中美醫學教育差異中的腫瘤學醫師培養_風聞

摘要：精準醫學是以個體為基礎，結合基因組測序，生物信息學，大數據分析的新型醫學概念與診療模式。自Rituximab（利妥昔單抗）為代表的靶向藥物問世以來，臨牀腫瘤學就成為精準醫療的主戰場。美國是世界上最早建立專科醫師制度的國家，也是精準醫療的發源地。借鑑其系統完善的腫瘤學專科醫師培養體系，培養契合精準醫療發展需要的腫瘤學專科醫師，是突破傳統，優化診療模式的關鍵所在。

關鍵詞：精準醫學；臨牀腫瘤學；專科醫師培訓

早在2011年，美國基因組學專家MaynardVolson就提出了精準醫療的概念，指出：應當將遺傳關聯性研究與臨牀醫學有機結合，以實現疾病的精確化管理［1］。臨牀腫瘤學是公認的複雜、尖端學科，也是精準醫療的前沿陣地。在美國前總統奧巴馬“精準醫學計劃”和副總統拜登“癌症登月計劃”（CancerMoonshot）的有力推動下，基因組測序、生物信息學分析以及大數據學科在精確尋找驅動變異和治療靶點，精細界定疾病的不同階段等方面不斷突破，並以不可思議的速度改寫着臨牀實踐，推動腫瘤診治模式由通用試錯型（Onesizefitsall，trialanderror）向個體化（Personalized）和精確化（Precision）方向發展［2］。專業化的醫生團隊作為科學研究的輸出終端和醫療成果的應用環節，體現了精準醫療的核心競爭力。長期以來，我國臨牀科室多采用按需設置的模式，未形成高標準的專科醫師培訓體系，而反觀以競爭機制為基礎的美國臨牀專科醫師培養體系：學院教育，畢業後教育（GraduateMedicalEducation，GME）和繼續醫學教育貫穿醫生整個職業生涯，保證了每一個具有獨立行醫資格的醫生能夠獨當一面。因此，加強專科醫師的培養和教育，建立和完善契合國情和國際慣例的培養體系，通過“5＋3＋X”模式（5年醫學本科＋3年住院醫師規範化培訓＋2～4年的專科醫師規範化培訓）提高專科醫師的專業通識素養，夯實臨牀操作技能、強化科研創新能力，是精準醫療時代對專科醫師的基本要求。作為上海市首批腫瘤內科專科醫師規範化培訓基地，我們試圖在積極規範疾病診療的同時嘗試與國際化的主流培養模式接軌，從中美醫學教育差異入手，探索並建立適合精準醫療背景的腫瘤學專科醫師培養體系。

1建立精英化的醫學專科教育培養模式

1．1完善國際化的專科醫師制度

著名的協和醫科大學校長曾益新院士曾經説過：“醫學教育就是精英教育，也必須是精英教育”。中美兩國之間醫學教育培養模式的差異首先體現在學制方面。我國的醫學教育始於本科，高中畢業後可以直接報考醫學專業，通過5～8年的學習，獲得學士，碩士或博士學位。而在美國，只有優秀的本科畢業學生才有機會通過醫學院入學測試（MedicalCollegeAdmis－sionTest，MCAT）進入醫學院，接受為期4年的醫學教育。以著名的哈佛大學醫學院為例，2013年的錄取比例僅為2．5％，競爭異常激烈。畢業後醫學教育包括住院醫師培訓（Internship／Residency），即PostGrad－uationYear（PGY，醫學院畢業後年）和專科醫師培訓（fellowshipprogramme）。最早的住院醫師規培基地誕生於1889年。直至1981年，美國畢業後醫學教育認證委員會（ACGME）才建立了全美住院醫師規培的統一管理制度，並提出住院醫師需具備6大核心能力，即醫學知識（MedicalKnowledge）、專業素養（Profes－sionalism）、診治能力（PatientCare）、交流能力（Com－municationSkills）、基於實踐的學習和提高的能力（PracticeBasedLearningandImprovement）、基於醫療系統的實踐（SystemsBasedPractice），推動全美範圍內實現同質化，規範化培訓。此後，在2016年出台了基於勝任力的里程碑（Milestones）評價系統，對6大核心能力要求進行具體細化，跟蹤考核培訓效果，同時便於學生自我測評，激發內在主動性［4］。住院醫師規範化培訓的時間一般內科3～4年，外科5～7年（例如，胸心外科和神經外科均為7年），之後通過2～4年的專科培訓和亞專科訓練成長為專科醫生和該領域內的專家。進入專科培養階段，培訓目的簡化為更高的三點要求：①培養以學術為導向的臨牀醫師（Trainacademicallyorientedclinicians）；②提供示範性的患者診療（Provideexemplarypatientcare）；③開展前沿的臨牀或轉化研究（Performcutting－edgeclinical／translationalresearch），從培養層次上對住院醫師的專業水平進階提出了更高的要求［5］。為了督促醫生終身學習，美國還對專科醫師實行再認定製度，所有專業委員會只頒發有效期為6～10年的資格證書，對醫生的工作能力進行連續性評價，以保證知識和技能的即時更新［3］。

1．2開展多樣性的教學培養模式

美國專科醫師培訓制度的成功很大程度上得益於競爭型的精英培養模式，浸入式的教學互動體驗和常態化的學術交流活動。與我國不同，美國的基礎醫學課程教材由經驗豐富的臨牀醫師編寫，病理生理學，生物化學等晦澀複雜的知識點往往穿插於源自真實世界的臨牀典型病例。在完成醫學基礎課程後，平均每個學生能夠通過以病例為基礎的討論式教學（Case－basedTeaching）積累約2萬個病例，為臨牀工作打下堅實的基礎。進入專科培訓階段，除了常規查房之外，每週的大查房（GrandRounds），臨牀病理研討會（ClinicalPathologicConference，CPC），多學科會診（Multi－disciplinaryteam），文獻學習（JournalClub）和專題講座等種類繁多的教學活動，均實行刷卡登記備案，計入學分。形式多樣的教學活動使年輕醫師在實踐中學會“Howtothinkclinically”，鼓勵年輕醫生參加業界具有高影響力的學術年會（AnnualMeet－ing），例如ASCO、ESMO，AACR等，不斷汲取新知，提高專業素養。作為上海市首批腫瘤學專科醫師培訓的試點單位，我們積極結合培訓師資自身的出國經歷和教學體會，大膽嘗試與國際化的主流培養模式接軌，探索並逐步建立自上而下，從院長、科主任到專項教輔負責制度，整合多種教學方式與溝通場景寓於教學，如每週一的長海大講堂，每週二的教學病例討論，每週三的繼續教育前沿講座，每週四的業務學習和JournalClub，每週五的疑難病例MDT討論等，力求多途徑形成專科醫生業務學習的常態化、規範化，通過嚴格多樣的考核制度改變以往重理論，輕實踐的培養模式，逐步達到基於結果和臨牀勝任力為考量（Outcome－based／Com－petency－basedTraining）的精英化的專科培養模式［5］。

1．3通過專病診療鍛鍊臨牀思維

我國現有的醫療制度始於建國之初，百廢待興的國情決定了以往大鍋飯式的培養模式，醫學教育的目標是掌握所有病種當中20％～30％常見病和多發病，即使現階段已經試水專科醫師培訓，其實質在某種程度上也只是規培內容的回爐，並不能體現專業素養的層次和醫療水平的差距。在美國，精英化的醫療制度更強調“HumanFirst”，以人為本，即便是罕見病，發生的概率於病患而言只有0或者100％。根據2014年美國國立衞生研究所NIH的統計數據，在全世界約6800種罕見病中，有498種是罕見腫瘤［6］。著名的紀念斯隆－凱特琳癌症中心（MemorialSloan－KetteringCancerCenter）在2014年的統計數據表明全美1300萬癌症患者中，有近一半罹患的是罕見腫瘤［7］。目前全球在研的孤兒藥中，有近1／3針對的是罕見腫瘤。迄今為止，最大的PHASE2精準醫學籃子試驗（baskettrial）NCI－MATCH更是明確要求不少於1／4入組患者需為罕見腫瘤。精準醫學計劃所推動的不僅僅是個體化診療技術的進步，更包括各種複雜系統性疾病和罕見病的診療水平，對罕見病的巨大投入和孤兒藥的綠色審批恰恰體現了醫學人文的進步，迴歸醫學精英教育的本質［8］。在熟練掌握常見病的同時，通過罕見腫瘤的診治提升診療思維是專科醫師業務精進的有效途徑，只有這樣才能避免直接照搬建立在精英教育基礎之上的美國醫學專科培養體系，將專科教育流於形式。

2開展精細化的亞專科培訓

2．1從專業理論中聚焦臨牀問題

精準醫療時代的惡性腫瘤診斷已經由大體病理走向分子水平，由驅動基因所定義的分子分型正在不斷挑戰專科醫師對於惡性腫瘤疾病的認知水平，改寫着腫瘤治療的臨牀實踐。腫瘤精細化的全程管理覆蓋了遺傳諮詢、早期篩查、分子病理診斷、個體化治療、療效評價和隨訪管理等多個環節，要求處於專科培養階段的醫師能夠通過實踐提出臨牀問題。例如，測序技術的迭代更新要求專科醫師必須保持與時俱進的專業理論知識儲備，如何及時準確的從海量數據中甄別Clin－icalActionableAlterations？分子病理診斷時，經歷了新輔助治療的手術標本很可能含有大部分腫瘤的壞死組織，是否仍能符合二代測序的送檢標準，得出可信的結論？在Car－T治療中如何防控細胞因子釋放綜合徵（Cytokinereleasesyndrome，CRS），脱靶效應和神經毒性［9］？如何判讀免疫治療過程中出現“超進展”和“假性進展”［10］？美國的腫瘤學專科醫師教育往往與權威網站的知識同步更新，系統前沿的專業理論基礎是聚焦科學問題，加強臨牀思辨，指導治療決策的關鍵，也是專科醫師適應未來競爭的必由之路，而這恰恰是我國現階段專科醫師培養的薄弱環節。

2．2從規範協作中提高診治水平

臨牀腫瘤學是一門極為複雜的交叉學科，需要遺傳諮詢、腫瘤外科、腫瘤內科、放療科、病理科、影像科、營養科、心理治療等多學科探討協作，才能最大幅度的改善預後，提高腫瘤患者的生活質量。進入本世紀以來，惡性腫瘤的治療模式已經由各自為政的單兵作戰，逐步轉變為多學科協作（Multi－DisciplinaryTeam，MDT）的全程管理。以患者為中心，由不同學科相對固定的專家，在固定的時間、地點針對不同類型的患者進行討論，多種治療學科綜合應用多種治療方法，多種治療藥物，有計劃的針對疾病發展的不同階段給予患者最適合的治療，以達到最佳治療效果。連續多年排名全美第一的MDAnderson腫瘤中心從1998年開始即開始系統的腫瘤亞專科（sub－specialty）建設，目前MDT已覆蓋人體所有器官組織，專科醫生積極參與腫瘤MDT討論過程，得到的是全方位的鍛鍊和培養。首先，通過病例彙報熟悉疑難、複雜病例的診療過程，比對歐美指南，前沿進展，藉由複雜、罕見腫瘤、復發難治性腫瘤的診療過程瞭解腫瘤的生物學行為；其次，通過多學科討論，熟悉瞭解疾病發生的遺傳背景，複雜病變的影像學解讀和病理推斷，放療或外科介入的合理時機，疾病演進所伴隨的重要臟器和營養狀況的支持等；最後，不同學科跳出各自專業侷限，從不同角度往來互動，根據個體化的臨牀特點，遺傳學特徵，分子病理分型，組學特徵等提出既有一定的循證醫學基礎，又兼顧個體化背景的綜合方案。這種團隊間的工作流程源於探討，達於互認，終於協作，能夠極大地拓展腫瘤學專科醫師的視野，培養專科醫師多學科綜合診治的觀念和團隊協作（teamwork）的能力，為人才梯隊建設的延續和腫瘤綜合治療水平的提高提供有力保障［11］。

2．3向真實世界探尋精準脈動

專科醫師的培養意味着自我學習能力和對外交流水平的進階。在美國，醫療大數據，生物信息學，互聯網＋以及“AlphaGO”、IBM沃森等人工智能的出現極大的縮短了靶向藥物研發的過程，普及了影像識別和語音識別在醫療領域的應用，使得醫學研究的數字化成為精準醫學研究無法阻擋的潮流。利用在線數據庫以及公共網絡篩選具有高水平學術價值的資源，把握本專業領域的前沿動態，縱向深入學習，強化對外交流，有利於專科醫師提早切入職業生涯的規劃。相對於隨機對照試驗（RandomizedControlledTrial，RCT），真實世界研究（Real－WorldStudy，RWS）近年來受到ASCO，FDA等學術和官方機構的廣泛追捧。RWS以其更廣泛的學科範圍，更具代表性的分析數據，真實地反映了實際研究的情況，成為未來發展的趨勢。臨牀腫瘤學專科醫師的培養需要持續引入“真實世界的數據（RealWorldData）”，在夯實專業醫學英語的基礎上培養對觀察性或註冊型研究、回顧性數據庫分析、病例報告、健康管理報告、電子健康檔案的解讀能力，加強對基因組、轉錄組、蛋白質組、代謝組等多種組學數據及腸道菌羣個體生物學表型數據的提取和解讀能力［12］。腫瘤的精準醫療專注於識別個體的突變或基因組的個體化差異，如HER－2基因擴增匹配的患者是否存在能夠改變單一治療的方式。真實世界所產生的矛盾數據和臨牀實踐過程中的診療困境既讓我們看到了惡性腫瘤生物學行為的複雜多變，也讓我們感知到自身認識的侷限。作為專科醫師，如何打通從組學數據到臨牀應用，從組學數據到健康干預之間的道路顯得尤為必要。一方面，可考慮建立多組學數據與臨牀數據之間的有效聯繫，通過構建預測癌症、提高診斷精度以及反映療效的模型，及時找到突變基因與誘發疾病之間的因果聯繫；另一方面，可考慮建立多組學數據與健康數據之間有效聯繫，通過構建預測疾病風險、健康干預計劃之間的模型，通過個人健康管理，實現疾病的有效預警和防控。例如，利用Can－cerLinQ等具有自我學習和即時更新能力的系統對靶向藥物和免疫療法在臨牀中的使用情況進行追蹤，這種源自真實世界的信息平台能夠對醫療信息數據實現快速獲取，高效分析和可視化應用。這些基於醫療大數據的快速學習系統是未來精準治療的重要組成，也是腫瘤學專科醫師用於打破不同機構間信息壁壘，提升醫療水平需要積極探索的新興領域［13］。

2．4在科學研究中夯實能力培養

在美國，一流的癌症中心無一例外在抓好臨牀工作的同時重視科研的投入和轉化。以MDACC為例，美國國立衞生研究院（NIH）每年資助上億美元的科研經費用於癌症領域的相關研究，並資助腫瘤專科醫師計劃，根據導師負責制在專培期間進行2年左右的科研培訓。臨牀醫學的發展，其源頭在於實驗室的科研創新，如何通過“benchtobed”或“bedtobench”實現成果轉化是精準醫學的潛在突破點。結合腫瘤學專科醫師的方向，以某一瘤種的腫瘤研究方向為主線進行回顧分析，通過尋找基因型－表型關聯、分子病理檢測、數據分析解讀，臨牀驗證等促進腫瘤的精準診治和機制研究。除了掌握目前臨牀已廣泛應用的分子遺傳學檢測方法（例如聚合酶鏈式反應、染色體病核型分析、熒光原位雜交等）之外，還需要熟悉基於NGS的液態活檢，單細胞測序和RNA－seq等，在泛瘤種分析，腫瘤分子分型，組織學類型溯源和驅動基因辨識等轉化醫學方面具有重大意義，極有可能為臨牀帶來突破的新技術、新方法。精準治療源於精準診斷，個體的molecularprofi－ling在評估腫瘤的遺傳風險和指導個性化用藥方面具有重要的參考價值。從突變捕獲到致病位點的確認，往往需要整合分子遺傳學，臨牀流行病學，生物信息學和醫學統計學等多門學科知識。精準醫學時代要求腫瘤學專科醫師能夠熟練應用公共數據庫資源，分析基因的功能學信息、變異的頻率、與疾病相關性等，識別有重要臨牀價值的胚系及體細胞基因組水平的改變，並將相關知識運用到腫瘤的伴隨診斷、療效預測，預後判斷以及生物標記物所驅動的精準醫學臨牀試驗設計當中，學習並開展前沿的臨牀和轉化研究，提升專科診治水平［14］。

3結語

惡性腫瘤從本質而言是一種基因病，並且在分子水平具有高度的異質性。即使是組織病理學水平形態相同的腫瘤，也可能因分子遺傳學水平的差異造成治療反應和預後的複雜多變。事實上，從第一個分子靶向藥物利妥昔單抗誕生至今，以基因表型為特徵的腫瘤治療已經在精準醫學的道路上走過了21個年頭，極大的改善了以分子分型為基礎的特定人羣的生存期和生活質量。傳統細胞毒藥物治療由於響應率低、副作用大，將隨着藥物研發模式的改進，診斷治療技術的迭代逐步淡出歷史舞台，在此過程中腫瘤學專科醫師的培養也應與時俱進，擁抱新的變革。在精準醫學背景下，腫瘤學專科醫師隊伍只有具備系統前沿的專業理論，紮實熟稔的臨牀技能，知識理念的自我更新和持續高效的科研產出才能使其最終成長為契合時代需要的複合型人才，帶動臨牀腫瘤學這門前沿學科的整體發展，真正實現量體裁衣，高效低毒的個體化診療。

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作者:應明真 徐茂錦 徐曉璐 陳晰輝 王雅傑 湛先保 單位:第二軍醫大學附屬長海醫院腫瘤 上海市腫瘤內科專科醫師規範化培訓基地 第二軍醫大學附屬長海醫院內科教研室 第二軍醫大學附屬長海醫院醫教部教務科