船舶傾覆致12死7傷，調查報告公佈

10月13日，河北省應急管理廳公佈秦皇島盧龍“4·13”重大船舶傾覆事故調查報告。

報告顯示，2024年4月13日14時25分左右，秦皇島市盧龍縣劉家營鄉桃林口村青龍河水域，一載有31名乘客的“三無”船舶行駛途中傾覆，乘客全部落水，造成12人死亡、7人受傷。經調查認定，這是一起個人使用“三無”船舶非法運營、違規載客導致的生產安全責任事故。

以下為報告全文：

2024年4月13日14時25分左右，秦皇島市盧龍縣劉家營鄉桃林口村青龍河水域，一載有31名乘客的“三無”船舶行駛途中傾覆，乘客全部落水，造成12人死亡、7人受傷。

事故發生後，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，省政府成立了事故調查組。省紀委監委同步成立追責問責審查調查組。

經調查認定，這是一起個人使用“三無”船舶非法運營、違規載客導致的生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故船舶情況

事故船舶原為養殖漁船，鋼質船體。2023年7月，自然人李大海收購上述漁船並自行改造。2023年8月，李大海使用改造後的船舶在青龍河桃林口水庫下游分水樞紐工程（以下統稱小壩）至桃林口村漫水橋之間水域（以下統稱涉事水域）開展水上經營活動。根據需要，在甲板放置若干非固定凳子供乘客乘坐觀光，或放置移動灶具從事船餐經營。事故船舶無相關手續和技術資料，未配備救生、通信等設備，船體及其附屬物上無船名、船籍港、水尺、載重線等標誌標識，為“三無”船舶。

（二）涉事水域及日常管理情況

涉事水域位於青龍河小壩至桃林口村漫水橋之間，總體呈東西走向，長約1km，位於河北盧龍一渠百庫國家濕地公園範圍內。

河北盧龍一渠百庫國家濕地公園服務中心（盧龍縣自然資源和規劃局下屬事業單位）為濕地公園管理單位，負責日常管理工作。2020年，該單位在桃林口村“生態保育區”邊界處埋設了界碑，並設置“禁止下水”“禁止旅遊活動”等標牌。

涉事水域不屬於水利風景區、旅遊景區，不在桃林口水庫、飲用水水源保護區範圍內，屬於內河非通航水域。

（三）水文情況

事發當日，桃林口水庫正在向下遊供水，經小壩下泄流量為49m3/s。涉事水域河道水面寬度80~100m，水深2~3m，水温約10℃，河道斷面水流平均流速0.3~0.5m/s。

（四）氣象情況

4月13日14時25分左右，天氣以晴到多雲為主，最高氣温27~28℃；事故船舶自西向東行駛至小壩下游約500m偏南岸一側時，遭遇6級左右的局地突發陣性強風（西北偏西風）。

（五）涉事旅行社有關情況

1.海洋國際旅行社河北有限公司，法定代表人張滿庫。涉事營業部為河北路營業部（負責人徐傳起）和永樂園營業部（負責人於豔霞）。

2.唐山歡行國際旅行社有限公司，法定代表人吳志東。涉事營業部為古冶區林西營業部（負責人徐曉濤）。

3.河北海外國際旅行社有限公司，法定代表人柏玉波。涉事營業部為唐山衞國路營業部（負責人左莎莎），左莎莎將招徠的遊客轉給徐傳起組織的旅遊團。

二、事故發生經過

2024年4月13日中午，部分遊客在大海農家飯店用餐後，到青龍河右岸乘船觀光。14時18分左右，遊客抵達出船點，船舶管理員楊新穎組織31名遊客登上事故船舶。隨後，張臣駕駛船舶從出船點逆流駛往小壩方向。

14時25分左右，船舶行至小壩下游約500米處突遇橫風，波浪衝上甲板左側，左舷乘客向右舷躲避，船舶迅速向右傾斜，隨即傾覆，船上人員全部落水。經全力救援，落水乘客中19人獲救、12人死亡。

三、事故應急處置情況

事故發生後，現場人員立即開展救援工作，營救落水遊客。

秦皇島市、盧龍縣立即啓動突發事故應急預案，組織縣、鄉政府及相關部門與沿線村莊開展搜救。秦皇島市消防救援支隊、北海救助局秦皇島基地、秦皇島市藍天救援隊派出救援人員、救援車輛、橡皮艇和衝鋒舟、無人機等開展現場搜救。截至4月14日9時，所有落水及失聯人員全部找到，現場救援結束。

四、事故原因分析

（一）直接原因

事故船舶穩性差，行駛途中突遇橫風，水面波浪衝上甲板左側，左舷乘客向右舷躲避，乘客集中一舷產生的橫傾力矩，疊加風力產生的風傾力矩，超過船舶本身的最大復原力矩，導致船舶失穩傾覆。

（二）間接原因

1.事故船舶經營者

（1）事故船舶所有人李大海使用“三無”船舶從事水上觀光遊覽活動，未配備船舶救生設備，不具備專業施救能力，非法運營，違規載客。

（2）事故船舶駕駛員張臣，無內河船員適任證書，違規駕駛船舶。

（3）事故船舶管理人員楊新穎在明知事故船舶存在安全隱患的情況下，仍組織遊客登船，未盡到安全管理責任。

2.遇難遊客組織者

（1）海洋國際旅行社河北有限公司。該公司河北路營業部負責人徐傳起，組織遊客參加存在安全隱患的水上觀光遊覽活動，未提前進行安全評估，未履行安全風險提示義務；安排不具備導遊資質的王春梅擔任導遊，王春梅對可能發生危及旅遊者人身安全的情況未向旅遊者作出真實説明和明確警示。該旅遊團中4人死亡。

（2）唐山歡行國際旅行社有限公司。該公司古冶區林西營業部負責人徐曉濤，組織遊客參加存在安全隱患的水上觀光遊覽活動，未提前進行安全評估，未履行安全風險提示義務；由不具備導遊資質的翟貴元擔任導遊，翟貴元對可能發生危及旅遊者人身安全的情況未向旅遊者作出真實説明和明確警示。該旅遊團中3人死亡。

（3）自然人柯兆輝、張豔英。無旅遊經營資質，組織遊客參加存在安全隱患的水上觀光遊覽活動，未提前進行安全評估，未履行安全風險提示義務；僱用的導遊張海波對可能發生危及旅遊者人身安全的情況未向旅遊者作出真實説明和明確警示。該旅遊團中5人死亡。

五、有關單位存在的主要問題

（一）有關部門

1.盧龍縣交通運輸局。一是對自身職責認識有偏差，未充分履行內河交通安全管理職責，綜合執法工作不到位，未及時發現和制止涉事水域存在的“三無”船舶違規經營行為。二是2020年3月，秦皇島市政府辦公室印發《關於貫徹落實〈河北省小型客船運輸管理規定〉的意見》，要求各縣區政府確定一個部門具體負責相關工作，明確全市內河水域均為非通航水域，不得從事任何船舶運輸經營活動。盧龍縣政府收到該文件後，要求縣交通運輸局提出貫徹落實意見。盧龍縣交通運輸局未研究制定貫徹落實意見，也未向縣政府報告辦理情況，致使相關工作未按要求開展。

2.盧龍縣自然資源和規劃局。履行國家濕地公園監督檢查職責不力，對生態保育區內存在的船舶經營活動等違規行為失察。該局在生態保育區設置了“禁止下水”“禁止旅遊”等標牌，但未嚴格執行巡護制度，未發現和制止生態保育區內存在的旅遊觀光和船舶經營等活動。

3.秦皇島市海洋和漁業局。按照《秦皇島市休閒船艇管理規定》等有關規定[3]，負責全市水路客運經營活動管理。履行行業管理職責不力，未督促盧龍縣政府明確內河非通航水域的水路客運經營活動主管部門並對涉事水域“三無”船舶非法客運經營等問題實施有效管理。

4.秦皇島市林業局。對濕地公園等自然保護地監管工作不到位，督促指導盧龍縣自然資源和規劃局履行濕地公園監督檢查職責不力，對濕地公園生態保育區內存在的旅遊觀光和船舶經營等問題失察。

5.唐山市路北區文化體育和旅遊局。對轄區涉事旅行社及營業部日常監督管理不到位，常態化巡查不力，未發現相關營業部超範圍經營等問題，對4月13日海洋國旅河北路營業部負責人徐傳起、海外國旅衞國路營業部負責人左莎莎等人的違法違規行為負有監管責任。

6.唐山市路南區文化體育和旅遊局。對轄區涉事旅行社及營業部日常監督管理不到位，常態化巡查不力，未發現相關營業部超範圍經營等問題，對4月13日海洋國旅永樂園營業部負責人於豔霞的違法違規行為負有監管責任。

7.唐山市古冶區文化廣電和旅遊局。對轄區涉事旅行社及營業部日常監督管理不到位，常態化巡查不力，未發現相關營業部超範圍經營等問題，對4月13日歡行國旅古冶林西營業部負責人徐曉濤的違法違規行為負有監管責任。

（二）地方黨委政府

1.劉家營鄉黨委政府。履行安全生產屬地監管職責不到位，打非治違工作不力，未依法有效整治涉事水域存在的“三無”船舶違規載客、非法運營等問題。

2.盧龍縣委縣政府。貫徹省市安全生產工作部署和打非治違工作不到位，統籌協調、跟蹤問效不夠，縣屬相關職能部門未正確履行內河交通安全管理職責、濕地公園監督檢查職責，未認真督促劉家營鄉履行安全生產監管職責。

3.秦皇島市委市政府。針對內河非通航水域“三無”船舶非法運營問題，未推動構建相應的工作責任體系，對盧龍縣、市海洋和漁業局、市林業局有關工作落實不力的問題失察。

六、對有關責任單位及人員的處理建議

（一）已被公安機關採取刑事強制措施人員

事故船舶所有人李大海、事故船舶駕駛員張臣、事發當日負責管理船舶和遊客登船的楊新穎、唐山市海洋國際旅行社河北有限公司河北路營業部負責人徐傳起、無相關資質開展旅遊活動的柯兆輝、無相關資質招徠和組織遊客並擔任導遊的翟貴元等6人被批准逮捕。唐山歡行國際旅遊社有限公司古冶林西營業部負責人徐曉濤、唐山市海洋國際旅行社河北有限公司永樂園營業部負責人於豔霞、河北海外國際旅行社有限公司唐山衞國路營業部負責人左莎莎、無相關資質招徠遊客並擔任導遊的張豔英、導遊張海波、無相關資質擔任導遊的王春梅等 6 人被取保候審。

（二）有關公職人員

針對地方黨委政府及有關部門存在的主要問題，建議對24名公職人員進行追責問責。其中，對秦皇島市政府分管市海洋和漁業局的副市長高向陽、分管市林業局的副市長郭建平批評教育；對盧龍縣委書記張志明、縣長於忠林予以誡勉，給予盧龍縣政府分管縣交通運輸局的副縣長錢志強政務警告處分、分管縣自然資源和規劃局的副縣長陳峯黨內警告處分；給予劉家營鄉黨委書記胡勁松、鄉長孟慶軍黨內嚴重警告處分；對秦皇島市海洋和漁業局局長吳新順、秦皇島市林業局局長駱德新予以誡勉，給予秦皇島市林業局四級調研員王耀文政務警告處分、自然保護地管理科科長孫洪奎政務記過處分；給予盧龍縣交通運輸局局長張健黨內警告處分、四級調研員張國友政務記過處分、一級主任科員周建華政務警告處分；給予盧龍縣自然資源和規劃局局長鄒慶豐黨內警告處分、一級主任科員倫辛國政務記過處分、濕地公園服務中心主任李賓政務記過處分；對唐山市路北區文化體育和旅遊局局長馬潔予以誡勉、給予副局長唐英政務警告處分，對路南區文化體育和旅遊局局長趙立宏予以誡勉、給予旅遊業發展管理中心主任李彬彬政務警告處分，對古冶區文化廣電和旅遊局局長譚大偉予以誡勉、給予副局長嶽慶政務警告處分。

（三）相關單位及人員處理建議

1.海洋國際旅行社河北有限公司。未履行安全義務，組織遊客參加存在安全隱患的旅遊活動，對事故發生負有責任。建議由張家口市旅遊主管部門依法吊銷其旅遊資質，並依法給予罰款的行政處罰；對其主要負責人實施聯合懲戒，終身不得擔任本行業生產經營單位主要負責人。

2.唐山歡行國際旅行社有限公司。未履行安全義務，組織遊客參加存在安全隱患的旅遊活動，對事故發生負有責任。建議由唐山市旅遊主管部門依法吊銷其旅遊資質，並依法給予罰款的行政處罰；對其主要負責人實施聯合懲戒，終身不得擔任本行業生產經營單位主要負責人。

3.河北海外國際旅行社有限公司。其下設營業部（唐山衞國路營業部）私自委託旅遊業務，將招徠的遊客轉給徐傳起組織的旅遊團。建議由石家莊市旅遊主管部門依法給予行政處罰。

4.張海波。建議由河北省旅遊主管部門依法吊銷其導遊證。

（四）其他方面

1.建議秦皇島市、盧龍縣、劉家營鄉黨委政府分別向上一級黨委政府作出深刻檢查，並及時召開專題民主生活會，嚴肅查擺問題，開展批評與自我批評，深入全面進行整改。

2.建議秦皇島市海洋和漁業局、市林業局，盧龍縣交通運輸局、縣自然資源和規劃局分別向本級黨委政府作出深刻檢查。

七、事故防範和整改措施

（一）深刻汲取事故教訓，全面排查整治隱患。各地各部門要始終堅持人民至上、生命至上，深刻汲取本次事故教訓，牢固樹立安全發展理念，從嚴從細從實抓好安全生產各項工作，堅決防範化解重大安全風險。要針對本次事故暴露出的安全監管責任體系不健全、末端落實不到位、打非治違不堅決不徹底、未開發未開放區域管理鬆懈、自然保護區監督檢查不力、旅遊經營行為不規範等突出問題，堅持舉一反三，加強風險研判，全面排查整治，堅決做到“不貳過”。要嚴格落實屬地和部門監管責任，強化末端落實，突出重點行業領域、重點環節和關鍵崗位，加大執法力度，完善打非治違長效機制。加大暗查暗訪、警示約談、通報督辦力度，嚴格執行責任倒查機制，堅決遏制各類事故發生。

（二）完善監管責任體系，消除安全監管盲區。秦皇島市要在認真落實《中華人民共和國內河交通安全管理條例》等法律法規基礎上，進一步細化釐清各級政府及交通運輸（海洋和漁業）、海事、水利、自然資源、旅遊、體育等涉水部門行業管理和日常監管職責，明確內河通航水域和非通航水域安全監管主體，劃清職責邊界，建立健全涉水監管責任體系，加大督導檢查力度，健全工作考核機制，推動市、縣、鄉政府和相關涉水部門安全監管責任切實落實到位。在此基礎上舉一反三，全面排查職責不明、監管交叉重疊的行業領域，按照“誰主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭”的原則明確監管責任，補齊新產業、新業態、新領域監管空白。

（三）建立完善長效機制，加大打非治違力度。秦皇島市要協調組織海洋漁業、交通運輸、海事、農業農村、公安、市場監管等部門，研究建立內河船舶打非治違長效工作機制，形成力量聯合、執法聯動、信息聯通、問題聯處的執法監管合力，逐級分解任務、層層落實責任。要加強水域巡查，加大執法力度，對發現的內河“三無”船舶依法採取拆除動力裝置或沒收的手段，消除安全隱患。要建立健全舉報獎勵制度，暢通舉報渠道，依法嚴厲打擊船舶非法從事休閒旅遊、休閒漁業和私自改造等行為，一經發現，從嚴從重進行處罰。

（四）認真落實巡護制度，強化自然公園管理。各級自然公園主管部門要嚴格落實《國家級自然公園管理辦法》規定，督促管理單位加強日常巡查，嚴格按規劃要求對各類經營活動實施細化差別化監管，不得以“國家級自然公園按照一般控制區管理”為由隨意放鬆管理要求，杜絕重建設輕管理、重規劃輕落實現象。自然公園管理單位要建立並認真落實巡護制度，配備專職巡護人員，定期組織開展巡護管護，及時發現、制止各類禁止性活動和非法生產經營行為，同時建立健全安全生產製度，加強安全生產管理。

（五）加強旅行社監管，規範旅遊經營行為。針對本次事故暴露出的旅行社服務網點超範圍經營、安排未取得導遊證人員從事導遊服務、不合理低價遊產品安全風險高等突出問題，各級文旅部門要加強對旅行社及其分支機構的監督管理，督導旅行社規範加強對分社和服務網點的管理，加強對低價遊和一日遊產品的抽查檢查，嚴厲打擊各類違法違規行為。完善旅遊產品和服務安全評估機制，嚴禁租用未取得相應經營資質、未配備必要救生設備的車輛和船艇，不得選擇未經安全評估的旅遊項目。加大旅遊安全宣傳力度，提醒公眾不前往沒有正式開發開放、缺乏安全保障的區域遊玩，不選擇不合理低價遊產品。嚴格落實導遊全程安全提醒職責，指導遊客防範旅遊安全風險。