平安財險拒賠案敗訴：違背誠信原則，被判支付20餘萬保險金

四川資中投保人謝女士因急性胰腺炎搶救無效去世，保險公司拒絕理賠。投保人家屬上訴之後，法院經審理認為“保險公司以無依據的理由，擴大健康告知疾病範圍拒絕理賠，嚴重違背誠實信用原則”。

10月27日，澎湃新聞從該案代理律師郭剛處獲悉，經一審法院開庭審理，判令保險公司按合同約定向投保人家屬賠付22.8萬餘元。保險公司不服一審判決書，提起上訴之後被二審法院駁回，維持原判。郭剛表示，判決生效之後，保險公司已履行判決，向家屬支付了理賠款。

該案判決書載明：2023年，謝女士投保中國平安財產保險股份有限公司（簡稱“平安財險”）推出的“平安E家平安·萬事興百萬醫2023”保險產品。保險期限是：2023年7月1日0時0分0秒至2024年6月30日23時59分59秒，等待期為生效後30天，即2023年7月31日零時，等待期結束。

2023年8月7日，謝女士突發急性胰腺炎被送往四川省資中縣人民醫院，因病情嚴重，轉送內江市第一人民醫院搶救，此後又轉送四川大學華西醫院。最終，謝女士因病情過重去世。搶救治療期間，總共產生醫療費50.8萬餘元。

此後，其子女張某升認為，謝女士所患疾病符合此前投保的保單條款約定內容，在其使用基本醫療保險報銷之後，個人支付部分為228,857.20元，保險公司應按100%比例賠付。然而，張某升沒有想到的是，平安財險拒絕賠付。

張某升隨後在保險公司所在地提起訴訟，將中國平安財產保險股份有限公司畢節中心支公司告上法庭。2024年3月1日，貴州省畢節市七星關區人民法院正式受理。

張某升在起訴書中表示，2023年8月8日，他們就向平安財產保險公司報案，並在8月11日向保險公司提出希望墊付醫療費，以便爭取到更好的醫療照護。但該公司違背此前公開作出過的服務承諾，直至謝女士病逝也未啓動墊付程序，並且在2024年1月3日出具保險拒賠通知書，試圖逃避其保險合同中規定的保險責任和理賠義務。

平安財保公司辯稱，投保人在投保時，需閲讀健康告知，且針對告知的問題進行選擇，選項包括部分為“是”，全部為“否”，投保人在投保時需根據實際情況進行選擇。但該公司經調查發現，謝女士於2019年在資中縣人民醫院確診椎間盤突出，不符合健康告知。2020年在該醫院確診胃食管反流，與本次疾病胰腺炎正相關，與健康告知胃炎症相關。但投保時，謝女士在健康告知處勾選全部為否，有故意隱瞞行為，因此，對於這次疾病損失該司不承擔賠償責任。

不過，法院沒有采納平安財保公司的答辯理由。一審法院認為，雙方簽訂的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，不違反法律、行政法規強制性規定，應合法有效，故雙方均應按約履行合同義務。

而平安財險醫療費用補償保險條款中約定，特定疾病包含急性壞死性胰腺炎開腹手術。謝女士在保險期間內因疾病住院治療，其病症符合保險合同中約定的特定疾病急性壞死性胰腺炎開腹手術，發生保險事故，保險公司應承擔相應的賠償責任。

對於謝女士2019年在資中縣人民醫院確診椎間盤突出，2020年確診胃食管反流的情況，在健康告知處勾選全部為否。對此，保險公司並未提供相應證據予以證明，也無證據證明椎間盤突出、胃食管反流與該案保險事故的發生存在因果關係。

2024年5月27日，貴州省畢節市七星關區人民法院一審判決平安財保公司應向張某升支付特定疾病醫療費用保險責任保險金228,857.20元。

一審判決書之後，平安財產保險公司提起上訴。

貴州省畢節市中級人民法院二審認為，雙方當事人在沒有提交新證據的情況下，二審法院查明的事實與一審判決認定的事實一致。二審認為，謝女士有椎間盤突出、胃食管反流等身體問題，完全無證據證實。且椎間盤突出、胃食管反流不屬於健康告知中的任一疾病類型。平安財保公司以無依據的理由，擴大健康告知疾病範圍拒絕理賠，嚴重違背誠實信用原則。

2024年9月11日，貴州省畢節市中級人民法院認定一審判決認定事實清楚，適用法律正確，駁回保險公司上訴請求，維持原判。

10月27日，張某升代理律師郭剛告訴澎湃新聞，判決生效之後，目前保險公司已經履行判決，向家屬支付了理賠款。

（澎湃新聞記者 胥輝）