司在地下一層冷庫建設、施工，涉事房主、博弈教育、聚馨源賓館在涉事建築出租、經營等方面存在嚴重違法違規問題。江西省、新餘市、渝水區黨委政府及有關部門存在規劃建設源頭失守、排查整頓不力、監管制度有漏洞、消防驗收檢查走形式、專項整治走過場和教育培訓機構管理缺失等問題。

調查組按規定將事故調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關材料，移交中央紀委國家監委事故追責問責審查調查組。

針對事故暴露的問題，調查組總結了五個方面的主要教訓：只有消除羣眾身邊的安全隱患，才能把“兩個至上”落到實處；只有深刻吸取教訓，才能避免重蹈覆轍；只有嚴格落實安全責任，才能消除監管盲區漏洞；只有盯緊基層末梢，才能防止小問題釀成大事故；只有提高應急能力素質，才能關鍵時刻安全避險。同時，提出五項整改和防範措施建議：要將“時時放心不下”的責任感轉化為“事事心中有底”的行動力；要加強冷庫全鏈條全生命週期安全管理；要強化多業態混合經營等重點場所安全管理；要認真紮實開展治本攻堅深化專項整治；要着力提升基層單位安全防範和應急處置能力。