劉國恩：醫保“靈魂砍價”是有科學基礎的
guancha
編者按：
在大健康視域下，推進基本公共衞生服務均等化，實現民眾合理就醫，解決民眾就醫難、就醫貴的問題乃當務之急。
網易財經智庫邀請到了國發院經濟學教授、北大全球健康發展研究院院長劉國恩教授，圍繞“大健康與醫保制度”深入探討，釐清健康產業、醫藥創新、健康人力資本等與經濟增長相互影響的機制，並對現存的問題提出可行性建議。
【文/劉國恩】
呼籲試點按照居民健康程度來支付醫療服務的新醫療衞生體制
醫療衞生體制改革未來在兩個方面可以做更多工作。一是如何更有效地完善支付手段。因為現在的醫療服務是通過醫療保險第三方去購買的，發揮了政府籌資的作用，又發揮了市場作為購買方的作用。
但是作為第三方去購買服務的時候，如何能夠讓醫保方、患者方和醫療服務提供方的激勵能夠越來越相容，達到的目的才是最佳的。假設我們繼續沿用現在的做法，中國也好，很多其他國家也好，都是按照疾病來進行支付的。這樣帶來的問題是：住院費用通常來説會高於門診費用，作為醫療服務提供機構，當然希望住院的人越多越好；但從醫保方和患者方的角度來説，個人當然不願意得大病，醫保那邊還要支出更多的錢。因此，醫保方、患者方和醫療服務提供方之間的利益是衝突的。如果這個激勵不相容，各方就會在矛盾中前行。
假設我們能夠探討一個更有效的方式，能夠按照居民的健康程度來支付我們的醫療服務——提供服務的主體生的病越少，醫保給這些主體支付的越多；生的病越多，則要從我們給的支付裏面扣除。這樣醫療服務提供方才有動力和積極性來開展預防性的服務，開展促進健康的服務，因為這樣做它們才可以留下更多的錢。這樣的結果是，醫療服務提供方希望患者少生病，這和患者的利益是一致的，同時醫保方作為支付機構也沒有增加額外的支出，從而使得三方的激勵相容。
醫保辦工作人員（右）向前來諮詢藥品報銷問題的居民講解相關政策。 資料圖：新華社
以健康為基礎的支付方式，目前當然只停留在理論研究上，如何做得到我們並不清楚。但中國這麼大，我們是否可以在一些地方進行試驗呢？可以和醫院簽訂合同，醫保給它們進行結算的時候，不是按照患者看了多少次病，而是看這個地方的居民健康水平。居民健康水平越高，給醫院結算的收入越高，反之則扣除部分收入，醫院留下的收入就會減少。這樣，醫療服務機構的利益和患者的利益就能夠相容。這個理論上講起來相對比較容易，實踐起來肯定有難度，但是它不影響我們去做實驗。
第二，我們還是得想辦法，如何發揮個人作為健康第一責任人的作用，而不要通過完全家長式的管理思路，替人們把所有的健康醫療決策都做完。這樣可能會花更多的經費，還不會得到每一個人特別好的配合。所以應該把行為經濟學的一些研究結果，更好地考慮到我們未來衞生政策的制定當中，從而讓每個人發揮越來越多的能動性，使得他們身心愉快，配合程度更高。
真實的醫保談判揭秘：70萬的保命藥如何降價到3.3萬？
對醫藥的創新最重要的一點就是對產權的保護。對醫藥創新的產權當然就體現在它的專利保護上。根據全球通行的原則，專利週期是20年左右。
專利之所以重要，是因為進行創新本身是高度不確定的一項工作，它的投入很大，研發週期很長。以醫藥創新的數據來看，美國一個創新藥物從獲得投資到成功上市，平均需要十年以上的時間，並且它的投資的力度大概在20億美元左右。中國藥企在新藥創新方面，時間成本與美國藥企差不多，投資的規模大概是2億多美元。
所以我們可以看到一個新藥的研發和上市，會面臨巨大的不確定性。因此一旦它成功研發出來並且上市以後，社會當然就要給它一定的保護，為它的投入得到合理的回報給出相應的支持，同時也激勵這些研發的主體，能夠繼續從事醫藥的研發工作。專利保護的本質是保護它可以自由定價，獲得更好回報，這個核心是最重要的。
我給大家舉一個很好的例子，在2019年的時候，中國上市了一款特別有名的藥物，商業名叫諾西那生鈉，它是治療脊髓肌肉萎縮症的藥。脊髓肌肉萎縮症是一種罕見病，主要是發生在小孩子身上，基本上小孩子就站不起來，大多數會面臨死亡，2019年之前沒有藥物可治。2019年該藥上市以後，打一針是70萬人民幣左右，大概第一年治療要六針。如果按照70萬一針計算，第一年就是420萬。
2021年，這個藥物的廠商就通過國家醫保局年度藥物目錄的更新調整平台，提請考慮進入國家醫保，可以給一個醫保談判的價格出來。最後這個藥物，從70萬元談到了3.3萬元一支，史稱“靈魂砍價”。這確實是前所未有的一個降幅。社會上對這個降幅的看法是很不一樣的，有正面的，站在患者的角度，站在醫保的角度。也有一些負面的説法，站在新藥物企業的角度，擔心對創新支持力度可能不夠，利潤不夠。
2021國家醫保目錄藥品談判，醫保局談判代表張勁妮將曾經“70萬一針”的罕見病救命藥，最終以每瓶3.3萬元的價格納入醫保。
我這裏要給大家做一個解釋，事實上從70萬元降到3.3萬元，並不是這些所謂的醫保部門的相關人員或者專家拍腦門兒，給的3.3萬元，它是一個談判的過程，並且這個談判並不是完全沒有科學基礎。我直接參與了相關工作，國家醫保局在2018年就啓動了系統的國家醫保目錄更新調整工作，請了三個專家組來對這些藥物進行評價。
第一個是臨牀專家組，其中包括臨牀的大夫，臨牀研究人員，還有藥劑師等等，他們有非常豐富的臨牀經驗，他們給予的評估基礎就是臨牀上是否必需，即臨牀上有沒有這樣的同類藥物，或者有沒有比這個更好的藥物，他們有豐富的經驗來判斷臨牀是否必需。
第二個組是經濟學專家。他們基於經濟學的原則來評估這些藥物，看這個藥物應用到患者身上，它給患者帶來多大的健康收益，以及醫保因此要付出多少錢。他們來算經濟賬，是否值得，然後給一個相應的價格。
第三個組是基金測算組，更多的是來自地方政府管理醫保基金的專業人員。他們做的工作的重點是，如果一個新的藥品納入到國家醫保目錄以後，各個地方的醫保基金能不能夠支付得起。所以他們的工作是算錢夠不夠，經濟學組算值還是不值，臨牀專家算必要還是不必要。三個工作組分工非常明確，並且相互不見面不交流，形成獨立的專家意見，再綜合起來，交給有關的管理部門，形成所謂信封裏的那個價格，直到談判的最後一關，談判組和企業進行談判時，他們幾個專家才第一次打開信封，全流程都是有人監督的，不能違規。
經濟學談一個東西的價格，更多還是基於這個東西本身的價值，而不是它的成本。諾西那生鈉來來回回大概談了八九輪，最後談到3.3萬元一支。我這裏要給大家講的，就是這個3.3萬元不是完全離譜的一個價格，更不是一個拍腦門的結果。因為在目前的藥物經濟學評價的標識上面，世界衞生組織有一個不成文的、大家都遵守的標準，關於一個新的醫藥技術，它如果應用到患者身上，能夠延長一年的壽命，只要不超過這個患者所在國家人均收入的三倍，就屬於一個值得購買的、可以被推薦的醫藥技術。
這個評價實際上是對我們的生命在進行標價。因為中國的收入水平相對還是比較低，我們還不是發達國家。另外，中國人口規模大，即使一個罕見病在中國對於很多小國可能也是一個病患規模比較大的疾病。考慮到這些諸多因素，國家醫保目錄給我們專家組確定了一個建議的平均支付標準——**如果一個新藥能夠延長一年的壽命，只要它不超過人均一倍的GDP，就屬於物有所值的一個藥品。**我們現在人均GDP是一萬多美元，約摺合七八萬人民幣，所以某個藥物若能夠延長患者一年的壽命，只要不超過七八萬人民幣，就算是一個值得推薦的藥品。
如果用這把尺子來度量，諾西那生鈉是3.3萬元一隻，第一年要六隻，這就接近20萬元人民幣了，相當於是我們目前用於其他藥品支付標準的兩倍多一點，按7萬算就是三倍左右。也就是説專家們給的這個底價，事實上已經大幅超過了我們用於其他一般藥物平均水平的兩倍多到三倍，已經是接近世界衞生組織那個高標準了。
專家肯定是有了更多的考量，至少有三個方面的考量：第一它是罕見性疾病，第二它是兒童疾病，第三它是創新藥物。我們的專家才可能把這個支付標準從一倍人均GDP推到接近三倍人均GDP。
如果我們不做評估，醫保就按照70萬元付，看似我們照顧了患病兒童的利益，但是大家想想，在這個醫療保險基金裏，還有很多其他的兒童、婦女、老人的疾病，可能就會因為這個資金用的太多而不得不減少醫保報銷。而對他們來説，可能花更少的錢（相對於諾西那生鈉）就可以獲得更多的生存時間。從這個意義上講，可能我們不做這樣的評估，是對生命更不負責。
從這個意義上講，花更少的錢買了更多的生存年份，不是更值嗎？所以我們在對生命進行考量的時候，確實應該有整體性、全局性、系統性的觀念，才是對所有人的生命最大程度的尊重。
醫保局談判代表張勁妮談醫保：每一個小羣體都不應該被放棄
醫療衞生資源按需方配置是一個更好的選項
總體來説，我們可以把影響健康的因素分成四大類：一類是醫療衞生服務，指的是衞生經濟學。二是我們的健康行為，吃什麼、穿什麼、行什麼、做什麼，統稱為健康行為經濟學。三是環境，既包括生物學上的環境，也包括社會環境、經濟環境，甚至政治環境，因為它都對我們的身心有影響。最後是遺傳基因的影響，它也會在某種程度上決定我們的健康水平。比如説有一些因為基因變異導致的遺傳性疾病。
關於醫療衞生資源如何配置的問題，這是國內外研究的一個重點。説到資源配置的方式，這並不是一個能夠簡單用行政手段還是市場手段回答的問題。但總體來説，基於這麼多年參與相關政策的學術研究,我的體會是還是那句老話，市場的手段重要，行政的措施也非常重要。
現在基本醫療保險的籌資由政府主導，這是一個讓14億人的資源能夠通過比較有效的方式籌集起來的途徑。如果不採取行政的手段，而是根據個人是否需要繳納保險基金來購買商業醫療保險，這樣做一是力度比較弱，二是會有很強的選擇性偏差。年輕的人以及健康水平比較好、健康風險比較低的人就傾向於不買；年齡偏長的人以及感覺身體會出問題的人則會購買。這就形成了一個所謂的逆向選擇的問題。所以要通過一定程度的行政手段，讓更多的人蔘與到基本醫療保險基金的籌集裏。
資金籌集到位後，資金的配置有幾種不同的選擇，其中兩個大的思路，一是通過行政的手段，把資源直接配置到提供醫療服務的主體方，就是醫療機構和醫院。通過對醫療服務機構的各種行政方面的要求，規範其行為、道德水平等等，來為民眾提供比較有質量的，甚至低價的、免費的醫療服務，這是在事前把資源配置到醫療服務機構的方式。
另外一種方式，是把資金統一在第三方的基金池子裏，就是我們現在所説的國家基本醫療保險基金。這個基金實際上代表民眾形成的一個第三方巨大的購買平台。居民產生醫療服務需求之後，可以決定自己去哪兒就醫、何時去就醫。如果對就醫的感受、就醫的過程、就醫的結果不滿意，患者可以選擇其他醫療機構，也就是説把資源配置到需方。
資源可以配置到供方也可以配置到需方。兩者的目的都是一致的，都是為了用好這筆錢，為人民羣眾的醫療服務需求提供保障。但是這兩種配置方式有很多區別，其中區別之一就是患者在這兩者中發揮作用的程度是完全不同的。如果是把資源配置在供方，患者發揮作用的空間是非常有限的。因為它是事前把這些資源撥付到醫療服務機構，患者只能期待於醫療服務機構憑良心、自律，以及遵守政府相關的規定來提供有質量的、低成本的，甚至免費的服務。
如果資源配置到需方，居民就可以發揮很好的作用。因為患者要看病的時候可以選擇自己喜歡的醫院，沒有被選擇的那些醫院，可能就面臨沒有足夠的患者去看病的情況，醫療保險機構就不會給這些醫院支付，所以就會形成一個比較有效的競爭。從這個意義上講，我們認為資源配置偏向需方是一個更好的選項。
從宏觀經濟的角度來看，醫療健康在服務業層面的作用遠不僅體現在醫療服務的需求側，同時它也是整個現代服務業非常重要的一個組成部分。基本上從二戰以後，在眾多的產業，特別是現代服務業裏，醫療健康產業或者醫療健康業所佔GDP的比重都在逐年增加。這也就意味着在過去七十多年以來，醫療健康服務業的增長速度在同期超過了所在國家宏觀經濟增長的速度,從而使得宏觀經濟配置到醫療健康產業的比重越來越高。
中國醫療服務市場規模（數據來源：中國衞生統計年鑑、國家衞健委，易凱整理）
這就體現了兩個特點：第一，説明人們在自己創造的財富或者收入當中，把越來越多的資源用於促進自身健康，提高醫療服務質量。第二，醫療健康服務的特質——它是一個高度勞動密集型的服務業。我們去醫療機構看病就醫的時候，首先會見到自己的大夫，還有很多的包括護士在內的服務人員。和其他產業相比，儘管在醫療服務藥品生產過程當中，可以有一些自動化的工具來取代過去的人工服務，但是在跟患者接觸到最後一公里，最後一段的時候，患者是更希望看到活生生的人，而不是一個機器人提供服務。
美國勞工部發布的就業指數跟宏觀經濟增長的週期是高度相連的。經濟增長好的時候就業指數就上升，經濟不景氣的時候就業指數下降。但是有幾個行業的就業指數，從頭到尾一直是上升的，其中之一就是醫療服務機構的就業指數，包括醫生診所的就業指數、護士的就業指數、醫院專業服務人員的就業指數，都是一路向上，和美國宏觀經濟的週期沒太多關係，這就説明它的勞動密集型的特徵很強。
醫療服務機構提供的服務，之所以不會隨着經濟週期下行上揚而變化，是因為我們對醫療服務的需求是剛性的。經濟好的時候我們會去看病就醫，經濟不好的時候我們也會去看病就醫。甚至不排除在經濟不好的時候，可能我們還有更多時間去看病，因為看病是有時間成本的。另外可能因為找不到工作，心理上產生了更多的疾病。所以我們有理由相信，至少在經濟不景氣的時候，醫療服務需求不可能下降，它只可能上升。
目前美國醫療服務佔GDP的比重是18.5%左右，中國目前是7%左右。當然任何事物都有利有弊，醫療服務佔GDP的比重不斷上升，並且似乎沒有天花板。當然它可能服從邊際報酬遞減，它雖然是不斷上揚，但它上揚的幅度可能會越來越慢。説到它的挑戰，也是值得我們去討論的。當我們把越來越多的資源和財富用於醫療衞生服務的時候，就意味着我們必須要放棄一些本可以帶來消費水平更大提升的其他資源，比如買房、買車、旅行、求學等，我們不得不犧牲一些資源去保證醫療服務質量的提升。
新冠大流行對防疫的啓示：做到人類健康、動物健康、生態健康三位一體
過去三年人類經過艱苦的努力，終於走出了新冠疫情風暴的陰影。各個國家都經歷了非常痛苦的過程，付出了很多代價，其中不乏經濟的代價。
未來如果再次面臨這樣大的疫情，可以把相關的措施活動安排得更好，我覺得有一些經驗可以借鑑，也有一些創新的做法可以參考。現在世界上很多頂尖的流行病學專家、病毒專家、公共衞生專家，基本上都有一個共同的認知，他們覺得像新冠疫情這樣的全球大流行的風險，在未來不會降低，還可能增加。
為什麼風險會增加呢？這在一定程度上也與整個人類的活動有關，除非我們採取一些降低大流行風險的行為。比如大流行主要是因為微生物，像SARS也好，新冠病毒也好，它在自己的棲身之地可能面臨着生存的危機，所以它要找到新的地方生存。這些微生物自身並沒有能力傳播到人類身上，它大多數是基於比較大的動物作為宿主，才傳播到人類身上來。所以動物棲息之地的保障，就變成了為人類提供更好的健康平台的非常重要的一環。
我們並不知道微生物是如何感染到人的身體的，但我們知道它一定是通過宿主在影響我們身體。所以我們不要太多地侵犯野生動物的棲身場所，也不要去狩獵野味，這些都會增加野生動物跟人類之間的接觸空間，帶來微生物傳染到人類身體的風險。在如何避免或者如何降低微生物感染人類，形成大流行風險的行動方面，我們關注人類的健康，就應該關注動物的健康。
另外就是我們生存的生態。就在這個小小的星球上一共生活了八十多億人，我們需要一個很友好的生態環境。其中從自然的生態環境來看，有兩個條件是缺一不可的：一個是合適的温度，氣温不要太高，也不能夠太低。 比爾·蓋茨在2021年出版了一本書，翻譯成中文叫《氣候經濟》。他預估，由於氣候變化，尤其是温室氣體上升太快，如果我們今天不做任何干預的工作，在21世紀末人類因為氣候變化導致的死亡接近1000萬人一年。
另外一個是污染。污染帶給我們的影響會更直觀一些。事實上人們可能不一定知道，污染對心血管系統的影響比呼吸道還要嚴重。比如在中國，心血管系統裏最嚴重的疾病是腦卒中，包括腦溢血，腦中風，最嚴重的是腦部的血管系統疾病，心臟部分是第二。但在發達國家，心臟部分疾病死亡的風險是最大的，超過腦部。我們從醫學的研究結果發現，對卒中部分的心血管系統堵塞、破壞和造成的死亡，其中有43%來自於室外和室內的污染。所以從這個意義上講，人人都應該行動起來，減少一些污染，這是在保命。
人類未來要更好地應對大流行，就應該從“健康促進”開始，做到人類健康、動物健康、生態健康三位一體。我們沒辦法完全避免未來的大流行，但是我們只要在這些方面努力，就可能降低大流行的風險。
另外，我們可否去討論一些更有效的、更利於降低對社會經濟代價的防疫方式。
經濟學裏有一個相對比較新的分支叫行為經濟學，是從上個世紀後半葉逐漸發展起來的一個新興學科。所謂行為經濟學既考慮到了市場經濟發揮決定性作用的一個方面，就是給市場的經濟主體更多自己去配置資源的空間。同時它也考慮到像凱恩斯主義這樣的思想，讓政府發揮更好的作用。行為經濟學就希望在自由市場經濟和政府幹預手段之間，找到一個更好的平衡，叫做自由家長式的作風。
舉個例子，比如我們未來真的不幸發生了大流行，我們發現它在公共場合可能會傳播，如果強制對每個人進行病毒檢測，要求每個人戴口罩，這是家長愛護孩子的做法，簡單而易行，同時它的代價是什麼——對商鋪帶來巨大的影響，對社會經濟活動帶來巨大的影響，對個人也有一些不方便的影響。有時候人們可能還牴觸，覺得你管我了，就像孩子對父母管教太多覺得不高興。
但如果換種做法，比如有關的行政部門説，我們提倡大家戴口罩，並給大家提供免費的檢測，隨時隨地都可以去做檢測，隨時隨地都可以拿到免費口罩。但是我們不限制你，假設進商場以後你沒有有效的病毒檢測結果，也沒戴口罩，你也可以去，但根據相關規定要多收税，商場商品價格上升20%-30%。
這樣做了以後有什麼好處呢？第一，我們每一個人仍然是去商場、去旅行、去工作、去乘車、乘飛機的第一責任人，並沒有被剝奪決定權，你在做決定，你願不願意支付這個税？
第二，商鋪不會大面積停止營業，社會經濟活動不會受到太大影響。
第三，20%-30%的額外税收可以更好地用於給大家提供病毒檢測、口罩等便民服務。宏觀經濟受到的影響減小，商鋪受到的打擊減小，每個人還是自己行動的第一責任人，這樣的一個自由家長式的作風，我相信它會更加受歡迎。
行為經濟學發現，小孩子在跟父母之間進行博弈時，父母替他做決策，看似來得更快更有效，但是往往會造成孩子們的牴觸情緒，因為父母剝奪了他們做決策的機會和權利，效果反而可能還不好。反過來父母如果給孩子選擇的權利——孩子可以做決定，但也要承擔相應的後果，反而孩子會更有動力去做這件事。行為經濟學提供的所謂自由家長式的這種助推方案，是值得我們以後多學習的。
在2016年健康中國方案出來的時候，就提到了我們希望讓個人更好地發揮健康第一責任人的作用。這並不是異想天開的説法，個人健康行為對自己生命健康的決定程度，至少高達50%。而醫療技術對我們健康生命的影響最多也就是百分之十幾。
有研究顯示，影響健康的因素中，個人健康的行為影響佔比達50%，基因與環境因素各佔比20%，醫療保健佔比10%。
為什麼醫療健康的技術手段，對人類的健康的影響程度，遠遠不足以達到我們個人健康的行為？這是人類進化的結果。大家想想，我們回頭看看我們的祖先是怎麼一路走過來的。
第一個是狩獵文明階段，第二個是農業文明階段，第三個是現代人的工業文明階段。這三個階段的時長大概是什麼概念呢？我給大家形象地畫一個鐘錶。假設我們把這30萬年時間放在24小時的鐘表上，從零點開始走，狩獵採集文明的階段是從零點開始，一直走到23點多；只剩下最後不到1個小時，進入到我們一萬多年前的農業文明；農業文明那個時針再往24點走，走到最後大概一分鐘左右，是我們在過去兩三百年的時間，只有一分鐘不到，就是我們現代人的時間。
我們這個直系的祖先在99%的階段裏，形成了什麼樣的生物學基礎呢？他們的生活有兩大特徵：第一，他們不知道可以種糧，他們不知道飼養動物，他們每天要到外面去採野果、打野獸來維持自己的生命。見到什麼就吃什麼，所以他們每一天的食譜非常多元化。所以，形成了第一個直到今天還影響我們健康的生物學基礎，叫做食物多樣性。
第二，我們的這些祖先每天都得出去打獵和採集，他們平均行走的路程，每一天是7公里到10公里，這是我們今天運動健兒才能夠達到的程度。所以，運動代謝功能刻在我們的基因裏，要求我們每天得有幾公里的走動。
現代醫學手段對人類健康的貢獻確實非常大。儘管如此，它也只能為人類擔負起10%-15%的重任。因為我們的祖先塑造了我們必須食物要多樣化，要天天運動的生物學基礎。所以，在認可現代醫學手段貢獻的同時，必須要明確我們健康的主體，健康的第一責任人來自於我們個人。