醫保“靈魂談判”怎麼談？“信封底價”如何得出？揭秘背後故事
11月28日上午，國家醫療保障局舉行新聞發佈會，公佈2024年國家醫保藥品目錄調整結果。經相應程序，調整後的目錄中共新增91種藥品，除了兩種直接劃入醫保目錄的藥品外，其餘都是通過談判競價調進目錄的。自此，新版國家醫保藥品目錄內藥品總數達到3159種。
國家醫保局醫藥服務管理司司長 黃心宇：本次調整後，目錄內的藥品總數將增加至3159種，腫瘤、慢性病、罕見病、兒童用藥等領域的用藥保障水平得到進一步提升。在今年的談判和競價環節，一共有117種藥品參加了談判或者競價，其中89個談判競價成功，總體的成功率76%，平均降幅63%，這個與往年是基本相當的，疊加我們的談判降價和醫保報銷雙重因素，我們預計明年新增的這些目錄中的藥品將為患者減負超過500億元。
醫保藥品目錄是國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的簡稱，用於規範醫保基金支付藥品費用的範圍，通俗地説，就是明確哪些藥可以報銷，這些藥在什麼情況下可以報銷，以及基金以什麼樣的標準報銷。它是藥品領域，基本醫療保障水平的載體。
一片藥也是大民生
醫保談判砍價“名場面”再現
今年10月醫保談判現場↓↓
醫保談判代表：這個是我們國家醫保藥品目錄談判的底價，在你們進來之前，都是密封的。
企業談判代表：在我們中國上市的時候，我們中國的上市的價格已經是全球的最低價格了。
醫保談判代表：所以希望這個企業繼續加大調整的力度。
國家醫保藥品目錄談判的現場氛圍經常非常緊張。
*醫保談判代表：*你可能還有一定的未經請示的權限，是否確認？
*企業談判代表：*確認。
*醫保談判代表：*恭喜企業談判成功，謝謝。
而此時更緊張的是場外無數的患者及家庭。
罕見病“救命藥”
氯巴佔入圍今年醫保談判
5歲棟棟的家在河南，十個月的時候就被確診患有難治性癲癇，被稱為治療難治性癲癇疾病的“救命藥”氯巴佔，就入圍了今年的國家醫保藥物目錄談判。
幾年來，棟棟一直在治療當中，這幾天突然的降温讓棟棟出現了感冒症狀，他這樣的身體一旦發熱就容易誘導癲癇發作，這讓母親李雅雅非常緊張。
她説每次看到孩子癲癇發作，恨不得自己可以代替孩子承受煎熬。剛患病時，棟棟一個月要發作幾次，最長的一次抽搐了接近十分鐘。
這幾年，棟棟一家可謂歷盡各種艱辛。2022年之前，氯巴佔並沒有在國內獲批上市，患者無法通過正規渠道購買這款進口藥品，國內也沒有氯巴佔仿製藥。
那時候，一些患兒家長曾從海外代購。
2年前，國家相關部門實施緊急措施，進口氯巴佔落地中國，但價格卻是國外的好幾倍，每月需花費1萬元左右。也就在那一年，國產氯巴占上市，李雅雅再也不用為棟棟的藥擔心了。
對棟棟一家來説，更大的好消息是，氯巴佔進入了2024年國家醫保藥物目錄談判。
重慶市醫保局價格招採處處長穆安娜是今年負責氯巴佔進入國家醫保藥品目錄談判組的組長，她在地方從事藥物價格和招標採購工作多年，有豐富的經驗，但參與國家醫保藥品目錄談判還是第一次。
*醫保談判代表 穆安娜：*其實我當時作為母親的那種心態去想這個事兒。因為我以前也在醫院從事過工作，真的看見過癲癇發病的，這種場面對一個母親來説是很心焦的、很痛心的，所以説我在談的時候，就特別在想能把這個藥談進來。
本次進入談判的國產氯巴佔是湖北宜昌一家制藥企業在2017年根據國家短缺藥品目錄立項研發的。
企業談判代表：我們從立項到上市，大概經過了5年時間。整個研發投入超過了7000萬元，但是我覺得作為一個本土的製藥企業，我們一定要有使命感和責任感，不放棄任何一個小的羣體。
*企業談判代表：*我們確實也是想盡社會責任才開發了這個產品，通過我們自己這一年多的學術推廣，沒有醫保身份確實無法進醫院，很多患者是買不到這個藥，所以我們也特別地想這一次能夠進入到國家醫保目錄。
探索7年
國家醫保談判歷程回顧
早在2017年，國家層面就開始了醫保藥品談判的探索，這是建立在我國醫保制度多年發展基礎上的一個舉措。
1998年，國務院決定建立城鎮職工基本醫保制度，奠定了我們現代醫療保障制度的基礎。
2000年，第一版全國性的醫保目錄誕生，當時有1535種藥品被納入到目錄內。
此後，在2004年和2009年目錄進行了兩次調整。
截至2017年第4版目錄發佈前，國家醫保藥品目錄已經有8年沒有調整過。
市場上，新藥頻出，醫保藥品目錄亟待調整，可由於一些新藥價格昂貴，性價比逐漸成為醫保目錄准入需要關注的問題。
*國家醫保局醫藥服務管理司司長 黃心宇：*當時的核心是為了平衡參保人用藥的需求，醫保基金的承受能力以及企業創新的合理回報這三方面的利益。
歷史上，我國藥品定價經歷了政府統一定價、政府指導定價和市場調節定價三個階段。
2000 年，國家發改委發佈《藥品定價辦法》，將出廠價、批發價、零售價三級價格均由政府統一制定，調整為僅對最高零售價指導規定，企業確定實際的出廠、批發和零售價格。
2015 年，國家發改委等七部委發佈《推進藥品價格改革的意見》，除精麻毒放類管制藥品仍延續政府指導定價外，其餘藥品均採用市場為主導的藥品價格形成機制，宣告創新藥自主定價時代來臨。
市場主導定價在一定程度上對鼓勵創新研發起到了推動的作用，但新藥高昂的價格又讓患者難以承受，而作為最大潛在購買方的國家醫保基金管理者——國家醫保局，擁有單個消費者所沒有的談判話語權。
2018年，國家推行全面深化改革，醫藥領域作為重點領域，整合原本分散在人社部、國家衞生健康委等部門的醫保管理職能組建了國家醫療保障局。國家醫保局成立後，將以前的不定時調整醫保目錄改為每年動態調整一次，並立即開展了醫保藥品談判。自此，醫保談判成為醫保目錄調整的主要准入渠道，今年已經是第七次。
醫保談判桌上的“神秘信封”
底價如何確定？
在醫保藥物目錄談判桌上，一個小小的信封是焦點中的焦點。而這個信封承載的是社會圍繞藥品價格、價值的爭論。
*總枱央視記者 鄭怡哲：*信封裏的底價其實是每次現場談判大家最為關注的一個焦點。醫保局在測算這個信封底價的時候，主要考慮的是哪些因素？這些因素在過去的7年當中有沒有發生過重大的變化？
*國家醫保局醫藥服務管理司司長 黃心宇：*我們希望降價的目的是，*讓這個藥以合理價格能夠被納入到目錄裏面來，能夠在臨牀使用，惠及患者。*我們一直強調的是降價服從於進目錄，而不是進目錄服從於降價。前幾年的醫保談判，可能大家都會關注到所謂的靈魂砍價。這些年現場的談判，大家對於價格更容易達成一致，更多的是在講道理、講價值。
專家解密藥品價格測算方法
在醫保談判中，神秘的“信封底價”是核心，就連談判專家也是現場拆封後才知道。*這個信封價到底是如何制定的？怎麼判定一粒藥的價值？*這些話題，出現在了中國藥科大學國際醫藥商學院碩士博士生“藥物經濟學”的課堂上。台上授課的中國藥科大學常峯教授，是連續多年參與醫保局目錄調整信封底價測算的專家。
*中國藥科大學國際醫藥商學院院長 常峯：*我們藥物經濟學評價其實是在討論本品跟參照品相比，是不是更加經濟，那麼他的思路是增量效果。
藥物經濟學的概念表面看起來並不複雜，然而，針對現實生活中，藥品價格究竟如何計算，要考慮患者、基金、創新、保基本等等因素，現場討論非常激烈。
中國藥科大學學生：如果説這就是沒有合適的參照品的話，我們應該怎麼去評估藥品的價值，我覺得它也是我們需要面臨的一個問題。
中國藥科大學學生：我們需要篩選出那些真正創新的藥品，從而去鼓勵他們去做到對藥物研發創新，做到真正的鼓勵和激勵。
中國藥科大學學生：但是我們也要認識到醫保基金它是有限的，因此對於創新藥的醫保支付價格的管理，始終它是在一個保基本的基礎上，然後再一個求創新。
中國藥科大學學生：藥物價格，它的核心的目標是平衡基金的使用以及患者的支付能力。
*中國藥科大學學生：*雖然理論是一個冰冷的理論，模型是一個冰冷的模型，但是在我們實踐的過程中，我們也能看到患者的痛苦，我們也能看到這個藥對於他們來説有多麼重要。
學生們提出的內容，正是國家醫保局在制定“信封價”時，需要解決的問題。“價格”，在患者、基金和企業三方利益中相互拉扯。安全、有效、創新、公平、國際價格、競爭藥品等等因素都會影響藥品價格。
按照國家醫保局制定的規則，一種藥需要經過形式審查、專家評審、專家測算等多個環節的層層篩選和價值認定，才能出現在談判桌上。藥物經濟學，就是在測算信封底價階段解決藥品定價的困境。
中國藥科大學國際醫藥商學院院長 常峯：
*測算的環節裏面主要是有兩個組，一個組是藥物經濟學專家組，一個是醫保基金的專家組。*這兩個組分別獨立做出測算。
醫保基金的專家組由各地醫保基金中心的專家構成。他們主要從醫保基金的承受能力的角度，去得到一個藥品願意支付的價格。
藥物經濟學組同一個藥大概有兩個專家背靠背去測量，他們之間相互不溝通，分別跟組長彙報。組長會根據他們提交的思路還有信息，做一些大致的測算思路的調整，保證他們兩個不會有明顯的信息差，具體的測算是由他們獨立完成，相互之間不交流，組長也不干預。
最終會形成三個價格，即藥經組的兩個價格和醫保基金組的一個價格，*這三個價格最終會形成我們的信封價。*談判的信封價其實也就是我們醫保對這個藥品願意支付的最高價格，這就是整個底價的形成過程。
然而，和現場討論一樣，藥物經濟學可以根據數據、理論、模型，去計算出一個結果。但面對治病甚至救命的藥品來説，現實面臨的抉擇或許更加無奈。
*中國藥科大學國際醫藥商學院院長 常峯：*我們能夠支付的價格並不是給新增的健康年定一個價格，而只是我們的支付能力是這麼多。隨着我們的支付能力提高的話，我們可以為之付出更多的錢，通過多層次保障擴展我們支付能力之後，我們還可以為1年的健康延長付更多的錢。
罕見病用藥氯巴佔
成功砍下3毛2，納入醫保
*醫保談判代表 穆安娜：*我們現在正式開始談判，在你們報價之前，大家企業代表看一下，我們底價的信封都沒有開，我們也現場才拿到。剛才我讓你們看那個規則，大家都確認了，*如果兩次報價，都沒有達到我們醫保方給的支付標準，底價的115%就是1.15倍，我們就終止談判。*開始一次報價。
*企業談判代表：*因為這個產品本來就定得不高，就3塊錢一片，一天兩片就一天就6塊錢，患者一年可能有將近2000元的這樣一個費用。
*醫保談判代表 穆安娜：*但是如果你不納入國談藥，讓患者自費2000元也不少。 一片藥也是大民生，我們患者要長期用藥，他有負擔。這個患者羣體是很固定的，它是持續的，所以要算這個賬。
*醫保談判代表 李萍：*想跟企業方的同志説，第一次報價非常重要，因為我們總共只有兩次機會，兩次機會都沒有把握住，那我們談判就終止了。
1分1毛都要盡力爭取
每一個小羣體都不會被忽視
*醫保談判代表 穆安娜：*很緊張，因為其實不僅僅是我們，可能企業是更緊張，在拆信封那一刻，我感覺空氣是凝滯的，大家都是屏住呼吸的。因為如果企業一不小心，報價沒有到底價的1.15倍的話，他就兩次報價不成功了以後，直接我們後面就沒有磋商的環節了。
*企業談判代表 ：*我們第一次報2塊4毛3一片。
*醫保談判代表 穆安娜：*恭喜你進入報價了，至少我覺得第一次報價成功也能看出你們的誠意，我希望下來我們雙方磋商給更大的誠意。剛才是我們找你報價，我們專家組也給你給回個價，2塊1毛1。
*企業談判代表：*我們能不能商量一下，給我們領導打個電話。打個電話。
醫保談判代表 穆安娜：在你們正式回價之前，我還是再強調一次，因為患者對藥的依賴性，不要説今天我進來了，這個價不合適，明天不能保供，我覺得真的這也是沒有社會責任感的一個表現。因為這個羣體太需要我們的愛心，我希望你們的報價如果能進的話，讓我們的短缺藥通過我們的國談政策不再短缺，好，請報價。
*企業談判代表：*剛請示過我們的法人董事長説就按照我們專家組的意見2塊1毛1每片，我們同意這個價格。
*醫保談判代表 穆安娜：*我再重複一次，你同意2塊1毛1的最終價格？
*企業談判代表：*確認，也保證保質保量地保供。
*醫保談判代表 穆安娜：*非常感謝我們人福藥業對我們患者作出的貢獻，謝謝！
*湖北宜昌人福藥業總裁 杜文濤：*它的可及性會更好，因為現在我們知道，醫院進藥現在是比較嚴的，沒有醫保準入或國談這樣一個身份的話，這個品種進院會非常難。我們是去年年初獲批的這樣一個產品，到目前為止，在相應的一些目標醫院的覆蓋率只有不到20%，我們很多家長要帶着患兒到省級以上的這樣一些大醫院裏面去就醫去開藥。進醫保以後，我們基層醫院的覆蓋會做得更完善，那麼在基層他就能夠很方便地能夠獲取這個藥，能夠得到這樣的一個有效的治療。
氯巴佔納入新版國家醫保藥品目錄，這對於像難治性癲癇患者棟棟的家庭來説，是一個天大的好消息。
從“天價針”到“醫保藥”
罕見病患兒小石頭長大啦
類似的好消息，山東濟南的小石頭的父親終生難忘。在2021年醫保藥品目錄談判期間，我們認識了這個家庭。小石頭在6個月的時候不幸患上脊髓性肌萎縮症。
脊髓性肌萎縮症，發病率大約為萬分之一，是一種高致亡性、致殘性的神經肌肉病。
諾西那生鈉就是他的希望。
2019年，國內引進了諾西那生鈉，價格為第一針70萬元，年費用超百萬，且需終身使用，小石頭一家，也被高昂的價格擋在了門外。
2021年，這款藥在國內的價格降到55萬元。
雖然仍然非常昂貴，但石頭一家人還是湊錢給他打了一針，但這第一針就掏光了全家的積蓄，下一針的錢去哪兒湊，也不知道。
就當馬恆祥在為石頭的下一針發愁時，2021年醫保藥品目錄談判開始了，諾西那生鈉這款藥就在其中。
最終，諾西那生鈉的價格從55萬元降到3萬多元一針，根據療程，每年需要打三針，算上報銷，馬恆祥這樣的家庭基本能夠承受。隨着小石頭一天天長大，也開始做康復訓練。
2023年11月，6歲的小石頭，終於憑藉自己的雙腿站了起來。小石頭説，他長大了想專門研究飛機。
好鋼用在刀刃上
大力支持創新藥發展
罕見病用藥的醫保保障，正受到越來越高的關注，7年來，近百種罕見病用藥加緊調整納入到醫保目錄，為罕見病患者爭取時間。
*國家醫保局醫藥服務管理司司長 黃心宇：*自2021年、2022年之後，整個目錄裏面罕見病的藥品確實是越來越多，當然這也跟我們罕見病的擴容也有關係。這兩年的目錄調整裏面，每年罕見病的調整數量都還是比較多的，特別這兩年，今年又有13種罕見病藥物被納入目錄的範圍。這説明了我們國家醫療保障水平的提升和進步，體現了黨和政府對於患者用藥的關心關切，切切實實地去解決一部分特定羣眾的用藥需求。
從2021年開始，“支持創新”的話題不斷被提及。國家醫保局也多次表示，要支持真創新，真支持創新。作為信封底價的制定者之一，常教授介紹了在測算層面支持創新的底層邏輯。
中國藥科大學國際醫藥商學院院長 常峯：實際上從藥經學的測算角度來看，最關注的還是它的臨牀價值，就是臨牀獲益，所以臨牀獲益高的時候，它自然也會有更高的價格。所以如果創新藥它同時能夠產生非常高的臨牀獲益，它自然也會有更高的價格。
2024年國家醫保藥品目錄調整範圍以新藥為主，新增的91種藥品中有90個為5年內新上市品種。將包括1類化學藥品、1類治療用生物製品、1類和3類中成藥在內的“全球新”作為重點支持對象，確保“好鋼用在刀刃上”。
38種創新藥納入醫保
惠及廣大患者
*國家醫保局醫藥服務管理司司長 黃心宇：*在這個比較嚴的創新藥統計口徑下，7年來。大概有149個創新藥物被納入到醫保目錄裏面來，基本上都是談判准入的。*今年在納入的91個目錄外藥品中，有38個是屬於“全球新”的創新藥。今年創新藥談判成功率超過了90%，較整體的成功率高16個百分點以上。*今年納入的91個目錄外藥品中，國內企業生產的藥品佔比超過了70%，而這個比例這幾年都在逐步提升，這也能反映出我們國家醫藥技術創新蓬勃發展。
國家醫保局負責人強調，要幫助創新藥在納入目錄之後，迅速獲得合理的市場回報。國家醫保局成立之後，取消了原有的省級醫保目錄增補的權限，實現了全國醫保用藥的基本統一。創新藥通過談判納入目錄之後，能夠實現迅速放量，幫助創新藥迅速推向市場，獲得合理的臨牀回報。根據監測數據，去年目錄調整中新納入的105個談判藥品，今年10月份的銷售量較今年1月份已經增加了6倍，放量非常明顯。
醫保目錄又擴容！
超90%藥品在醫保範圍內
國家醫保局數據顯示：截至2024年10月，醫保基金對協議期內藥品支付累計超3500億元，帶動相關銷售超過5100億元。隨着品種增多和進目錄後持續放量，醫保基金對協議期內藥品的支付金額逐年上漲。
*國家醫保局醫藥服務管理司司長 黃心宇：*通過我們（7年）的目錄調整，有835種藥品新增納入了醫保目錄範圍，其中有530種是通過談判的方式准入的。今年前10月醫保基金支付協議期內的談判藥品已經超過了920億元，是2019年同時期的21倍，應該説醫保基金是真金白銀的在支持我們國家醫藥創新發展。
從這本第一版全國醫保藥品目錄的1500多種藥，到如今的3000多種藥，圍繞什麼藥能報銷、什麼藥定什麼價？怎麼定價的問題，醫保藥品目錄調整一直在探索中。從政府定價到企業自主定價，再到談判定價，從建立目錄到多年不調，再到連續每年調整。從海選制到申報制，從降價到支持創新，醫保藥品目錄調整機制越來越完善，越來越科學。
*國家醫保局醫藥服務管理司司長 黃心宇：*有人會説我們國家有20萬種藥或者18萬種藥，醫保目錄只有3159，説我們的保障範圍很窄，這是一個完全錯誤的觀點。因為所謂的18萬指的是18萬個批文，不同的企業生產同一個藥算不同的批文。如果把這18萬個藥按照藥品批准的通用名來整理的話，大概只有一萬七八千個通用名。然後這一萬七八千個通用名裏面又有至少1/3左右可能是一些所謂的殭屍文號，其實是臨牀上很少使用不再生產的，那麼這樣其實數量又會大幅地縮減。基本上我們現在臨牀公立醫院裏面，超過90%的藥品都是醫保目錄範圍內的，能夠滿足廣大羣眾臨牀用藥的需求。