科學家重新定義肥胖，你一直在用的金指標要變了_風聞
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撰文 | 李娟
身體質量指數（BMI），或許是最出圈的醫學術語。它的測量和比較都很方便，用體重除以身高的平方就能得出結果，用來衡量一個人是否肥胖。在減肥界，BMI尤其被奉為“金標準”；而在學界，BMI也廣泛應用於肥胖相關的流行病學研究。
然而在實際應用中，這一金標準經常碰到例外情況，從而侷限其對肥胖的診斷。例如，肌肉發達的壯漢可能被歸為肥胖，而BMI正常的人卻可能有着過多的脂肪。究其原因，是BMI這一數值無法反映身體脂肪（皮下脂肪、內臟脂肪、肝臟胰臟或心臟等器官的異位脂肪）的具體分佈和含量，也無法判斷過量的脂肪是否對健康構成威脅。
2025年1月14日，一組由全球58位研究人員組成的《柳葉刀·糖尿病與內分泌學》委員會發布最新重大報告指出，BMI不是臨牀診斷個體肥胖的唯一指標，BMI應僅用作人羣層面的健康風險可選指標，用於流行病學研究或篩查目的。個體肥胖的界定關鍵在於脂肪過量是否已經導致器官功能障礙。
全球超過75個專業組織認可了這份報告，包括美國心臟協會、歐洲內科醫學聯盟和世界肥胖聯合會。可以説，就“肥胖的界定和診斷”達成了全球專家共識。
給肥胖分類
在報告中，研究人員提出了“臨牀肥胖症（Clinical Obesity）”和“臨牀肥胖前期（Preclinical Obesity）”的全新分層診斷體系。
其中，“臨牀肥胖症”指的是過量脂肪已對機體造成功能性損害，無論是否存在代謝異常。例如，脂肪堆積可能導致肌肉骨骼損傷、呼吸系統問題、心臟負荷增加，從而影響日常生活。新體系將臨牀肥胖症視為一種慢性疾病，其診斷標準包括確認脂肪過量（如BMI結合腰圍或直接脂肪測量）以及出現器官功能障礙或行動受限。
確診後，臨牀肥胖症患者應獲得及時、基於證據的綜合醫療管理。除生活方式干預外，或需要藥物治療或手術治療等更積極的治療手段。臨牀肥胖症的治療重點是改善或逆轉器官功能障礙，並恢復個體的正常生理功能。成功治療的標誌應該是症狀的改善和器官功能的恢復，而不僅僅是單純的體重減輕。
“臨牀肥胖前期”則描述了體脂率超標、但尚未造成器官功能損害的個體。這類人羣可能處於肥胖發展的早期階段，或僅表現出脂肪儲存過多，但並未影響健康。因此，臨牀肥胖前期不是一種疾病，但需要密切監測，以防止其發展為臨牀肥胖症或引發其他肥胖相關疾病。特別是對於高風險個體，如有家族遺傳、體脂分佈異常或特定疾病背景的人羣。通常包括採取積極的生活方式干預措施，如改善飲食習慣、增加體力活動等。
以上分類填補了以往定義的空白，將肥胖從單純的“體重問題”轉變為“器官功能損害的疾病”，明確區分了肥胖作為疾病（臨牀肥胖症）與肥胖作為風險狀態（臨牀肥胖前期）的不同，這也決定了後續干預治療方案的不同。
值得強調的是，臨牀肥胖前期不同於代謝健康型肥胖（metabolically healthy obesity），因為它的定義基於所有可能受肥胖影響的器官功能均保持正常，而不僅限於代謝系統。肥胖不僅通過影響代謝調節系統引發疾病，還可能通過改變多個器官系統的功能導致健康問題。因此，即使某人的代謝功能正常，但如果由於脂肪過量已表現出心血管、肌肉骨骼或呼吸系統的症狀和體徵，該個體仍然符合臨牀肥胖症的診斷標準。
那麼，對於血脂高的人，該如何界定？報告指出，臨牀肥胖症的代謝診斷標準是同時存在高血糖、低HDL和高甘油三酯。如果一個人體脂超標且僅有單一的代謝異常（例如血脂異常），則不符合臨牀肥胖症的標準，而應歸類為臨牀肥胖前期。
這一分層框架的建立使肥胖的診斷更具科學性，從而可以更合理地分配醫療資源，讓真正需要醫療干預的患者獲得精準治療。同時，該體系也有助於減少肥胖污名化。長期以來，肥胖常被認為是單純的生活方式問題，而新的標準強調肥胖是一種需要醫學管理的複雜疾病，而非道德或意志力的缺陷。
肥胖到底是不是疾病？
關於肥胖到底應不應該被視為一種慢性疾病的爭議由來已久。很多人對此持反對態度，主要觀點如下：
首先，BMI不足以作為疾病診斷標準：儘管在人羣水平上，BMI、肥胖度和疾病患病率之間存在明確關係，但BMI和脂肪量並不能提供個體健康狀況的信息。有些BMI超標的人（如運動員）並不一定有健康問題。僅憑BMI診斷可能導致過度醫療，同時也可能導致診斷不足。
其次，肥胖只是“風險因素”：傳統醫學觀點認為，疾病應具有特定的病理生理機制和臨牀表現，而肥胖更像是誘發其他疾病的危險因素，而非一種獨立疾病。例如，高血壓和高膽固醇被認為是心臟病的風險因素，但它們本身並不會被歸類為“疾病”。
另外，肥胖具有高度異質性：有些肥胖者可能終生健康，無明顯器官損害或代謝異常，而另一些人則在輕度超重時已出現嚴重的健康問題。因此，統一將肥胖歸類為疾病，可能忽視個體差異。
肥胖界定和診斷新體系的建立，從多個角度減少了爭議。
首先，新體系引入多維度診斷標準，取代單一BMI標準。新報告強調，在肥胖診斷中，BMI不是單一指標，還需結合腰圍、體脂率、器官功能測試（如轉氨酶水平、胰島素敏感性）等多個因素進行綜合診斷。
其次，肥胖可導致疾病的研究證據充分説明，肥胖不只是風險因素。研究表明，過量脂肪不僅是其他慢性病的風險因素，還可以直接損害器官，加速疾病進程，比如從脂肪肝到肝纖維化，從胰島素抵抗進展為II型糖尿病，從心臟負荷增加進展為心衰、心律失常，從呼吸受限進展為睡眠呼吸暫停綜合徵。
最後，新體系引入“臨牀肥胖前期”的概念，讓肥胖的高度異質性有了更清晰的闡釋。新定義承認並非所有肥胖者都患有疾病，只有當過量脂肪導致器官功能受損時，才定義為“臨牀肥胖症”，從而避免了過度醫療化。同時，報告也指出，正因肥胖的高度異質性，未來的研究需要進一步特徵化，並開發肥胖的分期和評分系統，以輔助預後評估指導治療。
對抗肥胖偏見和污名化
“管住嘴、邁開腿”——這種傳統公共健康宣傳過度強調肥胖是個人責任，而忽視了肥胖背後的生物學機制，如激素調節異常、遺傳易感性等。此項柳葉刀報告中指出，體重偏見（Weight-based Bias）和污名化（Stigma）不僅是社會不公的體現，更是阻礙肥胖有效防治的關鍵因素。
如今，許多健康類節目和社交平台內容強調意志力在減重中的作用，肥胖被頻繁描繪為“缺乏自控力”“個人失敗”。有數據顯示，19%至42%的高BMI成人（尤其是女性）報告經歷過體重歧視，而40%至50%的減重人羣存在內化的體重污名，即他們將“懶惰、貪吃”的社會負面評價內化為自我認知，對心理健康造成損害。這種污名化還加劇了社交孤立，降低了肥胖者的運動意願，促進了久坐和情緒性進食的惡性循環。
在醫療場景中，體重偏見的現象也時有發生。例如，醫護人員的偏見可能導致肥胖者被貼上“不配合治療”的標籤，還可能進一步引發診斷不足、治療延誤和溝通障礙等一系列問題。例如，由於缺乏合適的檢查工具或設備的不匹配，肥胖者更少接受如宮頸塗片、乳腺檢查等常規篩查；部分醫生認為“減肥是患者自己的責任”，從而忽視了手術等有效治療手段。這些偏見使得肥胖者在面對醫療系統時感到無助和迴避，進一步延誤了干預時機。
再看新體系，它不僅能更精準地區分個體的健康狀態，還能從根本上幫助減少污名化。
首先，新體系指出肥胖是疾病，而非“懶惰”所致。新體系強調，肥胖的發生受基因、神經內分泌、代謝調節等因素影響，並非僅僅是生活方式的結果。因此，肥胖者與糖尿病或癌症患者一樣，應該被視為需要醫學干預的羣體，而非被責備為“個人失敗”。
其次，新體系改善醫療方案，提高診療公平性。過去，許多醫療保險和健康政策只覆蓋“有併發症的肥胖者”。新體系強調臨牀肥胖前期的風險可控性及臨牀肥胖症的醫學屬性，提升了臨牀干預的緊迫感。保證尚未出現併發症、但器官功能已經受到影響的肥胖者，也能夠及時獲得醫療干預。
此外，新體系減少“以瘦為美”的社會誤導。新的肥胖診斷分層體系讓公眾認識到，健康比體重更重要。許多體重稍高但健康的個體將不再被貼上“病態”標籤，糾正“肥胖=不健康”的片面認知。
因此，最新的肥胖界定和診療體系可以糾正公眾、肥胖者、醫療專業人士和政策制定者中普遍存在的誤解和偏見，有效避免誤導決策。
新體系，新挑戰
要讓新的分類系統被廣泛採用，它必須具備快速、廉價且可靠的特點。但目前看，是存在一定困難的。新體系要將BMI與其他方法結合。例如體脂率，通常認為男性體脂超過25%、女性體脂超過30%–38%時為過量。然而，直接測量體脂較為複雜，且費用較高。研究人員建議採用其他健康指標來代替，如腰圍、腰臀比或腰高比，但顯然都比測量BMI要繁瑣。
具體到我國，這一框架的落地也面臨許多挑戰。
西安交通大學醫學部副主任、全球健康研究院院長王友發教授對筆者表示：“柳葉刀委員會對肥胖的界定和分類，有助於實現肥胖的分級管理和精準干預。然而，預計在我國肥胖人羣中的實踐會面臨很大困難。我們亟需制定更加具體的肥胖政策與公共健康項目，建立全社會支持系統，以應對更新後的肥胖界定標準帶來的挑戰。”
首先，在我國推廣身體脂肪成分分析方法，並不是易事。王友髮指出，體脂診斷高精度設備的成本較高，我國基層醫療機構缺乏技術支持和專業培訓。此外，這方面政策相對滯後，尚未將這些方法納入國家級健康篩查和醫保報銷體系。
就醫學診斷方法來説，目前尚缺乏精準、易用的生物標誌物來鑑別臨牀肥胖症和臨牀肥胖前期。“現階段，我們推荐居民自測腰圍，其幫助反應腹部脂肪積累。我們可以實行分級診療的方案，即基層醫院、二級醫院、三級醫院分別採用腰圍、肝臟超聲、人體成分分析儀作為腹部脂肪評估手段。”北京大學人民醫院內分泌科羅櫻櫻主任醫師表示。
“腰圍的增大往往反映了內臟脂肪的積累，特別是腹部肥胖，也稱為中心性肥胖。在體脂比例和腰圍相當的情況下，中國人的內臟脂肪積累相較於白人更為顯著。我國成年男性腰圍≥90 釐米，成年女性≥85 釐米就可判定為中心性肥胖。”西安交通大學全球健康研究院孫曉敏副教授表示。
目前，我國成人中已有半數處於超重和肥胖，其中34.3%為超重，16.4%為肥胖。預測至2030年，中國超重與肥胖的成人、學齡兒童及青少年、學齡前兒童的比率或將分別達到65.3%、31.8%及15.6%，涉及人數可能攀升至78995萬、5892萬和1819萬，到2030年歸因於超重肥胖的醫療費用可能將為4180億元人民幣，約佔全國醫療費用總額的22%。
2024年，國家衞健委體重管理指導原則提出成人體重管理規範流程（下圖），與柳葉刀委員會提出的最新臨牀肥胖診斷框架基本一致。
在肥胖研究方面，我國目前出台的肥胖防控指導意見很多主要基於國際數據，缺乏本土研究支持，因此，亟需更廣泛的長期研究來優化成人和未成年人肥胖的管理。
“在我國，處於‘臨牀肥胖前期’的人數非常多，如何避免其發展為‘臨牀肥胖症’，應該具體採取哪些干預措施，目前我們的本土化科學證據還沒那麼充分”，西安交通大學全球健康研究院劉鑫教授對筆者表示。
“之前的研究證據大多在設計之初並沒有嚴格區分肥胖分期。接下來我們需要良好設計的前瞻性隊列研究，以及更有針對性的隨機對照試驗，以尋找更多本土化防控肥胖的方案。”
針對未來的肥胖臨牀研究需要做出哪些調整，廣東醫科大學附屬醫院內分泌科楊菊紅主任醫師提出，我們可以按照新體系的概念進行分期分析，明確不同人羣的獲益風險比；增加對肥胖進展/逆轉過程的長期追蹤；利用代謝組學、基因組學等工具，探索不同分期的分子機制差異；通過真實世界研究，觀察分期管理在臨牀實踐中的效果，彌補隨機對照試驗的侷限性。
此外，柳葉刀報告強調，目前肥胖的病理生理機制仍不完全清晰，脂肪組織如何具體導致系統性疾病（如心血管疾病、神經退行性疾病）仍需進一步研究。而且，當前肥胖治療以生活方式干預、藥物治療、手術為主，但藥物治療的長期安全性、手術對代謝的長期影響有待進一步明確。
致謝
感謝《柳葉刀·糖尿病與內分泌》委員會成員之一、華中科技大學同濟醫學院公共衞生學院潘安教授對本文的指導。
參考資料
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[4] Wang Y, Zhao L, Gao L, Pan A, Xue H. Obesity in China 3. Health policy and public health implications of obesity in China. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021; 9:446-461.中文版：《肥胖問題對中國公共衞生的影響和政策應對的啓示》
[5] 2024 版《肥胖症診療指南》。國家衞生健康委辦公廳。
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