美國是個完全商業化和市場化的國家，這尤其體現在醫療上_風聞

@子陵在聽歌：

美國的公立醫療和私立醫療一個例子。一個朋友之前一直在私立醫院外科工作，後來去了灣區最大VA（退伍軍人醫院）工作。灣區有兩個大型VA分別是兩個全球頂級醫學院UCSF和Stanford的教學醫院，而這個朋友每次見面必吐槽VA的醫療效率和質量有多低，並表示自己如果是病人，絕對不會到VA看病。

我講過，美國醫療主體是私立的；而VA是美國唯一一個聯邦政府運營的醫療機構，隸屬於美國部委 - 退伍軍人服務部（DVA）。退伍軍人去VA看病是免費的，而所有醫療費用都是聯邦政府（納税人）支付，這是退伍軍人最大的福利之一：美國醫療保險昂貴，而且通常都是掛靠工作的；但退伍軍人可以直接通過VA享受免費醫療，因此不必負擔任何保險和醫藥費用。

我介紹過美國和其他發達國家基本都不同的是，美國是個完全商業化和市場化的國家，這尤其體現在醫療上。醫院是靠醫生掙錢的，而醫生（尤其是外科醫生）能不能給醫院掙錢（比如接手術量和效益）是醫生重要的業績指標（我也講過，美國大學教授要給學校掙錢這種十分商業化的overhead制度其實也是最早跟醫院/醫學院學的）。但對於VA而言，雖然也有不少醫生本身只在VA兼職（而在大學附屬醫院全職），但VA亦有大量全職醫生（尤其是外科醫生）。因為VA是唯一一個聯邦政府醫院，醫生沒有業績壓力，而且工資和業績也不掛靠（VA醫生和其他政府僱員一樣，工資是美國國會定死的），所以醫生很不思進取。

在美國，一個心外科或脊柱外科醫生如果在私立醫院或者獨立行醫，年薪一百萬美元是業內標準，這也需要極大的個人努力和高壓工作以保證高手術週轉率（surgical turnover）並確保圍手術期的高效高質量；但全職VA醫生屬於美國聯邦政府僱員，薪金完全按照聯邦政府僱員，比如心外科醫生最高工資約為40萬美元（與美國總統工資級別一致），而這個工資在心外科醫生中屬於罕見的低，由此醫生很多時候也沒有動力，比如一個4-5小時手術要做十幾個小時甚至更久，而由此積壓擇期手術造成手術被顯著延期甚至取消，許多時候不得不把病人refer（推薦）到私立醫院，再由VA和聯邦政府買單，浪費大量資源和經費。朋友説，他在VA認識的醫生沒有一個能在VA以外的私立醫院生存。更重要的是，因為VA醫院完全不需要盈利，經費直接由國會撥款，因此，醫院運營也不考慮成本，很容易造成機構臃腫和鋪張浪費。

所以這個很Democrats的朋友特別怕聽到Elizabeth Warren倡導的聯邦政府接管的全民醫療（universal healthcare）。誠然，完全商業化和市場化的醫療體制常常殘酷無情，但是與之相反的全民醫療本身缺乏競爭、淘汰和激勵機制，很多時候提供低質量的免費服務遠不如高競爭機制下提供的商業性質的醫療服務。