是時候全面學習美國，轉型醫生培養和職稱制度了_風聞

以前我們的醫生培養體系是中專--大專--本科--研究生體系，嗯，還有自學考試，目的就是為了在短時間內培養大量的醫生，以應付我國地大人多的國情。

但是近年來，醫學生的就業率呈現下降趨勢。例如，臨牀醫學專業的本科就業率從2017年的94%降至2023年的83.8%，低於各專業的平均就業率‌。具體到某些高校，如哈爾濱醫科大學，其本科畢業生的去向落實率僅為65%左右‌。

這説明我們已經從以前的供不應求轉為了供大於求了，醫生培養可以轉為精英教育了。

原協和醫科大學校長曾益新院士曾經説過：“醫學教育就是精英教育，也必須是精英教育”。

在美國，臨牀醫學專業的學生都是從大學的學生中選拔出來的。

美國的醫生都必須經過四年的大學和四年的醫學院學習才能拿到醫學學位-----這其實與我們理解的博士學位有不同，以後再詳細説。

獲得學位後，美國的醫學生必須再經過美國執業醫師資格考試，才有資格申請美國各個醫學專業的住院醫生規培。

臨牀規培，無論是住院醫生規培還是專科醫生規培，其最終目的是培養合格的同質化的能獨擋一面的臨牀醫生。

在美國，經過三到七年的住院醫生規培，是成為一個醫生的必經之路。而專科醫生是在經過了住院醫生規培之後，再經歷另外的二到五年的專科醫生規培才能獲得專科醫生的資格。

住院醫師規範化培訓的時間一般內科3～4年，外科5～7年（例如，胸心外科和神經外科均為7年）。

這樣算下來，美國的醫生至少要接受：4+4+3=11年，或者4+4+7=15年，才能取得醫生資格。要取得專科醫生資格，還需要加上2到5年。這樣算下來，獲得專科醫生資格至少要13年。

而且專科醫師資格需每7~10年更新，需完成繼續醫學教育（CME）學分並通過再認證考試。

美國醫學院的醫學生在學習的第3~4年、甚至更早，就會直接到醫院去學習。這種學習，不是普通的臨牀見習，而是直接參與管理住院病人或者直接上手術枱作為助手幫助外科醫生做手術，從而直接從牀邊和從病人身上學習診療。美國的第3~4年級醫學生已經沒有任何的理論課，臨牀課程的學習全部是通過直接看病人或者看書自學，他們從管理病人的過程中直接學習臨牀知識和技能，這其實就是一個醫生必備的內功訓練，並且一直延續到住院醫生或者專科規培的那幾年。

以內科規培為例，美國對住院醫生的規培採取小組學習的方法，每個教學小組由一個帶教主管醫生負責，下面是一個三年級或者二年級的高年資的住院醫生作為學習小組的組長，組員由兩個一年級的住院醫生加1~2名第三或第四年的醫學院的學生組成。一般而言，一個一年級的住院醫生管8~10位病人，這個多管病人的壓力是促進住院醫生快速進步的一個重要手段。當一個新病人被收入院，一年級的住院醫生先帶着醫學生去通過問診、查體，做出疾病的鑑別診斷和初步的治療計劃，然後向教學小組組長（高年級的住院醫生）做彙報，高年級的住院醫生在這個過程中通過醫學生或者低年級住院醫生的報告給予教學和指導，最後再由高年級的住院醫生向帶教主管醫生報告。這個時候可以是小範圍，也可以是全組都在的情況下。最後帶教醫生對病人再次進行詢問或者教學，最後審核同意並籤病歷或者醫囑。在這個學習和診治病人的過程中，每一級的學生或者醫生（醫學生，低年級住院醫生，高年級住院醫生）都能從中學到臨牀知識，並得到有針對性的指導和相應的臨牀水平的提高。一年後，低年級的住院醫生升任高年級，壓力和責任更大，在這個過程中逐步成長。這樣循環往復的放手讓不同年資的住院醫生通過一個一個的病人去實踐，對不同的疾病或者同一個疾病的認識和再認識，理論聯繫實際，千錘百煉，就能培訓出醫學生和住院醫生的獨立診療的能力。

臨牀操作也是同理，比如腹水穿刺抽吸，先由高年級的住院醫生示範一兩例，然後再手把手地教一兩例，最後低年級的住院醫生在高年級的住院醫生的指導下就可以實踐幾例，從而最終掌握這項技能。此後低年級的住院醫生又可以教醫學生做，如此循環往復地學和教，從而掌握獨立行醫的能力。所以，“看幾例，親手做幾例，最後再教幾例”是一種非常行之有效的住院醫生培訓方法。

相對而言，我們國家延續的是前蘇聯體系，所以有住院醫師-主治醫師-副教授-教授等4個層級，一般而言在擔任副教授後，才能夠在分級手術的體系下開展各種難度的所有手術，因此青年醫師的培訓較為漫長。

在北京上海等三甲醫院集中的城市，許多年輕的主治醫師甚至副教授，非常有才華，但在受到手術分級制度的限制，又缺乏牀位和手術日等資源，只能等在教授手術結束後很晚才擠進一台半台手術，或者等到支邊時才能放開手腳鍛鍊手術。相對而言，在美國的青年醫師非常幸福的，在住院醫是期間就能在主治醫師的保障下，接近獨立完成所有的神經外科手術。而晉升主治醫師後，就完全獨立帶組完成各類手術，醫院手術室也多（我們醫院有上百個手術室，神外專科14個專用手術室），因此不論年資高低，只要在住院醫期間接受過嚴格培訓，有能力就可以專心去做，因此成長速度比國內的四級體系要快很多。

國內的住院醫師培訓要求外科住院醫師在培訓期間登記自己上台參與的手術並記入檔案。但令人惋惜的是，絕大多數收登記的僅僅是“參與”的手術病例，參與程度可能僅限於拉鈎以及關閉傷口，很多住院醫師在3年外科住院醫師培訓期間甚至連急性闌尾炎的手術都未曾主刀完成過。

在美國，以神外科為例，初年住院醫（又叫Intern）身上的病房管理、值班、ICU、會診任務很重，每天凌晨要看接近20個住院病人（遇上值班還要再加10個會診病人），然後拿着一整頁的病人列表記下化驗，引流，查體，完成獨立讀片，在6：20前完成30多份病歷，開始晨會交接班。

晨會是每天工作的核心，信息量很大，要回顧前一天的20餘個會診，以及ICU病人狀況，主治醫師根據彙報做出指導和安排。晨會結束往嘴裏塞幾條Energy Bar，不到7點半就開始一天的手術了。低年住院醫師每兩個週末要值28小時班，一人負責所有ICU病人之餘，接20多新會診（其中四五個破裂動脈瘤、嚴重腦外傷需要收到Neuro ICU並需要牀旁放腦室外引流，練到現在基本可以20分鐘完成），值班忙到一刻不停，整個28小時裏一分鐘都無法閤眼，夜裏也緊張到毫無睏意，直到交接班完成放鬆下來才倒頭就睡。

美國的醫療體系只有住院醫師和主治醫師兩級，也就是説住院醫師在完成規培以後後即完全獨立行醫。

1，如果他們選擇在非醫學院附屬醫院或者非教學醫院工作，那麼他們就是一輩子做患者的主管醫生，直接負責診治患者。他們從此不再有教學和科研任務，也不會有任何其它的職稱和晉級的問題，從而全身心地投入臨牀為病患者服務。

2，而那些少數選擇在醫學院附屬醫院或者教學醫院工作的醫生，他們一般有臨牀、教學任務，有時也會有科研的任務。對於他們來説，有職稱評定的要求，通常有助理教授，副教授，教授；臨牀帶教老師，臨牀助理教授，臨牀副教授和臨牀教授職稱的區別。

當然在非醫學院附屬醫院和非教學醫院工作的醫生，如果他們自己有興趣，他們也可以選擇做一些臨牀科研。在教學醫院工作的醫生如果自己有興趣，也可以選擇性的做一些臨牀教學工作，比如帶教醫學生和帶教住院醫生。這些偶爾帶教的醫生如果不是定期地帶教，一般不會有臨牀助理教授的頭銜。

而醫生科學家是指那些少數的以科研為主要工作的臨牀醫生。

他們完成了住院醫生或者專科醫生的規培，把基礎和臨牀科研作為他們主要的職業奮鬥目標，或者畢業後直接開始做科研，或者再去獲取一個碩士或者博士學位，從而踏上醫學科研的征途。

和國內類似，最容易功成名就的，是這些醫生科學家。

美國醫學院的醫學生在學習的第3~4年、甚至更早，就會直接到醫院去學習。這種學習，不是普通的臨牀見習，而是直接參與管理住院病人或者直接上手術枱作為助手幫助外科醫生做手術，從而直接從牀邊和從病人身上學習診療。美國的第3~4年級醫學生已經沒有任何的理論課，臨牀課程的學習全部是通過直接看病人或者看書自學，他們從管理病人的過程中直接學習臨牀知識和技能，這其實就是一個醫生必備的內功訓練，並且一直延續到住院醫生或者專科規培的那幾年。畢業後醫學教育的目的是培養能夠獨立工作的醫生，所以理論知識和實際操作能力需要並進培養。同時，雖然醫學院的大型醫療機構也需要培養醫學科學家（MD，PHD）和醫學管理人員（MD，MBA），但畢竟絕大多數的規培醫生應該是畢業後成為臨牀一線的醫生，是社區型的能直接獨立工作的醫生，所以他們臨牀勝任力的培養就顯得極為重要。醫學生教育和住院醫生培訓的完美連接優化了醫學生對患者照護、接受輔導監督以至走向獨立工作的連續性。早日讓醫學生直接進入臨牀，接觸病人，在實踐中學習臨牀，在嚴格的培訓監督下的放手規培是住院醫生成才的關鍵。

所以，在社區醫院或者下級醫院面對這樣培養出來的醫生，患者也就不必到上級醫院或者協和、華西之類的去趕着擠着掛號就診。