明知有徵兆不排除、不撤人！3人死亡，43人被追責！
2024年6月7日4時50分
雲南省昭通市鎮雄縣平頂山煤業有限公司平頂山煤礦（以下簡稱平頂山煤礦）
發生一起煤與瓦斯突出事故
造成3人遇難、5人受傷
直接經濟損失681萬元
日前，國家礦山安全監察局雲南局公佈了《鎮雄縣平頂山煤業有限公司“6·7”較大煤與瓦斯突出事故調查報告》。經調查認定，這是一起煤礦違章指揮，在煤層未消除突出危險的情況下冒險作業，相關煤礦安全監管部門未認真履行職責，地方黨委政府督促不力，致使重大安全風險管控不力而導致的一起生產安全責任事故。
鎮雄縣平頂山煤業有限公司“6·7” 較大煤與瓦斯突出事故示意圖
事故發生經過
2024年6月7日零點班（6月6日23時至6月7日7時），當班出勤72人（其中有38人未攜帶標識卡），帶班礦領導為通防副總工程師張某義。
6月6日22時40分，張某義召開會議佈置當班工作，其中安排掘進隊到1153運輸巷掘進工作面施工錨杆錨索、清理浮煤，並安排打鑽隊在巷道中部施工順層瓦斯抽採鑽孔。23時，張某義帶領安全員蔣某軍等人率先入井。
6月6日23時，掘進隊副隊長張某明組織開掘進隊班前會，安排李某金（班長，遇難者一）、郭某均（遇難者二）、張某（遇難者三）、龍某平、李某田、付某朝、楊某兵7人到1153運輸巷掘進工作面支護、清理浮煤。6月7日0時5分，李某金等7人入井作業。
6月7日0時10分，張某義帶、蔣某軍到達1153運輸巷掘進工作面，2人發現煤體鬆軟，用便攜式甲烷傳感器檢查瓦斯濃度，煤壁瓦斯濃度在0.7%至0.9%之間。0時30分，李某金等7人到達1153運輸巷掘進工作面，張某義要求當班不能掘進，安排當班作業人員打錨索、錨杆支護頂板，清理底板浮煤，並要求綜掘機司機要把綜掘機後退到外面鑽場的位置。張某義佈置完工作後離開，李某金、郭某均、張某、龍某平4人分兩組進行錨索錨杆施工作業，李某田、付某朝和楊某兵做輔助工作，安全員蔣某軍和瓦檢員劉某春在現場監督。
2時30分，劉某春離開迎頭到巷道中部填寫瓦斯檢查牌板。4時20分，施工完5根錨索、2根錨杆後，李某金安排楊某兵、李某田和付某朝3人去開皮帶，其中楊某兵負責開第一部皮帶，李某田、付某朝負責風門外面的兩部皮帶；李某金、郭某均、張某、龍某平4人在迎頭作業，其中張某負責開綜掘機清煤，李某金和郭維軍在皮帶機尾清理浮煤，龍某平負責整理電纜。此時，安全員蔣某軍到1153運輸巷距迎頭170m處監督鑽場施工。4時50分，蔣某軍、劉某春、楊某兵等人就聽到“砰”的一聲響，伴有衝擊波，事故發生。
煤礦遲報事故情況
6月7日5時5分，監控員付萍電話向礦長呂某啓報告煤礦井下發生煤與瓦斯突出事故；呂某啓通過電話向法定代表人董某報告了事故情況。
6月7日7時59分，中屯鎮黨委書記鄧某接到中屯鎮派出所所長王某電話，得知平頂山煤礦工人受傷在醫院就醫。8時01分，鄧某通過電話向潑機片區能源管理所所長韓某尊瞭解情況；8時02分，通過電話向平頂山煤礦前法人代表何某詢問事故情況，均回覆不清楚。6月7日8時37分，呂某啓向潑機片區能源管理所趙某學報告了事故，趙某學及時將有關信息上報。
事故直接原因
1.煤礦1153運輸巷掘進工作面突出點位於向斜軸部的斷層尖滅區，地應力大、瓦斯壓力大、煤質變軟，具備煤與瓦斯突出危險。
2.煤礦未消除突出點附近的煤層突出危險，掘進機清煤作業誘導突出，導致事故發生。
事故間接原因及暴露出的主要問題
（一）平頂山煤礦安全生產主體責任不落實
*1. 違章指揮，冒險作業。*6月6日中班煤礦井下發生瓦斯高值超限及瓦斯動力現象，調度員上報信息後，煤礦安全管理人員未分析超限原因並下達撤人指令，繼續安排6月7日夜班作業人員入井作業。6月7日夜班帶班礦領導發現井下有突出徵兆以後，僅下達停掘指令，未及時撤出井下作業人員。
2.蓄意造假，逃避監管。一是上傳假數據。煤礦擅自修改甲烷傳感器地址信息，上傳的1153運輸巷掘進工作面T1、T2、T4甲烷傳感器數據實為避難硐室內的甲烷傳感器數據；井下發生瓦斯超限後，人為挪動甲烷傳感器，造成數據失真。二是煤礦部分入井作業人員未攜帶識別卡或攜帶不具備定位功能的識別卡，隱瞞真實入井人數。三是煤礦在安設的通信聯絡系統中外接線路，實際使用的2台調度電話不具備錄音工作。
*3.制度落空，責任缺位。*一是煤礦實際控制人未認真履行安全管理職責，不按規定帶班下井，不掌握煤礦突出危險性鑑定、安全管理人員配備、防突措施落實及掘進工程進度等情況。二是煤礦礦長及總工程師未定期組織開展防突專題研究並檢查、部署防突工作，未制定防突規劃，未督促落實防突管理制度。三是瓦斯治理人員裝備配備不足。煤礦未配備防突副總，防突專業技術人員能力不足，總工程師、通防副總、通防科長專業素質不達標，不掌握防突基礎知識，煤礦瓦斯抽採裝備不足，配備的鑽孔軌跡測定儀損壞。四是防突管理制度落實不到位。煤礦未查清1153運輸巷掘進工作面前方地質構造，未編制瓦斯地質圖，未開展瓦斯抽採鑽孔軌跡測定，未開展煤與瓦斯突出事故應急演習。
*4.能力不足，管理混亂。*一是安全管理能力不足。煤礦部分安全管理人員初始學歷為初中、高中，未取得安全管理能力考核合格證，履職能力不足。二是煤礦安全管理人員未認真組織開展風險辨識和隱患排查治理，未及時發現並制止煤礦現場違章作業行為，習慣性“三違”情況突出。三是職工能力素質不足，安全意識淡薄。煤礦部分作業人員未經培訓或未經考核合格即安排入井作業；井下現場作業人員不能有效識別和正確應對採掘過程出現的瓦斯異常和瓦斯突出動力現象，發生瓦斯動力現象、瓦斯超限後繼續進行作業。
*5.遲報事故，影響調查。*事故發生後，煤礦未及時主動報告事故信息，待監管人員電話詢問時才承認井下發生事故。事故發生後，煤礦未及時召請專業救護隊伍開展救援，蓄意隱瞞井下監控系統造假的違法事實，影響事故調查工作。
（二）瀋陽研究院開展鑑定工作有差距
《方案》實施後，瀋陽研究院鑑定項目負責人未按《合同》約定到平頂山煤礦“主導現場參數測定並進行必要的施工”，不掌握突出危險性鑑定巷施工進度和鑑定期間瓦斯治理措施落實情況。
（三）地方監管責任落實不到位
1.*駐礦安全監管組未認真履行監管職責，*對煤礦井下瓦斯防治工作失管失察，未發現煤礦安全監控系統數據造假、瓦斯超限作業等違法違規行為。事故當班駐礦安監員、監管組組長未在崗履職。
2.*鎮雄縣潑機片區能源管理所未督促平頂山煤礦嚴格按照突出礦井進行管理，*未督促煤礦落實兩個“四位一體”防突措施，開展煤礦領域“打非治違”不力，監管執法不到位，未及時查處煤礦安全監控系統造假、瓦斯超限作業等違法違規行為。
3.*鎮雄縣能源局履行煤礦安全監管職責有差距，*督促鎮雄縣鄰突礦井精準“戴帽”不及時、不到位，開展煤礦領域“打非治違”不力，推動監管人員業務能力提升有差距，對片區能源管理所、專盯領導、駐礦安全監管組人員履職行為督促檢查有差距。
4.昭通市能源局督促鎮雄縣能源局履行煤礦安全監管職責有差距。
（四）屬地管理責任落實不到位
鎮雄縣人民政府未切實加強鎮雄縣煤礦安全生產監管工作的領導，未有效督促鎮雄縣能源局，掛聯、包保領導認真履行煤礦安全監管職責。
事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
建議由司法機關立案調查人員（7人）
*1.張某明，*平頂山煤礦掘進隊副隊長，負責掘進隊日常掘進施工、安全管理工作。未正確履行崗位職責，在明知1153運輸巷掘進工作面上一班瓦斯異常、有突出徵兆的情況下，違章指揮事故當班人員入井作業，對事故發生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關立案調查。
*2.王某寬，*平頂山煤礦監控室主任，負責煤礦安全監控系統管理工作。未正確履行崗位職責，將安設在避難硐室的甲烷傳感器設置為1153運輸巷掘進工作面的甲烷傳感器，上傳假數據；隱瞞1153運輸巷掘進工作面甲烷傳感器超限情況，對事故發生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關立案調查。
*3.郭某盼，*平頂山煤礦通防科科長，負責煤礦“一通三防”工作。未正確履行崗位職責，對井下鑽孔施工、瓦斯抽採達標情況把控不嚴，在預抽時間不夠的情況下，偽造瓦斯抽採達標評判報告，允許違規掘進，對事故發生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關立案調查。
*4.張某義，*平頂山煤礦通防副總工程師，當班帶班礦領導，負責“瓦斯治理”“一通三防”及當班安全生產工作。未正確履行崗位職責，6月6日中班井下有瓦斯超限後，未查明超限真實原因；6月7日夜班發現1153運輸巷掘進工作面有突出徵兆後，未及時撤出井下作業人員；未督促落實兩個“四位一體”防突措施，瓦斯抽採不達標，參與偽造虛假抽採達標評判報告，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由頒發管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並處（上一年年收入20萬元的百分之四十）8萬元的罰款。涉嫌犯罪，建議移送司法機關立案調查。
*5.喬某峯，*平頂山煤礦採掘副總工程師，負責煤礦採掘管理。未正確履行崗位職責，未及時發現並制止1153運輸巷掘進工作面超出預測範圍作業行為，擅自安排人員挪動井下甲烷傳感器，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由頒發管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並處（上一年年收入20萬元的百分之四十）8萬元的罰款。涉嫌犯罪，建議移送司法機關立案調查。
*6.郭某飛，*平頂山煤礦總工程師，負責煤礦安全技術管理、“一通三防”、安全監控和水害防治等工作。未正確履行崗位職責，督促落實防突管理制度、執行兩個“四位一體”防突措施不力；6月6日中班井下瓦斯超限報告後，未及時撤出井下作業人員；指使他人對安全監控系統作假，違章指揮、強令工人冒險作業，對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，由頒發管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並處（上一年年收入30萬元的百分之四十）12萬元的罰款。涉嫌犯罪，建議移送司法機關立案調查。
*7.呂某啓，*中共黨員，平頂山煤礦礦長，負責全礦安全生產管理工作。①未正確履行崗位職責，未落實防突管理制度，未及時消除井下重大事故隱患；未認真組織開展安全培訓，安排未經培訓合格人員入井作業；指使他人對安全監控系統作假、偽造抽採達標評判報告，違章指揮、強令工人冒險作業，對事故發生負有主要責任。依據《煤礦安全生產條例》第六十八條第二款第（二）項的規定，建議處上一年年收入百分之六十的罰款。②遲報事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第一款、第二款，處上一年年收入百分之八十的罰款。兩項合併，建議處（上一年年收入40萬元的百分之一百四十）56萬元的罰款。涉嫌犯罪，建議移送司法機關調查處理。由頒發管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
建議給予行政處罰人員（14人）
*1.劉某春，*平頂山煤礦事故當班瓦檢員，負責檢查當班1153運輸巷掘進工作面瓦斯情況。履行崗位職責不到位，未及時發現瓦斯異常，對事故發生負有責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項4的規定，建議給予警告，並處罰款0.8萬元。
*2.蔣某軍，*平頂山煤礦事故當班安全員，負責1153運輸巷掘進工作面安全管理工作。履行崗位職責不到位，開展隱患排查不細緻，未及時發現1153運輸巷掘進工作面存在的突出徵兆，未及時撤出危險區域作業人員。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款0.8萬元。
*3.龍某忠，*平頂山煤礦事故當班調度員，負責當班煤礦井下安全調度工作。履行崗位職責不到位，在1153運輸巷掘進工作面瓦斯異常的情況未督促井下撤人，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款0.5萬元。
*4.張某勇，*平頂山煤礦掘進隊隊長，負責掘進隊安全生產工作。履行崗位職責不到位，不瞭解1153運輸巷掘進工作面情況，未及時安排掘進隊停工撤人，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款0.8萬元。
*5.裴某，*平頂山煤礦防突技術員，負責煤礦瓦斯防突工作。履行崗位職責不到位，未認真開展突出危險性預測工作，防突預測結果不可靠，工作面發生突出預兆的情況下，未及時下發停掘通知單，受人指使挪移甲烷傳感器，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處（上一年年收入13萬元百分之四十）5.2萬元的罰款，由證照頒發管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
*6.鍾某，*平頂山煤礦地測科科長，負責礦井地質、測量管理工作。履行崗位職責不到位，未根據1153運輸巷掘進工作面地質情況提出停止作業、探明巷道前方煤層賦存和地質構造等措施，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款0.8萬元。
*7.邱某勤，*平頂山煤礦調度室主任，負責生產調度工作。履行崗位職責不到位，對調度員監督管理不力，對調度通訊錄音功能損壞情況失管失察，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款1萬元。
*8.劉某鑫，*平頂山煤礦安全副總工程師，負責安全生產監督檢查、安全隱患排查治理和安全教育培訓工作。履行崗位職責不到位，對鑽孔施工監督檢查不到位，對監控數據造假、瓦斯超限作業行為失管失察，煤礦隱患排查治理工作落實不到位，組織開展職工安全教育培訓工作不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處（上一年年收入20萬元百分之三十）6萬元的罰款，由證照頒發管理部門暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1年。
*9.彭某，*平頂山煤礦地測副總工程師，負責地測防治水，隱蔽致災普查工作。履行崗位職責不到位，未開展地質短探工作，未更新地質素描圖，地質預測預報不準確，對事故發生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處（上一年年收入20萬元百分之二十）4萬元的罰款，由證照頒發管理部門暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證1年。
*10.高某，*平頂山煤礦機電副礦長，6月6日中班地面值班礦領導，負責煤礦機電運輸管理和當班地面值班工作。履行崗位職責不到位，值班期間擅離職守，未能及時處置當班瓦斯高值超限的重大風險並撤出井下作業人員，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處（上一年年收入24萬元百分之五十）12萬元的罰款，由證照頒發管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
*11.張某松，*平頂山煤礦安全副礦長，負責煤礦安全管理工作。履行崗位職責不到位，未按規定開展職工安全教育培訓工作，對上傳監控數據造假失察，未落實雙重預防機制，未及時發現並消除監控系統造假、瓦斯超限作業、未消除突出危險性冒險作業等重大違法違規行為，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處（上一年年收入24萬元百分之四十）9.6萬元的罰款，由證照頒發管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
*12.伊某發，*平頂山煤礦生產副礦長，協助礦長開展安全生產工作。履行崗位職責不到位，未及時發現掘進隊伍違章作業行為，對煤礦井下瓦斯超限作業、監控系統造假情況失管失察，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處（上一年年收入24萬元百分之四十）9.6萬元的罰款，由證照頒發管理部門吊銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
*13.董某，*平頂山煤礦法定代表人、實際控制人，全面負責煤礦安全生產管理工作。①未認真履行安全管理職責，不按規定帶班下井，未認真組織開展安全教育培訓，不掌握煤礦突出危險性鑑定、安全管理人員配備、防突措施落實及掘進工程進度等情況，未及時發現並消除煤礦存在的重大安全隱患，對瓦斯超限作業行為失管失察，對事故發生負有主要責任。依據《煤礦安全生產條例》第六十八條第二款第（二）項的規定，建議處上一年年收入百分之六十的罰款。②遲報事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十條第一款、第二款，建議處上一年年收入百分之八十的的罰款。兩項合併，建議處上一年年收入（因其上一年收入無法確定，依據《生產安全事故罰款處罰規定》第二款第一項，按照雲南省2023年城鎮私營單位就業人員平均工資為53944元的10倍計算即53.944萬元）百分之一百四十（75.5216萬元）的罰款。建議由頒發部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。依據《安全生產嚴重失信主體名單管理辦法》第六條第（三）項的規定，建議將其列入嚴重失信主體名單實施聯合懲戒。
*14.張某加，*中共黨員，瀋陽研究院平頂山煤礦突出危險性鑑定項目負責人。未認真履行職責，未按《合同》約定到平頂山煤礦“主導現場參數測定並進行必要的施工”，不掌握突出危險性鑑定巷施工進度和鑑定期間瓦斯治理措施落實情況，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議處（上一年年收入12.558萬元百分之三十）3.7674萬元的罰款。
以上有關單位人員中屬於中共黨員的，由有管理權限的黨組織或紀檢監察機關依紀依規處理。
建議給予黨紀、政務處分及其他處理人員
*對在事故調查中發現的22名地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面存在的問題線索及相關材料已經移交相關紀檢監察機關調查處理。*其中，建議對4名駐礦監管人員予以解聘；給予中屯鎮鎮長、分管副鎮長、安監站原站長、應急辦副主任批評教育或向上級作檢查；給予中屯鎮黨委書記，鎮雄縣能源局局長、分管副局長、執法隊長，潑機片區能源管理所所長、副所長及相關工作人員黨紀政務處分；給予鎮雄縣委常委、常務副縣長誡勉問責；鎮雄縣委書記、縣長，縣委常委、宣傳部長，昭通市能源局分管副局長分別向上級作檢查；給予昭通市能源局局長談話提醒。
對責任單位的處理建議
1.鎮雄縣平頂山煤業有限責任公司。安全生產主體責任不落實，瓦斯治理、安全培訓、技術管理、現場管理不到位，導致發生較大煤與瓦斯突出事故，對事故發生負有責任。且存在監測監控數據、瓦斯抽採數據作假，明知有煤與瓦斯突出徵兆不排除、不撤人，事故發生後遲報事故信息，情節特別嚴重、性質特別惡劣。依據《煤礦安全生產條例》第六十七條第一款第（二）項、第二款和《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議給予罰款 480 萬元（對事故負有責任處160 萬元罰款的3倍）的行政處罰，由頒證部門暫扣安全生產許可證。
依據《國務院安全生產委員會印發<關於防範遏制礦山領域重特大生產安全事故的硬措施>的通知》（安委〔2024〕1 號）規定“對發生瓦斯亡人事故、瓦斯涉險事故以及瓦斯高值超限的煤礦，必須停止作業、嚴肅追究責任，並由地方煤礦安全監管部門對企業瓦斯防治的機構、人員、裝備、制度等方面進行全方位評估，經評估不具備防治能力的，不得恢復生產”“發生死亡事故的礦山，必須停產整頓，經驗收符合安全生產條件後方可恢復生產”“災害嚴重礦井、發生較大以上事故的礦井，必須進行智能化改造”。建議由鎮雄縣人民政府依法責令平頂山煤礦停產整頓並進行智能化改造，鎮雄縣能源局對平頂山煤礦瓦斯防治能力進行全方位評估，符合前述條件後方可恢復生產。
依據《安全生產嚴重失信主體名單管理辦法》第六條第（三）項的規定，建議將鎮雄縣平頂山煤業有限責任公司列入嚴重失信主體名單實施聯合懲戒。
2.建議責令中屯鎮黨委、政府分別向鎮雄縣委、縣人民政府作出檢查並切實整改。
3.建議責令鎮雄縣能源局向鎮雄縣人民政府作出檢查並切實整改。
4.建議責令鎮雄縣人民政府向昭通市人民政府作出檢查並切實整改。
●來源：國家礦山安全監察局雲南局 中國應急管理 國家應急廣播