為什麼北上的名醫對集採仿製藥意見這麼大？_風聞

逼着名醫用集採的器械和集採的藥，好比逼着拎愛馬仕穿香奈兒的有錢女同胞去用大寶，擠地鐵，不氣炸了才怪。

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這篇是春節前寫的，但沒發。醫保局正式的調查結果也出來了。

醫保部門、藥監部門有關同志就集採藥品相關問題接受人民日報健康客户端記者採訪‍‍‍‍‍‍‍‍‍

結果出來，但不信的人依舊不信，罵的人繼續會罵。這篇文章就是講講，為啥部分醫生，特別是北上名醫這麼討厭集採仿製藥。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

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仿製藥並不是只在中國存在，美國、日本和歐洲，開出的處方藥中，大部分也是仿製藥。美國的叫法不是原研藥和仿製藥，是品牌藥（Branded Drug)和白牌藥（Generic Drug)。在美國，仿製藥佔90%的處方比例，大概17.5%的花費，非仿製藥佔10%的處方，80%以上的花費，確實便宜非常多。按這個比例計算，在美國，非仿製藥（創新藥和原研藥）的處方價格，大概是仿製藥的40-50倍。

美國的仿製藥，同樣有爭議。FDA是仿製藥的主要推動者，制定了一系列的政策規定，加快仿製藥的審批流程，提高效率，消除仿製藥開發和進入市場的障礙。美國輿論場對仿製藥的質量也有很多不同的聲音，醜聞也是接二連三。比如1989年的仿製藥醜聞，有公司把原研藥加一個包衣就去做一致性審批。後來美國的仿製藥廠的審核比較嚴格了，印度的藥廠又出了新問題。

有本書《仿製藥的真相》強烈建議大家讀一讀。裏面對FDA檢查印度仿製藥廠商有如下描述：

美國國內的視察向來遵守清晰的流程：調查員會不打招呼來到美國工廠，為了追查數據的來源和去向，他們想待多久就待多久。就像美國藥監局調查員何塞·埃爾南德斯所説：“我們進去，亮出徽章，然後通知他們開始視察。”調查員和被視察的場地之間的關係也很清楚：不能有關係。一位調查員説過：“新澤西的同事連一杯咖啡都不喝。”

但是海外視察的規章就不同了，往好了説也是渾水一潭。美國藥監局在海外的原則是不起衝突，免得外國政府捲入，引起國際事件。比起對峙，他們更加重視外交。美國藥監局會在視察的幾周甚至幾個月前就通知，然後被視察的公司作為調查員的接待方和旅行社，幫他們預訂酒店和地面交通工具。

**檢查工廠，不打招呼突然襲擊；和提前幾個月通知，給藥廠準備時間是完全不同的檢查。**中國藥監局的檢查方式我不知道，但至少從公開規則《藥品醫療器械飛行檢查辦法》上，是明文規定不得事先告知被檢查單位檢查行程和檢查內容的。

FDA對印度仿製藥的檢查力度，遠遠比不上對美國國內藥廠的檢查力度，對印度仿製藥質量的監控，遠遠比不上美國自己的品牌藥藥廠。這個應該是公認的事實，FDA自己也承認。

但FDA為什麼要大力推廣仿製藥，以至於美國90%的處方都是仿製藥？

FDA是美奸叛國賊嗎？不是。推廣仿製藥的原因就是兩個字 - 缺錢。中國醫保也缺錢，美國醫保也缺錢。

FDA官網稱，仿製藥從2009-2019年，仿製藥為美國醫療系統節省了2.2萬億美元。最近的Luigi槍殺CEO以及小紅書對賬，我們看到美國人對美國醫療體系意見很大，花錢多，負擔重，效果差。如果沒有仿製藥，每年額外再多花2千億美元，估計意見更大了。

美國目前的問題不是老百姓覺得仿製藥效果不好，而是仿製藥供應不上，藥品短缺。

中國醫保局宣佈的數字，2018年到現在，仿製藥只省了4400億。和FDA公佈的數據差遠了。中國處方藥中仿製藥的比例，也遠低於美國的90%，也低於日本德國這些發達國家。

全世界最認原研藥的，可能就是中國人吧。

2

醫生和患者認可原研藥，認為原研藥效果好，很正常。

舉個例子，幾千元的海藍之謎和幾十元的大寶，從化學物質的含量上，應該區別不大。説不定做個一致性實驗也能通過。但是，如果你問女同胞，海藍之謎和大寶哪個效果好，一百個人中有一百個會説海藍之謎效果好。

如果我給我老婆提個建議，反正有效的化學物質都一樣，以後不用海藍之謎改用大寶，估計我馬上就被痛揍一頓，轟出家門了。

但醫保局肯定不這麼想，一共就這麼多錢，他們要考慮的是普惠醫療，要讓人人都能用上大寶，而不是把有限的錢花在給少數人買海藍之謎上。這樣一來，瞧不上大寶，想用海藍之謎的人，肯定就不幹了，牢騷滿腹，怨氣沖天。

這個問題無解。讓大家多交醫保，醫保有足夠的錢給每個人都能買海藍之謎，也沒人願意。

有人説把中藥都踢出醫保。我不是特別信中藥，這一點我沒啥意見。但中國這麼多人，我覺得大部分人是信中藥的。我爸我媽我老婆一定程度上都信中藥，經常叫我去找個老中醫調養一下身體。把中藥踢出醫保，反對意見估計更大。

咋辦呢？沒辦法。醫保就這麼點錢，每年支出不到3萬億，醫藥集採每年1萬多億。每年集採的總金額，連FDA每年省的錢都不到。美國不算商業保險，光Medicare和Medicaid兩個政府背景的醫保每年就支出1.8萬億美元。

財大氣粗的美國醫療體系，都得靠仿製藥降低成本，窮哈哈的中國醫保，有啥辦法？

3

為啥中國的醫生和中國的社會上層對集採仿製藥有這麼大的意見呢？

因為中國的醫療體制，本來就很擰巴。

市場經濟中的正常商品，本來就是存在從高到低的價格體系。同一類商品，功能差不多，價格可以千差萬別。前面舉了化妝品的例子，功能差不多的化妝品，價格可以差一百倍。

其他東西差別更大。一個功能類似的包，幾十萬、幾萬、幾千、幾百、幾十元，可以同時存在。功能差不多，價格差一萬倍。不同人根據自己需求和錢包自由選擇。

不同商品，這種自由選擇的尺度是協調一致的。拎着愛馬仕雪房子的女士，正常情況是不會去擠地鐵的。

但醫療體系就不一樣。醫療，包括醫生也包括藥物。有醫生沒藥物不行，有藥物沒醫生也不行。

醫生這一行，特別是外科醫生，是手藝活，手藝好壞是客觀事實，沒法忽悠。博爾特就是跑得快，庫裏三分就是投得準。頂尖醫生，手術就是做得好，別人治不了的病他能治，醫生的好壞也是有客觀標準的。

中國最好的醫生，是在公立醫院，比如協和，比如瑞金。但集採限制醫保局要求必須採購仿製藥的，也是公立醫院。協和這樣最好的醫院，也不能豁免。瑞金的鄭主任，技術精湛聲名遠揚，也必須遵守醫保局的帶量集採要求，不能隨意開藥用器械。

為啥知名醫生這麼氣，對集採意見這麼大？這好比明明我是全世界最優秀的鋼琴家，卻只允許我使用幾千一萬塊的鋼琴彈奏。老實説一萬塊的鋼琴和幾百萬的鋼琴功能上也沒多大區別，但我已經是世界頂級的鋼琴家，卻不允許我用高級鋼琴，這難道不是對我的侮辱？

其實醫生對集採器械的意見更大，藥反正也是患者吃，器械是我自己要用，明明有更好的不讓我用，是可忍孰不可忍？

逼着名醫用集採的器械和集採的藥，好比逼着拎愛馬仕穿香奈兒的女同胞去用大寶，擠地鐵，不氣炸了才怪。

資本主義社會正常的規則，應該是普通的醫生+集採的仿製藥+低廉的價格；優秀的醫生+最好的原研藥+昂貴的價格。這樣就很協調，各安天命。

但中國是社會主義國家，搞普惠醫療。普通的老百姓，也能有辦法找到優秀的醫生給看病。能低價找到優秀的醫生，公立醫院卻拿不到最好的藥，這樣就出現了錯配和擰巴。醫生不滿意，患者也不滿意。

資本主義社會中，比別人好10%，並不代表貴10%，可能貴10倍100倍。博爾特短跑的速度，可能比一般運動員就快10%，但獲得的回報是成百上千倍。醫生這個行業，確實存在某類高難度手術，全國只有幾個人能做的現象。如果完全市場經濟，這樣的頂尖醫生也應該是天價。

之前也討論過這個問題，中國的醫療體系現在就是很擰巴。把最好的醫生摁在公立醫院，以前日子還好過，現在掙錢少多了，器械藥物還沒法用最好的。持續下去，優秀公立醫院的醫生流失到私立醫院，是一個趨勢。如果好醫生都去了私立醫院體系，普通中國人就真的沒機會獲得頂尖醫生的服務了。

怎麼解，很難。也許，公立醫院搞雙軌制反而是一個最好的結果。優秀醫生還能留在公立醫院，必須完成一定量的給普通老百姓看病的指標，用集採藥物和耗材，做普惠醫療。然後通過自費的國際部和多點執業來增加醫生收入。國際部和私立體系，自然可以用最貴的藥，最貴的耗材。

搞普惠醫療，只能用集採和仿製藥降成本，美國這樣，日本也這樣。其實，今天中國的集採不僅僅集採藥，也集採醫生，壓低醫生的成本。

仿製藥是趨勢，集採也是趨勢，比我們有錢的西方國家，都不遺餘力的推廣仿製藥，全球醫療保障體系現在都靠仿製藥撐着。從美國日本歐洲的經驗看，推廣仿製藥取代原研藥的大趨勢是不可逆轉的。希望用最好的藥物和器材的有錢人，就自己出錢吧。