安妮·凱斯、安格斯·迪頓：美國醫療制度是如何敲詐勒索美國人的？
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近日，美國聯合健康保險公司首席執行官（CEO）布萊恩·湯普森遭槍擊身亡。當地時間12月17日，嫌疑人路易吉·曼吉奧內在紐約被起訴，檢察官宣佈大陪審團已將指控升級為一級謀殺，指控他進行了恐怖主義行為。然而美國民眾卻集體站在兇手一邊，斥責美國的醫療保險制度，這又是為什麼？
對此，美國經濟學家安妮·凱斯和安格斯·迪頓曾在其著作《美國怎麼了：絕望的死亡與資本主義的未來》中，分析了美國的醫療制度是如何壓榨僱員的收入和州政府在其他行業上的支出，並通過醫療遊説團體與美國政府一起敲詐勒索美國的人民，或許讓我們從中瞭解背後的深層原因。
本文摘自《美國怎麼了：絕望的死亡與資本主義的未來》，略有刪節
【文/ 安妮·凱斯 安格斯·迪頓】
美國醫療服務的超額費用流向了醫院、醫生、設備製造商和製藥廠商。從健康的角度來看，這些高達上萬億美元的費用是一種浪費和濫用，從醫療服務提供者的角度來看，它則是一筆豐厚的收入。
因此，我們仍然需要回答兩個問題：首先，這些費用會對美國人的生活產生什麼影響？其次，在這種情況下，醫療行業是如何逃避懲罰的？
誰來付錢？高昂醫療支出的後果
從機械的角度理解費用誰支付並不複雜，但要弄清楚它會對人們的生活造成何種影響則困難得多。不管是誰拿到的賬單，最終所有費用都將由個人支付，所以我們應該牢記一個數字，即美國人均醫療總成本高達10739美元。
許多美國人對他們需要付出這樣一大筆錢，或者人均需要付出這筆錢，感到不可思議。這些賬單通常由保險公司、僱主或政府支付。我們大多數人都比較幸運，從來沒有收到過醫療賬單，甚至沒有見到過一張讓我們傷筋動骨的醫療賬單。
然而，正是由於缺乏透明度，以及其他人會幫我們付這筆錢的普遍感覺，才會出現當前的醫療制度。如果人們能夠更好地瞭解這個制度的實際影響，那麼它將受到更有力的挑戰。
圖13-2顯示了在過去半個世紀裏，醫療支出在GDP中所佔的比重如何從1960年的5%增長到2017年的18%。另一個與此相反的數字可能同樣有用，甚至可能更有用，那就是，GDP中可用於醫療外的其他項目的支出從1960年的95%下降到今天的82%。
圖中還顯示了醫療負擔增長最快的時期，特別是從20世紀80年代初到90年代初，以及從2000年到2008年。
正如伊齊基爾·伊曼紐爾和維克托·福克斯所指出的，這些時期正是平均時薪表現糟糕的時期，特別是與20世紀90年代中期相比更明顯，90年代中期，工人時薪數據表現良好，而醫療支出的比例則有所下降。
如果我們看一下45~54歲且沒有學士學位的白人男性的狀況，他們在2017年的平均工資比1979年低了15%。同樣的狀況還出現在20世紀80年代，當時工資又出現迅速下降，隨後在20世紀90年代中期和過去幾年有所回升。
當然，工資高低受很多因素影響，尤其受更普遍的勞動力市場狀況的影響，同時醫療費用的上漲又是一個持續緩慢的過程，因此，這種跨越幾十年的模式可能是我們能夠期待的最好的研究對象。
如果我們從誰來付錢開始着手，會發現個人和聯邦政府各付28%，另有20%由企業為其員工支付，17%由州和地方政府支付，其他私人付款人支付剩下的7%。
沒有保險的人口（2017年，這部分人口占總人口的9%，即2970萬人）必須直接支付費用，且費率通常比向政府或保險公司收取的費率高得多。那些付不起錢的人可能會得到慈善醫療，或者得到交叉補貼的補助，或者他們也有可能會被討債人追上很多年。人們經常説，醫療保險與其説是為了保護你的健康，還不如説是為了保護你的錢包免於被醫療體系掏空。
沒有保險的人往往會放棄非緊急治療。如果沒有找醫生看過病，他們就不太可能使用像降壓藥或他汀類藥物這樣可以救命的預防性治療。由個人負擔的那部分醫療費用降低了人們購買其他物品或為未來儲蓄的能力，這也成為導致美國家庭儲蓄率下降的原因之一。
大約一半處於工作年齡的美國人（約1.58億人）通過僱主購買了醫療保險，同時65歲以上人口可以參加聯邦政府付費的醫療保險計劃。醫療補助計劃則是針對低收入人羣提供的國家醫療計劃，其費用部分由聯邦政府承擔，部分由州政府承擔。
僱主提供的醫療保險通常很受被保險僱員歡迎，儘管它對僱員來説並非完全沒有成本。2017年，員工平均負擔的費用約為1200美元（個人保單費用的18%），或5700美元（家庭保單費用的29%）。此外，他們還需要支付醫療相關的税費，並且必須在治療時支付共同支付額，以及在報銷前需扣除的所有費用。
病人通常很難事先知道治療費用是多少，或在事後瞭解具體賬單。例如，保險公司可能會承擔某項治療90%的費用，而這實際上是保險公司內部價格的90%，其實際費用可能遠低於賬單上的金額。
對於擁有醫療保險的人來説，突然收到出乎意料的醫療費用賬單是常見現象，甚至在非急診的情況下也經常發生。與此同時，在醫療費用不斷上漲的情況下，僱主提供的醫療保險計劃在質量和保障範疇方面都在惡化。
一項研究重點分析了2000—2009年的情況，在此期間，一個擁有僱主提供的醫療保險的四口之家收入中值從76000美元增長到99000美元。但增加的收入幾乎都被員工保險費、醫療自付、醫療保險税以及其他商品價格的上漲抵消了，只給這個家庭留下了區區95美元。
僱主提供的醫療保險存在嚴重的問題，但接受保險的員工並不總是清楚這些問題。許多僱員認為僱主承擔的（平均）20000美元醫療保險費用中的71%，對於他們而言是完全免費的。然而，由於對企業而言這筆費用是實實在在的支出，它會影響企業準備支付多少工資和僱用多少工人。
僱主在做出僱用決定時，需要考慮的並不僅僅是員工的工資，而是公司僱用員工必須支付的總成本，其中包括醫療保險和其他福利費用。像員工工資一樣，僱主承擔的醫療保險費用也是員工薪酬成本的一部分。因此，保險成本的上升，例如，從1999年的2000美元上升到2017年的6896美元（個人計劃平均保險費用），是導致工資被壓低的重要原因。
員工可能會認為他們得到了一份禮物，卻很少意識到僱主關心的是他們為每位員工支付的成本總額，而不論這些錢最終到了誰的手上。僱員可能不知道，這份“禮物”是從他們的工資中部分或全部扣除的。在上述例子中，如果僱主承擔的保險費用沒有上漲，一個四口之家在2009年本有可能得到高於9.9萬美元的年收入。
事實還遠不止於此。面對醫療保險費大幅上漲的情況，僱主可能決定不再為一些職位提供醫療保險，或者更進一步，他們可以僱用更少的工人，或者至少將他們的工作外包出去。
一位高管向我們解釋説，有一年，當他的公司看到大幅增長的醫療保險費用時，聘請了管理顧問來幫助削減“總人頭”，確定哪些員工實際上是可有可無的，或者公司在餐飲服務、安保、清潔、運輸方面的工作是否可以外包。這樣，就可以把支付工資和醫療保險費用的責任轉嫁給外包公司，由外包公司決定是否向員工提供這些福利。
與大公司相比，外包公司明顯是一個沒有吸引力和缺乏意義的選擇。醫療費用在低薪工人的總工資成本中所佔的比例更大。對於年薪15萬美元的高薪員工，家庭醫療保險平均只增加了不到10%的僱用成本；對於年薪只有工資中位數的一半的低薪員工，家庭醫療保險增加的成本則高達60%。這是醫療費用上升把好工作變為差工作，乃至徹底消滅工作的方式之一。
僱主提供的醫療保險導致醫療費用上漲，並使醫療行業的規模不斷擴大。由於擁有較高技能和較高收入的就業者更有可能擁有保險，所以保險公司在設計保險條款時主要考慮滿足客户的需求和口味。由於僱主承擔的保險費用不被視作應税收入，因此僱主也有動力通過（不應税的）保險提供越來越豪華的醫療服務，而不是讓僱員從税後收入中支出相關費用。這不僅使聯邦政府損失了約1500億美元的税收，而且還鼓勵僱主和僱員在協商薪酬時包含更高端的醫療保險。
正如維克托·福克斯指出的，政府似乎在全力促成“全食”式的醫療，而不鼓勵“沃爾瑪”式的醫療，儘管許多人，也許是絕大多數人，從費用角度考慮更願意獲得後者。基於僱主的醫療保險制度無論在獲取醫療服務方面，還是在服務內容上，都更偏向於高收入的就業者。
聯邦政府和州政府也會承擔醫療費用。對聯邦政府來説，醫療福利費用必須與政府計劃或有能力做的所有其他項目進行競爭。一個典型的例子是政府未能維護和更新基礎設施。由於美國糟糕的道路狀況，聯邦快遞公司的運貨卡車更換輪胎的頻率已經達到20年前的兩倍。醫療補助計劃給州政府在預算制定中帶來的負擔可能更加隱蔽。由於醫療補助是一項權利，各州別無選擇，只能支付發生的醫療費用。
2023年。美國人均醫療保障支出是發達國家平均值的兩倍還多彼得·G.·彼得森基金會
除了在確定資格要求方面擁有一定的靈活性外，各州對醫療服務內容或醫療費用的控制有限。在州一級，醫療支出的增長也同樣侵蝕了其他重要的福利，特別是教育和交通。2008年，醫療補助計劃支出佔州政府支出的20.5%，到2018年，它已經增長到約29.7%，而同期中小學教育支出則從22.0%下降到19.6%。
目前，各州在醫療補助計劃上的支出達到基礎教育（K-12）支出的一半。而這項福利對那些經濟實力雄厚，可以不依賴公立基礎教育的人口而言顯然不是那麼重要。
在理想的情況下，應該可以準確計算誰在為醫療費用買單，但其數額如此龐大，並分散在經濟的各個方面，且如此不透明，因而這是一項不可能完成的任務。然而，我們每個人每天都在為此買單，無論是以直接的方式，還是（通常）隱蔽的方式。更糟糕的是，徹底瞭解成本後我們發現，我們花錢時很少有意識地主動選擇，並且也沒有把錢花在我們確實需要並願意支付的方面。
相反，醫療制度已經成為經濟的寄生蟲，就像沃倫·巴菲特所説的絛蟲，美國人很早以前不小心吞下了它，而現在它已經長得很大，正在消耗身體各個部分所需要的營養。或者用我們自己的話來説，過去僅限於醫療系統的癌症現在已經擴散到整個經濟中。
醫療問題為何會成為痼疾
世界各國在為醫療保障提供資金和具體實施方面都面臨極大困難，而不僅僅是美國。對大多數商品和服務而言，問題可以通過市場競爭來解決，但這種方法並不適用於醫療服務。
20世紀最偉大的經濟學家之一肯尼思·阿羅證明了一個重要的經濟學定理，向我們揭示了市場能做什麼、不能做什麼，以及在什麼情況下能做什麼和不能做什麼。阿羅定理更精確地解釋了亞當·斯密在很久之前提出的論點。並非巧合的是，阿羅還撰寫了健康經濟學領域的專著，闡述了為什麼市場化的醫療解決方案從社會角度看並不可取。
當然，正如市場原教旨主義者所説的那樣，充分競爭的自由市場（加之強力實施的反壟斷法）肯定能夠帶來比現在更低的價格。但醫療服務與其他服務不同。由於患者無法獲得服務提供者所擁有的信息，這使我們在很大程度上被對方掌控。我們無法抵制醫療服務提供商推動的過度供給。類似的情況也可能發生在汽車修理工身上，只不過不會導致這麼嚴重的後果。
如果在市場上購買金槍魚、汽車、住宅、機票等商品或服務，消費者很快就能知道哪些產品適合他們，哪些不適合他們，供應商之間的競爭將淘汰那些有缺陷或沒人想要的商品或服務。假設你想要找到最好的整形外科醫生，情況就大為不同了。
我們在前面曾提到，我們中的一人做過髖關節置換術，當時在尋找外科醫生時，我們儘可能地和每個人交談，並儘可能地查閲資料，但並沒有找到令人信服的答案。我們最喜歡的一個評論是，“他曾經為教皇做過手術，但那已經是過去時了”。
手術後，一名夜班護士（她恰好名叫卡珊德拉，儘管我們對事件的回憶可能受到了鎮痛泵的影響而有失準確）簡單講述了她的看法，但可能病人和護士看問題的角度有所不同：顯然速度給卡珊德拉留下了更深刻的印象。很久以後，我們發現，一位骨科醫生朋友自己的膝關節置換術居然失敗了。這讓我們明白，就算一位好的骨科醫生也會做出錯誤的選擇。
在一個不受監管的市場上，醫療保險無法有效運作，甚至根本無法運作。由於醫療服務提供者和患者雙方面都有動力加大醫療支出，這將推動醫療保險費用不斷上漲，並使其超出保險的購買者，尤其是相對健康的人願意支付的範圍。
於是，較為健康的人會選擇退出他們並不需要的昂貴保險，留在保險計劃中的，將是一個健康狀況越來越差、支出越來越大的羣體，從而使保險計劃難以為繼，即出現臭名昭著的“死亡螺旋”。
醫療保險要想良好運轉，加入保險計劃的人必須既包括生病的人，也包括健康的人。這在美國是通過僱主提供保險實現的，在其他富裕國家則是通過政府法令要求全民參保實現的。如果沒有對低收入者的補貼，或者強制購買，保險就無法運作，或者只能提供給那些健康和不需要保險的人。
把醫療服務完全交給市場，而沒有任何社會支持和控制，將使許多人失去保險，並且在他們生病時得不到醫療服務。不受監管的市場給我們帶來的後果是，在病人最脆弱，即在他們面臨緊急醫療狀況時，私人股本公司對他們趁火打劫。
美國人比歐洲人更不願意接受政府對醫療實施管控，因為有時這些管控措施會相當嚴厲。他們樂於相信醫療制度是一個自由市場體系，儘管政府支付了一半的費用，並且是沒有經過談判就支付了製藥廠商開出的價格（通常被荒謬地描述為“市場定價”），同時政府不斷授予醫療設備和藥品專利，允許專業協會限制供給，並通過税收制度補貼僱主提供的醫療保障。
除此之外，還有一個關鍵的政治事實，即人們並不知道自己付了多少錢。如果每個美國人每年在納税時收到10739美元的賬單，或者如果僱主將他們承擔的僱員醫療保險費用從員工工資中扣除，那麼改革的政治壓力肯定會加大。
隱形費用會鼓勵過度收費。因為它們是隱形的，所以與某些更明顯的問題，如美國幾乎10%的人口沒有醫療保障相比，這些費用帶來的問題並未受到足夠的重視。後者確實是一個巨大的醜聞，我們在其他任何一個富裕國家都不會看到。
但正是爆炸式增長的醫療費用，摧毀了國民經濟為低技術水平工人提供醫療保障的能力，而這本是它應盡並且可以盡到的職責。
收人錢財，與人消災
醫療服務提供者還有另一條重要的防線，並且其還起到了攻擊的作用，那就是華盛頓的醫療遊説團體。遊説行為不僅侷限於醫療領域，它在我們的論述中佔據一個更重要的地位，因此我們將在第十五章再次討論它。目前，我們暫且只關注醫療領域。
在醫療領域，正像在其他領域一樣，企業的遊説力度在過去40年急劇加大。它已成為一股重要的力量，推動將權力從勞動者手中奪走，將其重新分配給資本，以及從工人和消費者手中奪走權力，將其重新分配給企業和富有的專業人士。
遊説和尋租並不僅僅是公司行為。代表小企業的行業協會，如美國醫學協會（擁有25萬會員）和美國驗光協會（擁有4萬會員）是兩個典型例子。這些協會的會員來自美國各地，從而使它們和國會的每位議員都能搭上話，並擁有來自家鄉的有效政治力量來支持它們的經濟影響力。政治和經濟力量相互扶持，共同以犧牲患者為代價，不斷增加協會會員的利潤。
2018年，醫療行業僱用了2829名説客，平均每位國會議員被超過5個説客包圍。超過一半的説客是“反水者”，即前國會議員或前工作人員。一些人甚至戲稱國會是為投身遊説業做熱身的“農場聯盟”。
2018年，企業在遊説上的花費高達5.67億美元，其中超過一半來自制藥廠商。醫藥行業已經成為遊説支出最大的行業，甚至超過金融業，其遊説費用是工會組織的10倍有餘。此外，醫藥行業還斥資1.33億美元支持現任或潛在國會議員，投入7600萬美元支持民主黨，5700萬美元支持共和黨。
許多遊説活動都是為了維持現狀，不過，當醫療問題擺在桌面上時，遊説者也抓住機會幫助起草和通過對行業有利的立法。在立法者和他們的工作人員需要獲取信息和做出分析時，説客們處於作為專家顧問的有利地位。美國也曾經設立一個獨立的技術評估辦公室，其作用與英國的NICE類似，但它已經在20世紀90年代被關閉，紐特·金裏奇是此事的主要推動者。
我們當然不是説，醫療行業可以為所欲為，遊説團體也並不總是能達到自己的目的，而且遊説團體自身的立場也往往各不相同。不過我們尚未看到有效的遊説團體，或者實力和規模可以與醫藥行業抗衡的遊説團體，願意為那些無奈買單，從而使醫療行業大發橫財的患者發聲，或者為能夠充當反抗醫療行業的力量發聲。
在立法活動期間，醫療行業的遊説團體有時會非常有效。國會通過的奧巴馬醫改方案就完全沒有考慮單一付款人制度或公共選擇權，美國也沒有建立英國那樣的評估體系。
醫院、醫生和製藥公司都得到了有效的回報，以換取其對通過《平價醫療法案》的支持。儘量將更多未參保人員納入醫療保險體系固然十分必要，但該法案阻止了任何控制成本的行動，鑑於遊説團體強大的力量，幾乎可以肯定，這是法案獲得通過所需的必要妥協。
醫療行業得到立法保護的另一個絕佳例子是，美國的醫療保險計劃會為所有獲得美國食品藥品監督管理局批准的藥物支付費用，並且不會就價格進行談判（醫療行業曾長期反對醫療保險計劃覆蓋藥物費用，理由是擔心醫療保險制度會壓低藥品價格，但隨着遊説團體的數量和力量不斷增強，它後來改變了立場，並爭取到我們今天面對的更有利於醫療行業的安排）。
大多數美國人通過僱主獲得醫療保險本是一個歷史的意外，現在它已經成為改革的巨大阻礙。這個制度誕生的那一刻就是絛蟲被吞下、第一個細胞發生癌變的時候。
不過，醫療行業在華盛頓備受呵護的現實也是醫療行業持續獲得鉅額收入和利潤的關鍵，同時，代表醫療行業的遊説團體完全有能力阻擊任何可能的威脅。這就好比一個店主被要求支付保護費，於是他威脅對方要報警，結果他得知，來收保護費的敲詐者本身就是警察。
美國的政府已經成為醫療行業敲詐勒索病人的共犯，這種敲詐勒索是當今美國出現劫貧濟富的諾丁漢郡治安官式再分配的一個重要因素。醫療本來應該是改善人民健康的行業，而它卻正在損害我們的健康；國會本應代表人民的利益，而它卻正在支持醫療業對人民進行勒索。
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