國務院調查組相關負責人就江西新餘佳樂苑小區特別重大火災事故調查工作答記者問

日前，國務院常務會議審議通過了江西新餘佳樂苑臨街店鋪“1·24”特別重大火災事故調查報告。記者就該事故調查中社會關注的熱點問題，採訪了調查組相關負責人。

1.記者：調查組是怎樣組成的？調查的過程和結果是怎樣的？

答：事故發生後，黨中央、國務院高度重視。依據有關法律法規，經國務院批准，成立了由應急管理部牽頭，公安部、國家消防救援局、全國總工會和江西省人民政府參加的國務院江西新餘佳樂苑臨街店鋪“1·24”特別重大火災事故調查組。教育部、住房城鄉建設部、市場監管總局也派員參加了相關工作。同時，邀請建築、消防、冷庫和靜電等有關方面的專家參與事故調查。

調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過查閲資料、座談交流、詢問談話、現場勘驗、視頻分析、檢測鑑定、模擬試驗、專家論證等，查清了事故經過、發生原因等情況，查明瞭涉事房主和有關生產經營單位相關情況和責任，查明瞭地方黨委政府、有關部門在監管方面存在的問題和相關人員責任。同時，調查組堅持舉一反三，深入剖析了事故存在的主要問題，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防範措施建議。

調查認定，這是一起因涉事房主違法違規改變商住綜合樓地下一層用途用作出租經營，冷庫建設施工單位違規建設冷庫時起火，涉事建築先天存在防火分隔重大缺陷，教育培訓機構和賓館違規經營，屬地有關部門專業監管和行業管理失職缺位，地方黨委政府安全領導責任落實不到位，導致的生產安全責任事故。

2.記者：事故發生的直接原因是什麼？為何會造成大量人員傷亡？

答：經過調查，排除人為放火、動火作業、電氣故障、吸煙等因素。經公安機關偵查，排除人為放火嫌疑。起火當日施工人員未在冷庫內動火作業，排除動火作業引發火災可能。施工現場製冷系統未通電，照明系統正常工作，排除電氣故障引發火災可能。施工現場從開始鋪設塑料薄膜到發現起火過程中無人吸煙，且經過試驗，煙頭不能點燃也不能蓄熱陰燃擠塑板、聚氨酯泡沫填縫劑及釋放的易燃氣體，排除吸煙引發火災可能。

經應急管理部消防救援局天津火災物證鑑定中心鑑定，現場所用聚氨酯泡沫填縫劑在噴出泡沫後，迅速發泡膨脹，同時釋放大量異丁烷、丁烷、丙烷等易燃氣體。為驗證事故發生機理，開展了一系列模擬事故現場靜電產生和靜電放電引燃試驗，起火特徵和地下一層現場人員表述一致。同時，收集其他地方事故案例進行分析研究，發現也存在類似情況。

調查組查明，事故的直接原因是佳樂苑綜合樓地下一層違法違規建設冷庫，施工作業中使用聚氨酯泡沫填縫劑時釋放易燃氣體局部積聚達到可燃條件，在擠塑板上鋪設塑料薄膜時產生靜電放電點燃積聚的易燃氣體，迅即引燃聚氨酯泡沫、擠塑板等易燃可燃材料，產生大量有毒煙氣；地下一層與一層共用的疏散樓梯防火分隔缺失，煙氣快速蔓延至二層；位於二層的博弈教育教室外安裝了防盜網和廣告牌，正在培訓的學生無法及時有效逃生，造成人員傷亡擴大。

3.記者：事故調查過程中發現了哪些主要問題？

答：調查發現豐華地產、新餘設計院、贛新建築公司、正大監理公司在涉事建築建設，豐華地產在人防工程報審報監，佰燴香批發部、凝霜製冷公司在地下一層冷庫建設、施工，涉事房主、博弈教育、聚馨源賓館在涉事建築出租、經營等方面存在嚴重違法違規問題。同時也發現，江西省、新餘市、渝水區黨委政府及有關部門存在規劃建設源頭失守、排查整頓不力、監管制度有漏洞、消防驗收檢查走形式、專項整治走過場和教育培訓機構管理缺失等問題。

一是規劃建設源頭失守，違法建築埋下先天隱患。新餘市人防、規劃、住房城鄉建設等部門都未落實《江西省實施〈中華人民共和國人民防空法〉辦法》明確的“同時規劃、同時設計、同時建設、同時竣工驗收”規定，導致地下一層事實上成為既未建成人防工程，也不是普通地下室的違法建築，長期處於未經驗收擅自投入使用、先天存在重大隱患的狀態。二是排查整頓不力，違法地下室長期失管。新餘市住房城鄉建設部門既有房屋建築違法建設和違法違規審批專項清查落空，市建成區內實際未開展清查；江西省人防辦存在“只管庫內項目、不管庫外項目”的錯誤認識，新餘市人防辦對排查出的已進入人防審批程序但存在問題的地下室項目，未向上級報告，未依法責令補建或補繳易地建設費，也未移交城管等部門查處。三是監管制度有漏洞，冷庫建設施工無序。江西省住房城鄉建設部門對冷庫施工監管職責認識不清，新餘市、渝水區住房城鄉建設部門對限額以上冷庫建設工程沒有管到位，對限額以下的基本不管。四是消防驗收檢查走形式，問題隱患屢屢漏掉。消防部門在消防驗收和監督檢查中均未發現涉事建築防火分隔缺失等問題，以致相關隱患長期未被發現和整改。公安部門資質審核把關不嚴，未查處涉事賓館不按規定辦理特種行業許可證手續，一直違規同意年審，日常消防監督檢查弄虛作假。五是專項整治走過場，工作落實流於形式。江西省針對“九小場所”、多業態多功能合用場所、影響火災逃生的防盜窗（網）等組織開展了30次消防安全專項整治，但渝水區消防救援大隊和新餘市公安局渝水分局從未組織摸清轄區“九小場所”底數，拆除防盜窗（網）行動敷衍了事走過場，牽頭部門文件一發了之，其他有關部門消極應付，工作基本沒有落實。六是教育培訓機構管理缺失，非法辦學存在嚴重安全風險。教育部門對專升本考試培訓機構審批監管職責認識存在偏差，新餘市、渝水區教育部門認為應由江西省教育廳負責監管，而省教育廳內設處室推諉扯皮，均不認為是自己職責；省教育廳多次提出加強涉專升本考試培訓機構的規範治理，但均未實際開展工作，行業管理缺失造成大量培訓機構遊離於監管之外，其非法辦學形成的人員密集場所，安全條件無法保證，帶來嚴重安全隱患。博弈教育違規組織培訓、租用不符合消防安全條件的場所是導致火災事故死亡人員擴大的主要原因。

4.記者：這起事故調查總結了哪些深層次的教訓？

答：此次事故損失慘重、教訓深刻，再次給我們敲響了警鐘。做好安全生產工作，必須抓緊抓實以下方面：

一是隻有消除羣眾身邊的安全隱患，才能把“兩個至上”落到實處。習近平總書記反覆強調，“人民至上、生命至上”，“人民幸福安康是推動高質量發展的最終目的”。這要求想問題抓工作，統籌好發展和安全，都要時刻關注和解決人民羣眾身邊的安全風險和問題隱患。近年來，多地發生的居民自建房坍塌，餐館燃氣爆炸，電動自行車起火，學校、醫院和居民樓火災等重特大事故，對人民羣眾安全感造成嚴重衝擊。事故慘痛教訓十分深刻，隱患排查整治必須確保覆蓋每一個行業領域、每一家經營主體、每一個社會單元，不留死角盲區，真正讓人民羣眾放心安心。

二是隻有深刻吸取教訓，才能避免重蹈覆轍。這起事故與近兩年來發生的一些重特大事故如出一轍，都是違規作業引發的，都有人員相對密集場所窗户被封堵的問題。這暴露出江西省、新餘市和渝水區沒有深刻吸取類似事故教訓，沒有采取針對性措施紮實開展消防安全隱患治理，最終給人民羣眾生命財產安全造成重大損失。別人的事故教訓沒有引以為戒，自己的教訓也沒有深刻吸取。每一起事故的教訓都是極其沉痛的，都應該成為改進工作的典型教材，各級黨委政府和有關部門單位要自醒自勵，千方百計想盡一切辦法，把教訓轉化為推進防範的有力措施，避免屢屢重蹈覆轍。

三是隻有嚴格落實安全責任，才能消除監管盲區漏洞。習近平總書記指出，“安全生產是民生大事，一絲一毫不能放鬆，要以對人民極端負責的精神抓好安全生產工作”。但有的地方認識不到位、工作不認真、責任不落實。有的為避免事後被追責問責，認為把本應該自己乾的事推給別人就與自己無關，不會被追責了，日常工作相互推諉，不主動履職盡責；有的長期不履職，時間一長還真的以為不是自己的責任了；還有的工作中不認真不負責、不擔當不作為。每一起事故調查表明，沒有捋不清的問題，沒有查不清的責任，無論生產經營單位規模大小、有證與否，還是經營主體變更了多少次、問題存在了多少年，其對應的監管部門和責任都能查證查實。任何地方和部門單位都不能有僥倖心理，都必須以對黨和人民高度負責的態度、極端負責的精神，主動靠前履職到位，決不能安之若素、無動於衷。

四是隻有盯緊基層末梢，才能防止小問題釀成大事故。中小微企業和個體工商户門檻低、體量大、分佈廣、涉及領域多，很多單位安全投入、安全培訓、現場管理等安全基礎水平較低，而這些單位所在的鄉鎮街道、城鄉社區往往安全監管人員不足、專業能力欠缺，發現問題和解決問題的能力水平也較弱。“弱上加弱”、“小馬拉大車”，是當前安全生產工作的短板弱項，是基層面臨的突出矛盾問題。從近幾年發生的一些重特大事故看，上述問題具有普遍性，若不能有效解決，就會小風險演變成大問題、小隱患釀成大事故，不僅嚴重威脅人民羣眾生命財產安全，還影響經濟發展社會安全穩定大局。地方各級黨委政府必須予以高度重視，着力從體制機制上提高基層末梢安全治理能力，不斷夯實安全基礎。

五是隻有提高應急能力素質，才能關鍵時刻安全避險。包括此次事故在內的許多火災事故均暴露出，一些地方和生產經營單位消防安全知識宣傳教育、應急逃生技能培訓、預案演練等工作不到位，從業人員和社會公眾避險逃生能力不足，是被困人員關鍵時刻未能第一時間自救逃生和獲救的重要因素。如能做好這些工作，就會最大可能減少傷亡。這給我們深刻的啓示，安全知識和逃生技能教育培訓何其重要，但很多地方安全宣傳教育“五進”（進企業、進農村、進社區、進學校、進家庭）工作，沒有“進去”、“進好”，與“人人講安全、個個會應急”就差得更遠了。這次事故中絕大多數參加專升本培訓的學生沒有接受過消防安全教育培訓，也沒有被組織參加逃生演練。這是地方各級黨委政府、相關部門單位和全社會都應深刻吸取的教訓，一定要重視和加強安全教育培訓，決不能當作可有可無的事。

5.記者：為進一步吸取教訓，防止此類事故再次發生，有哪些整改和防範措施建議？

答：為深刻吸取事故教訓，舉一反三，調查組提出了五個方面的整改和防範措施建議：

一是要將“時時放心不下”的責任感轉化為“事事心中有底”的行動力。當前，安全生產基礎整體上仍較薄弱，傳統風險和新增風險並存，安全生產形勢的複雜性、嚴峻性、長期性依然突出。各級領導幹部要學深悟透踐行習近平總書記關於安全生產重要論述，強化風險意識、底線思維，努力以自身工作的確定性應對形勢變化的不確定性。羣眾問題無小事，要堅持以人民為中心的發展思想，統籌好發展和安全，既要支持幫助基層單位和人民羣眾廣開生產經營發展門路，又要保障其安全無憂。要深刻吸取本次事故及同類事故反覆發生的慘痛教訓，深入分析本地區安全生產的重點難點和薄弱環節，做到基數清、情況明、措施實，織密安全保障網。要精準發力加強重點行業領域的系統治理，加快推動公共安全治理模式向事前預防轉型，完善安全生產體制機制，堅決遏制各類安全事故多發連發勢頭，確保人民羣眾生命財產安全和社會大局穩定。

二是要加強冷庫全鏈條全生命週期安全管理。各地區和有關部門單位要綜合分析這起事故和近年來涉及冷庫火災事故暴露出來的突出問題，圍繞“一件事”全鏈條監管，系統加強冷庫規範化管理。准入環節，要統籌開展涉及冷庫的各類建築的立項、規劃、選址、建設等審批許可工作，並抓緊修訂相關制度規定。施工環節，要抓緊修訂相關標準，明確施工工藝、工具及服裝的防靜電措施，明確地面保温材料燃燒性能，並加強施工現場管理。使用環節，要督促冷庫業主落實安全生產主體責任，嚴格落實安全操作規程，加強現場管理；在維修和報廢拆除時，要重點加強動火作業管理。監管環節，要明確冷庫等各類建設工程安全監管職責，加強監督檢查；對包括冷庫在內的限額以下工程安全監管，要釐清職責邊界，加強日常監督管理。

三是要強化多業態混合經營等重點場所安全管理。多業態混合經營場所往往共存於一個建築體內，“九小場所”比較集中，人員比較密集，綜合性風險大。國家層面要制定出台多業態混合經營場所安全管理規定，明確相關管理要求；進一步釐清“九小場所”監管職責邊界。要修訂旅館業治安管理有關辦法，進一步完善辦理特種行業許可證申領、變更、註銷、吊銷、撤銷事項的程序、條件等相關規定。要修訂《建築防火通用規範》，增加多業態混合經營場所有關疏散和救援的規定，確保緊急情況下能夠有效逃生和救援。要明確各業態所屬的行業領域，落實相應部門監管職責，把安全責任措施壓緊壓實到具體場景、具體點位、具體人員。要對多業態混合經營場所及所在建築進行排查、分類處置，深入細緻開展消防安全檢查。要及時摸排消防安全重點單位和“九小場所”並更新名錄，加強動態監管。要大力推廣在人員集中區域、疏散通道附近安裝“一鍵報警”裝置，實現一鍵按下，全樓報警、全員響應。要建立部門信息共享機制，防止後續行業管理、業務監管和屬地監管出現漏洞。

四是要認真紮實開展治本攻堅深化專項整治。當前，全國正在組織開展安全生產治本攻堅三年行動，要吸取這起事故教訓，緊盯重點行業領域、聚焦關鍵環節，真正從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題。要及時更新“雙隨機、一公開”檢查對象名錄庫，明確全覆蓋檢查的時限要求，切實增強消防監督檢查的科學性、針對性和實效性。要將治理整頓“九小場所”安全問題作為一項常態化長期性任務，把打通生命通道等作為重中之重，有效解決安全疏散通道不暢、消防設施未保持完好有效、安全出口不足、違規設置防盜網和廣告牌等問題隱患。要出台人防工程和普通地下室使用維護管理相關規定，健全人防工程與地上主體建築審批監管銜接機制。要全面排查專升本等社會各類成人教育培訓機構，抓緊研究細化規章制度，加強規範管理。

五是要着力提升基層單位安全防範和應急處置能力。要根據地區人口數量、經濟規模、災害事故特點、安全風險程度等因素，配齊配強應急救援力量，健全責任落實機制，做實隱患排查治理，依法開展監督檢查。要加快推動基層專兼職應急救援力量建設和裝備配備，加強與有關部門的協調聯動和對中小企業的消防安全工作幫扶，提升基層應急能力。要指導幫助基層編制簡明實用的應急預案，加強對重點人羣的預案培訓，着力提升疏散逃生能力。要對生產經營單位實施分級分類監管，一個單位明確一個層級，防止監管職責全部壓給鄉鎮街道。要紮實推進安全宣傳教育“五進”，加強典型案例警示教育，普及安全知識技能，真正做到“人人講安全、個個會應急”。要健全完善“社會羣眾舉報+企業員工報告”安全隱患監督體系，築牢安全防範人民防線。