舉報人揭露涉嫌醫療保險欺詐案——彭博社

Julia Press, David Gura

2022年的特蕾莎·羅斯。攝影師：Jovelle Tamayo/彭博社 不錯過任何一集。在蘋果播客、Spotify或您獲取播客的任何地方收聽並關注《The Big Take》。

## 大揭秘

5000億美元的醫療保險超額支付索賠

16:17

超過一半參加醫療保險的美國人通過名為“醫療保險優勢”的計劃從私營保險公司獲得保險。但據舉報人稱，其中一些公司可能向政府超額收費，並在此過程中獲得了數十億美元的納税人資金。司法部的幾項調查緊隨這些指控而來。

在今天的《大揭秘》播客中，我們聽取其中一位舉報人和彭博社醫療保健記者約翰·託齊的講述，瞭解醫療保險優勢計劃如何興起，以及這些欺詐指控引發的關於納税人資金如何花費的問題。

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以下是經過輕微編輯的對話記錄：

**大衞·古拉：**如果您符合醫療保險條件，實際上可能由私人保險公司承保。

具體運作方式如下：聯邦醫療保險優先計劃是美國政府為65歲及以上老年人提供更多健康保險選擇的方式。

選擇該計劃的人由聯合健康集團等私人保險公司承保。這些保險公司每月從政府獲得款項，為參保人員提供保障。

如今，超過半數參加聯邦醫療保險的人選擇了私人醫保優先計劃。

但上週，知情人士向彭博新聞透露，美國司法部正在對參與該計劃的私人保險公司之一——聯合健康集團的醫保賬單操作進行民事調查。

據《華爾街日報》最先報道，該調查的核心問題是：保險公司是否在利用制度漏洞從政府獲取更高額賠付？

**託齊：**企業投入大量時間、精力、資金和資源來記錄參保人員的疾病情況，因為這直接關係到收入進賬，對吧？

**古拉：**這位是彭博社醫療健康記者約翰·託齊。

**託齊：**但暴露出的爭議在於規則存在模糊地帶。從舉報人揭露的訴訟案件和聯邦監管機構的審計中，我們發現部分醫保計劃存在鑽空子甚至違規行為，以最大化其通過該系統獲得的報銷金額。

**古拉：**聯合健康集團在聲明中予以反駁，稱未察覺任何"新"活動的"啓動"，並將欺詐指控稱為"荒謬且虛假"。但此次調查揭示了私營保險公司與美國政府之間持續存在的幕後博弈。

約翰採訪了特蕾莎·羅斯，她曾就職於西雅圖"團體健康合作社"——另一家提供聯邦醫療保險優惠計劃的保險公司。

**特蕾莎·羅斯：**我於1998年5月加入團體健康合作社，非常熱愛這個組織。至今仍認同其諸多理念。但我目睹了深愛的機構做出些令人不安的行為。

**古拉：**特蕾莎最終向司法部舉報了這些情況。她揭露的操作可能指向聯邦醫療保險優惠體系的重大漏洞…這個漏洞或許正讓美國納税人每年損失數十億美元。

這裏是彭博新聞社的深度報道，我是大衞·古拉。

本期節目聚焦：每年有越來越多美國人加入聯邦醫療保險優惠計劃。

但提供這些計劃的私營公司正受到審查，引發了關於數千億納税人資金如何使用的疑問。

每月，你工資的一部分會直接存入一個基金，用於支付醫療保險（Medicare），這是為65歲及以上美國人以及一些年輕殘障人士提供的政府醫療保險選項。

當你加入醫療保險時，你有兩種選擇：傳統的公共選項，即政府直接向醫生支付檢查和服務的費用，以及所謂的醫療保險優勢計劃（Medicare Advantage）。

以下是彭博社醫療保健記者約翰·託齊的報道：

**約翰·託齊：**醫療保險優勢計劃是醫療保險的私營管理版本，基本上意味着你通過一傢俬營保險公司獲得醫療保險福利。

**古拉：**這個計劃已經存在多久了？

**託齊：**它已經以某種形式存在了，天哪，可能可以追溯到20世紀80年代，雖然當時不叫醫療保險優勢計劃，但確實有某種形式的私營合同。以目前的形式，它真正開始於2000年代，並在過去10到12年裏顯著增長。我們已經看到這個計劃的快速增長。

**古拉：**在過去十年中，參與者的數量實際上翻了一番。在6800萬擁有醫療保險覆蓋的人中，超過3400萬人選擇了醫療保險優勢計劃。

約翰表示，人們選擇私營醫療保險選項是有原因的。優勢計劃有時通過限制自付費用和提供較低的保費，最終讓參與者的花費更少。

**託齊：**另一個優勢是它們能提供傳統醫療保險不涵蓋的額外福利，比如牙科護理、視力保健，甚至就醫接送服務。呃，有些計劃還能幫助人們購買食品或非處方健康產品。

**古拉：**為了激勵私營保險公司承保有各種健康問題的美國人，政府建立了一個名為"風險調整"的機制。

**託齊：**這個機制本質上是通過支付更多費用來鼓勵保險公司接納病情更嚴重的參保者，對吧？比如癌症患者加入聯邦醫療保險優勢計劃，他們的醫療成本肯定高於健康人羣。政府需要確保資金流入計劃以覆蓋這類人羣。

這催生了一套極其複雜的法規和流程，用於確定政府應根據不同診斷向計劃支付多少費用。

**古拉：**傳統醫保直接向醫院醫生支付診療費用。而通過聯邦醫療保險優勢計劃，政府按每位參保者向私營保險公司支付固定費用。

由於承保已有病史者風險更高，政府會向保險公司支付更多費用來覆蓋重症患者。

私營保險公司通過複雜的計費系統，用代表不同疾病的診斷代碼向政府報告參保者健康狀況。

特蕾莎·羅斯的登場正逢其時。

她當時在私營保險公司Group Health Cooperative負責風險調整工作，這意味着她管理着公司用於追蹤患者健康狀況的診斷編碼系統。

**羅斯】：**在風險調整項目中，我建立了所有確保編碼準確完整的系統和流程。

**古拉】：**2011年，Group Health開始與外部供應商合作，通過查閲患者病歷識別漏診。特蕾莎表示，公開宣稱的目標是改善護理——找出存在未解決問題患者。

但特蕾莎團隊的醫療編碼員不斷向她表達擔憂。

**羅斯】：**到處都有人説’看，這不對勁’。我也開始深入調查。

**古拉】：**當特蕾莎查看這些"漏診"時，她所説的發現…令她震驚：

**羅斯】：**任何使用氧氣的人都被編碼為低氧血癥，這是能獲得最高賠付金額的編碼之一。

**古拉】：**這意味着即使患者僅因治療需要少量輔助供氧，也被編碼為身體無法吸收足夠氧氣的危及生命狀況。

儘管氧氣治療也可用於睡眠呼吸暫停等較輕症狀。而這只是冰山一角。

約翰·託齊近期就這些發現採訪了特蕾莎：

**羅斯：**我的意思是，當他們按診斷收費時，比如每次把某人診斷為糖尿病患者，他們口袋就能多賺500美元。

**託齊：**所以你在編碼中發現了這麼多不準確之處，你是怎麼得出這是故意為之的結論的？有沒有某個時刻讓你真正明白髮生了什麼？

**羅斯：**這並不是某天靈光一現。而是經過幾個月的會議和審計逐漸發現的。我們組織內部有足夠多的人至少應該知道這是錯誤的——當然，我是風險調整部門的負責人，所有這些操作都在我的管轄範圍內。

**古拉：**2017年收購特蕾莎前公司的凱撒醫療集團已否認她的指控。

特蕾莎撥打了公司內部舉報熱線，並向領導層表達了擔憂。

**羅斯：**每次我提出異議，後來他們開始不讓我參加會議。我知道必須採取行動，就是知道。我不能讓這種事發生。

**古拉：**於是特蕾莎另闢蹊徑：她對公司提起密封舉報訴訟，促使司法部受理此案。

**羅斯：**我甚至佩戴了竊聽器，FBI給我裝了監聽設備。

**古拉：**特蕾莎的內部卧底行動…其結果如何，以及像她這樣的案件對數百萬美國人意味着什麼…廣告後繼續。

特蕾莎·羅斯提交投訴後，司法部隨即展開調查。特蕾莎表示，每當召開關於聯邦醫療保險優勢項目編碼的會議時，聯邦調查局就會讓她佩戴竊聽設備記錄現場情況。

**羅斯：**壓力大得難以想象。你會不斷擔心自己是否暴露——畢竟身上藏着竊聽器。比如錄音機萬一突然沒電發出提示音怎麼辦？這種精神壓力嚴重損害了我的健康。實際上，這些年來我因此患上了多種疾病。

**古拉：**從她首次提出投訴到案件最終落幕歷時十二年。與特蕾莎前僱主合作的供應商現已停業，但其母公司——紐約保險公司Independent Health在去年十二月以最高9800萬美元達成和解，特蕾莎將獲得部分賠償。

Independent Health在和解中未承認責任，稱該協議"避免了這場持續十餘年的訴訟帶來更多幹擾、費用和不確定性"。

涉事供應商前CEO也同意支付200萬美元了結指控，其律師表示和解是為避免冗長訴訟，且未承認任何責任。

特蕾莎的前僱主早在2020年就以630萬美元和解了其涉案部分，同樣未承認責任。該公司發言人2022年向彭博社表示"當時是本着誠信原則提交數據"，並遵循了供應商的建議。

特蕾莎·羅斯並非唯一對私營保險公司涉嫌利用聯邦醫療保險優勢計劃系統漏洞提出擔憂的吹哨人。

**託齊：**多年來逐漸顯現的問題是，這種風險調整系統存在被操縱的可能性，對吧？

**古拉：**彭博社醫療健康記者約翰·託齊再次發言。

**託齊：**這並非某家公司發生的孤立事件。她所描述的行為，據我們目前所知，在整個行業內相當普遍。

**古拉：**近年來，司法部已對多家大型聯邦醫療保險優勢計劃提供商展開調查。

聯邦醫療保險優勢計劃行業對"計劃費用過高"的説法提出異議。行業組織"更好醫療保險聯盟"表示，私營計劃為政府節省了資金，併為受益人提供了更多價值。

該組織稱，聯邦醫療保險優勢計劃要求"完整準確的診斷以確定政府對老年人護理的支付金額，並接受審計"，表示支持全面審計。

為國會提供諮詢的立法機構——聯邦醫療保險支付諮詢委員會指出，自2007年以來，政府對聯邦醫療保險優勢計劃的超額支付已超過5000億美元。這是與傳統醫療保險覆蓋相同人羣所需成本的對比。

鑑於聯邦醫療保險基金預計將在2036年耗盡，這些數十億美元的超額支付影響重大。

這一切的發生正值華盛頓圍繞支出問題展開激烈爭論之際。

最近幾周，國會共和黨人提議削減醫療補助計劃，該計劃為低收入美國人提供保障。

特朗普政府雖未威脅聯邦醫療保險，但埃隆·馬斯克的DOGE計劃目標是大規模削減聯邦開支。

拜登政府期間，政府曾着力打擊聯邦醫保優勢計劃超額支付問題。

**託齊：**運營聯邦醫保的機構已進行改革。他們調整了決定付款金額的風險模型，使其更不易被操縱。取消了部分曾與付款掛鈎的診斷項目。這些舉措確實影響了相關企業。

**古拉：**部分公司已採取應對措施。2023年，保險公司Humana起訴政府，試圖阻止一項旨在追回數十億美元超額付款的政策。

特蕾莎告訴約翰，她仍在適應不再承受持續壓力的生活。但她説和解讓她感到欣慰，彷彿自己真的改變了什麼。

因為歸根結底，所謂的聯邦醫保優勢計劃操縱行為影響着每個美國納税人和參保人…

**託齊：**人們需要明白這個計劃的龐大規模及其涉及的鉅額資金。相關資金流動高達數千億美元，佔美國GDP比重不容小覷——這些錢都通過聯邦醫保和優勢計劃流轉。如果該計劃存在系統性操縱或欺詐，就意味着鉅額納税人資金可能被浪費。

我認為另一件需要記住的事情是，這對患者和個人確實很重要。如果你是一名患者，而你的醫療記錄上有不準確的信息，這可能會對你的醫療護理產生影響。

**古拉：**最後我想問你，我們對特朗普政府在這個問題上的態度瞭解多少，或者如果他們的立場尚未完全形成，可能會是怎樣的？

**託齊：**我認為我們目前瞭解得還不多。一般來説，人們預期共和黨政府，尤其是特朗普政府，會更傾向於支持私營保險公司，而共和黨人通常是聯邦醫療保險優勢計劃的捍衞者。但話説回來，我認為過去幾年對這個問題的關注可能已經改變了一些人的看法。

特別是當你考慮到那些關注政府支出的人時，我們有埃隆·馬斯克在尋找從聯邦支出中削減數萬億美元的方法。我認為任何熟悉聯邦政府資金流向的人都必須關注聯邦醫療保險和聯邦醫療保險優勢計劃。

**古拉：**約翰，非常感謝你。

**託齊：**謝謝。

本集由：朱莉婭·普雷斯製作；音效設計/工程師：亞歷克斯·杉浦；事實核查：阿德里安娜·塔皮亞；編輯：亞倫·愛德華茲和艾瑪·考特；高級製作人：娜奧米·沙文和伊麗莎白·龐索；執行製作人：妮可·比姆斯特伯