《華爾街日報》：誰在害怕癌症早期檢測？

插圖：大衞·戈薩德胰腺癌的診斷通常意味着死亡迅速降臨——但對羅傑·羅伊斯來説並非如此，他在2022年7月收到噩耗時處於該疾病的II期。晚期轉移性胰腺癌的五年相對生存率為3%，這意味着患者確診後存活五年的可能性僅為無癌人羣的3%。但如果胰腺癌在擴散至其他器官前被發現，生存率可達44%。

問題在於，這種癌症幾乎從未被早期發現。目前沒有常規篩查手段，且症狀往往在病情進展後才顯現。64歲的羅伊斯先生直到接受了加利福尼亞州門洛帕克初創公司Grail生產的Galleri血液檢測，才意識到自己患病。通過手術和化療，他現在已無癌生存。

正如拜登總統兩年前宣佈"癌症登月計劃"時強調的，早期診斷是對抗大多數癌症的最佳防禦。但美國預防服務工作組（一個評估醫療篩查的獨立專家小組）僅推薦針對乳腺癌、肺癌、結腸癌和宮頸癌的篩查檢測。

多家公司正在研發能在症狀出現前檢測癌症信號的血液檢測，其中Grail的技術最為先進。研究發現，該技術能識別50多種癌症（準確率52%），並對I至III期12種最致命癌症的檢出率達到68%。

有個問題。這項檢測費用為949美元，且不在醫療保險或大多數私人保險的覆蓋範圍內。羅伊斯先生是一位與硅谷初創公司合作的律師，他自費支付了檢測及後續確認癌症的影像檢查費用。大多數美國人負擔不起這筆開銷，而一些公共衞生專家認為這未嘗不是好事。他們擔心多癌種早期檢測技術的廣泛使用會導致醫療支出激增。這些擔憂使得Galleri等類似檢測陷入了繁文縟節的桎梏。

羅伊斯先生於2022年4月瞭解到Grail的檢測技術，並向他的醫生諮詢。“他説這沒必要，而且你沒有症狀，“羅伊斯回憶道。第二位醫生也拒絕開具檢測單。於是羅伊斯訪問了Grail官網，通過遠程醫療服務提供商獲得了檢測。另一位遠程醫生幫他解讀了顯示"可能源自胰腺、膽囊、胃或食道的癌症信號"的結果。

核磁共振檢查發現他的胰腺存在可疑腫塊，活檢證實為惡性腫瘤。羅伊斯經歷了三個月化療、手術及後續三個月化療，治療於去年二月結束。由於胰腺癌易復發，他現在每三個月接受CT和核磁共振檢查。此外，他還註冊了初創公司Natera的Signatera定製血液檢測，該技術通過追蹤患者癌症特異性DNA，能在影像學顯現前預警復發。

Grail的檢測同樣追蹤癌細胞脱落的DNA，這些DNA帶有稱為甲基組的分子標記，能識別癌症來源。Grail運用基因測序和機器學習技術解析DNA甲基組與特定癌症的關聯。“檢測靈敏度取決於腫瘤釋放的DNA量，“Grail總裁喬希·奧夫曼解釋，“有些腫瘤釋放大量DNA，有些幾乎不釋放。但生長緩慢的腫瘤通常不會釋放大量DNA。“這降低了檢測出暫無威脅的惰性癌症的概率。

Grail的測試假陽性率約為0.5%，這意味着每200名未患癌症的患者中會有1人收到陽性信號。其陽性預測值為43%，即每100名陽性信號患者中，實際有43人確診患癌。這個數字看似不高，但某些推薦癌症篩查的陽性預測值更低——乳腺X光檢查異常的女性中，最終確診乳腺癌的比例不足十分之一。

由於Grail採用機器學習檢測DNA甲基化與癌症的關聯，隨着檢測量和患者數據的積累，其測試準確率將逐步提升。Ofman博士表示，公司還計劃通過擴大生產規模、減少基因測序需求來降低檢測成本。

但這形成了一個先有雞還是先有蛋的困境：由於缺乏FDA批准和醫保覆蓋，患者使用Galleri檢測受限。而監管批准和醫保覆蓋本可幫助降低檢測成本並提高準確性，但監管機構和保險公司可能因當前檢測成本較高、可靠性不足而暫緩批准。

目前監管機構將Galleri歸類為實驗室自建檢測（LDT），這類檢測由聯邦醫療保險和醫療補助服務中心監管，無需FDA批准即可開展。該監管路徑允許醫院、研究機構和初創公司繞開FDA繁複審批流程開發檢測——鑑於診斷檢測不會對患者造成傷害，無需進行安全性審查。

FDA於去年10月提議將LDT作為醫療器械監管（通常需經其批准），若實施將嚴重限制患者獲取並延緩檢測開發，因為FDA現有人員無力評估市場上數萬種LDT。該規定的公眾評議期已於12月4日結束。

美國食品藥品監督管理局（FDA）將如何權衡以下風險：像Grail這類檢測出現假陽性可能導致侵入性後續檢查的風險，與致命癌症因未被及時發現而延誤治療（這種風險嚴重但難以量化）之間的利弊？目前尚不明確。但部分專家呼籲FDA在批准血液癌症檢測前應要求進行大規模隨機對照試驗。“多癌種篩查將帶來鉅額成本並可能造成重大危害，“布萊根婦女醫院的H·吉爾伯特·韋爾奇和塔努吉特·德伊於8月28日在《美國醫學會雜誌》撰文指出。

韋爾奇博士和德伊先生還建議，應要求企業證明其檢測能降低總體死亡率——儘管FDA並不要求製藥商證明其產品能減少死亡或延長壽命。mRNA新冠疫苗的臨牀試驗也未能證明其可降低死亡率。

要求多癌種早期檢測進行隨機對照試驗並獲得FDA批准，可能使該技術多年無法普及。試驗可能需要招募數十萬患者，部分受試者接受檢測，其餘作為對照組。研究人員需進行多年跟蹤，以確定接受檢測者是否比對照組更早診斷出特定癌症，以及因此延長了多少壽命。要證明具有統計學意義的臨牀獲益可能需要十年或更長時間。

替代方案是採用真實世界研究——Grail已在開展此類研究。一項針對50歲以上無癌症症狀患者的研究顯示，該檢測使癌症檢出率翻倍。FDA也可在要求醫療機構收集患者數據用於效益分析的前提下批准檢測，聯邦醫療保險與醫療補助服務中心（CMS）則可提供醫保覆蓋。

南加州大學公共政策學院院長達納·戈德曼贊同這一觀點：“如果要等十年才能批准這些檢測手段，民眾將承受巨大痛苦。“戈德曼先生數十年來致力於醫療經濟學研究，他指出了一個反覆出現的問題：“流行病學家在癌症問題上總是判斷失誤。十年前他們還説美國存在癌症過度治療，但實際上，是歐盟存在治療不足。”

他參與撰寫的2012年研究顯示，1983至1999年間美國在癌症治療上比歐洲更高的投入，使得美國患者的存活率顯著優於歐洲患者。根據該研究測算，這一時期美國在癌症治療上的投入因降低死亡率產生了5560億美元的淨收益。

他預測Galleri等多癌早期檢測技術不僅能降低死亡率，其帶來的公共衞生效益和經濟價值還將遠超投入成本。早期發現的癌症治療成本更低——既減少了昂貴聯合療法的需求，某些情況下甚至無需化療就能根治。預防癌症死亡還能擴大勞動力規模。

推廣多癌早期檢測也有助於解決藥物研發的"先有雞還是先有蛋"困境。由於某些癌症早期確診患者極少，相關療法研發困難重重。“當連臨牀試驗患者都找不到時，如何開發一期胰腺癌藥物？“戈德曼反問道。

Grail公司希望其檢測產品能獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）的批准。但即便獲批，該檢測也只能惠及擁有私人保險的患者，因為除非美國預防服務工作組（USPSTF）推薦，否則聯邦醫療保險（Medicare）不會支付篩查檢測費用。

該工作組歷來對支持癌症篩查持謹慎態度，部分原因是擔心過度治療。羅伊斯先生指出，工作組曾兩次反對對無症狀患者進行胰腺癌早期篩查。當被問及原因時，他表示工作組答覆稱"篩查具有侵入性，會造成疼痛，並導致不必要的高風險治療”。

國會此前已通過立法要求Medicare覆蓋乳腺癌、結直腸癌、宮頸癌和前列腺癌篩查。目前眾議院和參議院提出的法案將允許Medicare在獲得FDA批准後覆蓋Grail及其他多癌種早期檢測。其中參議院法案已獲得59名共同提案人支持，包括31名民主黨人、26名共和黨人和2名無黨派人士；[眾議院版本](https://www.congress.gov/bill/118th-congress/house-bill/2407/cosponsors?s=7&r=1&q={"search":"H.R. 2407”})則獲得243名共同提案人聯署，含134名民主黨人和109名共和黨人。共同提案人、阿拉巴馬州民主黨眾議員特麗·休厄爾表示：“這項法案不僅能挽救生命，還將有助於消除癌症診斷和死亡方面顯著的種族差異。”

但該法案的成本可能削弱政治支持。據一傢俬營公司估計，這項檢測可能讓政府在十年間耗資390億至1450億美元。高盛先生反駁稱，分析人士通常高估醫療干預成本而低估其效益。

羅伊斯先生以親身經歷力證這一觀點。“如果沒有多癌早期檢測技術，我現在早已不在人世，“羅伊斯去年秋天向FDA諮詢委員會表示，“FDA每拖延一天，就會有更多人死亡。事情就這麼簡單。”

芬利女士是《華爾街日報》編委會成員。