馬國雪州空難一週年 調查報告：人為因素所致 | 聯合早報

（吉隆坡綜合訊）馬來西亞雪蘭莪州去年發生造成10人死亡的空難事故完整調查報告出爐。調查顯示，墜機的主要原因是機組人員意外打開擾流板，導致飛機升力突然喪失而墜毀。

馬國交通部屬下的空難調查組，星期五（8月16日）在官方網站發佈了雪州沙亞南埃爾米娜城（Bandar Elmina）空難事故的調查報告。報告説，墜機是人為因素所致。

調查顯示，失事的比奇390型（Premier 1）輕型飛機之所以墜毀，相信是因為副機長不熟悉升力抑制系統的特定風險，在執行降落前檢查時不小心啓動了擾流板（spoiler）。這項操作導致飛機突然失去升力，進而失控及墜毀。

根據報告，機組人員的座位安排也違反了飛機飛行手冊。當時，機長坐在右側座位，副機長坐在左側座位，這可能導致機組資源管理不當及溝通失效。

報告也指出，監管方面的漏洞影響了飛行安全。失事的飛機運營商並未獲取非計劃航班所需的批准。此外，在飛行的關鍵階段，機組人員在溝通和決策過程中也出現明顯的缺陷。

延伸閲讀

[馬國海軍直升機相撞事故調查：一直升機偏離航線

](https://www.bdggg.com/2024/zaobao/news_2024_05_31_685648) [雪州去年空難報告8月公佈

](https://www.bdggg.com/2024/zaobao/news_2024_07_18_695188) 空難調查組在報告中提出了改進建議，包括加強機組人員的培訓、遵守監管要求、加強組織監督、強化作業程序，以及檢討監管架構。

報告強調，雖然調查結果揭示了這起空難出現不合規及失誤情況，但這並非為了追究責任，而是要防止類似事故重演，並提升整體航空安全。

“所有利益相關方都必須將安全放在首位，並承諾採取必要的措施，防止類似事件再次發生。”

去年8月17日，一架從浮羅交怡國際機場出發的小型飛機，在飛往梳邦機場的途中墜毀，造成10人死亡，包括機上的八人。彭亨州行政議員佐哈里是其中一名罹難乘客，另外有兩名死者是剛好路過事發地點，不幸被殃及的電召車司機和送餐員。