交流站：多管齊下確保理賠透明 | 聯合早報

謹答覆《聯合早報·交流站》於9月9日刊登的《站長的話》和黃克昌讀者投函《保險公司應透明處理理賠事宜》：

我們希望就投函和《站長的話》所提出的關切，作出澄清和回應。

壽險業支持新加坡醫療保健系統提高透明度，並積極推行這方面的措施。例如，新加坡人壽保險協會最近已更新危重疾病框架，確保危重疾病的定義，與最新的醫學進步和實踐保持相關和一致。框架旨在為投保人提供更清晰、更透明的索賠結果，並讓消費者能夠更容易比較和評估保單。

壽險業支持新加坡金融管理局於2024年5月更新的公平交易指導原則。保險公司致力於採用指導原則，並將尋求機會進一步推進現有工作，以加強以客户為本的措施的文化、質量、問責和監督，並取得更好的成果。已落實的措施，包括為財務顧問代表的薪金框架，引入平衡計分卡（balanced scorecard）制度，以及針對事實查詢表格和銷售文件，進行更定期的培訓和檢討，以確保為客户提供最佳的諮詢意見和適當的建議。

財務顧問代表必須對客户進行詳細的財務需求分析（Financial Needs Analysis），以確保所推薦的產品能滿足客户的需求，並就保單覆蓋範圍及其條款和條件提供清楚的説明。我們鼓勵消費者在購買保單前，仔細審查自己的財務需求和保單合同條款，並向財務顧問代表徵詢專業意見。

在投保過程中，客户必須如實披露所有重要事實（包括現有疾病），在申請書中提供清楚、完整和準確的資料，以便保險公司客觀、全面地評估承保受保人的風險狀況。向保險公司提供任何錯誤或不完整的資料或聲明，都可能導致保險合同無效或索賠被拒。當對是否披露某項資料有疑問時，我們會鼓勵客户諮詢其財務顧問代表，或披露有關資料。

保險的運作原理是風險分擔（risk pooling），即對生命進行核保，使投保人能夠通過為未來所承保的風險，繳納公平份額的保費，以加入風險承擔羣（risk pool）。允許不健康的生命，在沒有適當核保的情況下，加入保險公司現有的風險承擔羣，違反保險原理，並且不公平地懲罰現有的風險承擔羣，因為他們將不得不補貼加入風險承擔羣的次標準體（substandard life）。當風險承擔羣中患病的人比健康的人多時，有關保險計劃將無法持續。這將增加風險承擔羣中所有投保人的整體保險費用。因此，風險評估對保險業來説非常重要，以確保風險承擔羣的可持續性，並有足夠的資金支付預期的索賠。

此外，保險公司也為投保人提供“反悔期”（free look period），讓他們有一個冷靜期來評估保單是否合適。如果保單不符合投保人的需求，他們可在期限內選擇取消保單，並獲得適當的退款。如在投保過程中，保單被列入排除條款，財務顧問代表必須在保單簽發前向客户解釋，並徵得客户的同意和接受。對於先前已接受的帶有附加費（額外保費）或排除條款的保單，如果受保人的健康狀況有所改善，投保人可向保險公司提交新的醫療證明，以重新評估受保人的風險狀況。

保險公司制定適當的索賠流程和程序，以確保根據保單條款和條件，公平支付賠償金。當發生索賠糾紛時，投保人應先與保險公司澄清，保險公司將解釋並提供索賠申請被拒絕的理由。如對保險公司的決定不滿意，投保人可向金融業爭議調解中心（Financial Industry Disputes Resolution Centre）求助。

壽險業致力於以公平的方式，處理和支付賠償金。2023年，壽險業向投保人和受益人支付了135億8000萬元，同比增長16.2%。其中的117億6000萬元用於支付到期的保單，其餘18億2000萬元是死亡、完全和永久殘疾，以及危重疾病情況的賠償。此外，承保綜合健保雙全計劃（Integrated Shield Plan）的保險公司，在2023年為長期個人醫療費用保單，支付了21億6700萬元的賠償金。

壽險業會繼續把客户利益放在首位，並與醫療保健生態系統中的利益相關者和監管機構密切合作，以提高透明度，並簡化索賠流程。我們也會加大力度，提高新加坡人的財務知識，以及消費者的保險知識。

（新加坡人壽保險協會執行董事陳偉傑）