交流站：私人綜合健保計劃索賠困境 | 聯合早報

我的朋友被診斷出乳癌第二期，因對保險索賠事宜有些不滿，促使我對綜合健保計劃（Integrated Shield Plan，簡稱IP）有了比較深入的瞭解。

醫生建議我朋友先動手術再治療，她跟保險經紀溝通後，知道保單涵蓋95%的手術費，還包括手術前以及手術後各180天的費用。

保險公司只會先付3萬元住院費，餘款由病人先支付。在評估後保險公司才付錢給醫院，醫院收到後就會歸還病人墊款。

朋友付了5萬元到6萬元，以為這是很直接的索賠，保險公司很快會賠付。沒想到過了一個月，保險公司還在評估中，而她已經要進入下一個階段的治療，須要先支付治療費用，無形中給她增加壓力。

她的治療分兩個部分，各四個週期。第一部分的預估賬單上列明：保險公司最多會支付2萬1000元、公積金2000多元，病人得支付1萬元左右。

她不是有保險、只須支付5%嗎？醫院行政人員告訴她，每年只可以索賠2萬1000元。在向保險經紀查詢後，才知道這是綜合健保計劃癌症治療索賠的規定。幸好她的第一部分治療從6月開始到9月結束，而她的保單更新日是10月1日，因此第二部分的治療可以算是下一年的，否則整個化療過程，她就要支付3萬元到4萬元。

原以為沒有後顧之憂，只須要專心治病，現在才發現不只要治病，還有很大的經濟負擔。這對癌症病人和家人來説是一個非常大的壓力，所以感覺這個保單並沒有真正保障受保人的利益。

作為受保人，她要怎麼知道這些保單細節，進而找到最好也最符合經濟效益的治療方法？保險經紀是否有義務把這些細節告知受保人，又或是經紀本身也不清楚？

希望衞生部和保險公司能更好合作，為公眾提供更清晰、明確、易懂的保單。以下是我想提的幾個意見：

一、保險經紀的素質非常重要。他們跟顧客直接溝通，是保險公司的門面，所以他們對產品的熟悉程度，索賠的流程等專業知識必須足夠，才能給客户好的建議，讓他們得到最大的保障。

二、衞生部網站的綜合健保計劃比較，並沒有提到哪些保險公司須要受保人先墊款。除了衞生部提到的要考慮是否負擔得起保費之外，我覺得也應該有一個重要提醒，就是病人是否須要先墊款。

三、簡化索賠過程，特別是須要病人先付錢的保單，不然會給保户帶來很大的經濟壓力。