漩渦中的“4+4”和學制複雜的醫學教育_風聞

　　一種探索臨牀醫學人才培養的新模式引發社會爭論，成效如何有待進一步追蹤觀察和檢驗。　

　　撰文丨********文   慧****

　　責編丨汪   航

　　連日來，因外科醫生肖飛一事持續發酵，“4+4”醫學生培養模式受到公眾廣泛關注。

　　這一臨牀醫學教育模式肇始於上世紀初的北美，是世界醫學教育主流模式中的一種。該模式下，醫學生在進入醫學院前已經完成了4年的普通大學教育並獲得學士學位，被醫學院錄取後再學習4年臨牀醫學，最後授予醫學博士學位（MD）。

　　與傳統臨牀醫學八年制培養模式不同，“4+4”的定位是“基於多學科本科教育背景的研究生教育”，培養適應未來醫學發展的複合型人才。但也正是“生源多學科背景”的設計，引發了公眾對人文社科畢業生能否學醫、是否具備臨牀能力等一系列討論。

　　一位熟悉醫學教育的專家告訴“醫學界”，從國外長期探索施行的情況來看，雖然“4+4”不設專業限制，但多數醫學生仍是生物、化學等理工類學科背景，“哈佛醫學院也有一定比例的文科生學醫，關鍵是門檻標準和招進來後怎麼培養的問題。”

　　在他看來，對“4+4”的討論，實際上也反映出目前醫學教育學制繁雜所導致的深層次問題，“一個醫學專業，分了好些不同的學制和學位層次，難免出現定位不明確、評價難統一等情況。”

　　圍繞諸多爭議，《光明日報》評論文章稱：目前“4+4”僅在國內少數頂尖醫學院校開展，且時間不長，必然存在着實施中的問題與困境，對這項制度的評價、探索與提升要在制度層面而不是個案層面加以進行。

　　從“4+4”的發源地説起

　　1910年，Flexner報告的發佈，奠定了美國現代醫學教育的基礎。自此，“4+4”醫學教育模式確立，並延續至今已逾百年。儘管期間歷經兩次醫學教育改革的浪潮，但其基本框架始終未發生根本性改變。

　　在這種模式下，任何專業獲得學士學位的本科畢業生，均有資格報讀醫學，但基於美國醫學教育的精英化特點，美國醫學院校的入學標準極為嚴格，錄取率極低。

　　具體而言，美國醫學院會要求申請者在本科階段完成一定量的先修課程。

　　例如，哈佛醫學院要求申請人必須已完成2年的涵蓋無機化學、有機化學和生物化學的化學課程，1年的生物學課程和實驗室經驗，1年的物理學課程，1年的涉及大量論文寫作的社會科學或人文學科課程。

　　斯坦福大學對先修課程則沒有具體要求，但要求申請人在生物學、化學、物理、數學、行為和社會科學、表達溝通等方面具有一定的知識基礎，以及具備相關領域的實驗室經驗。

　　此外，申請醫學院的學生還必須參加全美統一的醫學院入學考試(MCAT)。

　　MCAT的考試內容包括4個部分：生物系統的化學和物理基礎、生命系統的生物和生物化學基礎、批判性分析和推理技能，行為的心理、社會和生物學基礎。除了基礎學科的基本知識，MCAT還考查申請人解決科學問題和批判性思維的能力、認知能力、創新能力等。

　　無論是先修課程還是MCAT考試，數理化生的內容都尤為重要，因此，絕大多數進入醫學院的學生仍以理科背景為主。相關統計數據表明，在美國醫學生中，本科階段主修文科的比例僅約佔10%。除了這些，申請人還需要通過各個醫學院校自行組織的綜合面試。

　　在美國，獲得醫學博士學位（MD）是成為執業醫師的先決條件。MD畢業生需完成相關實習醫師培訓，才有資格參加執業醫師的第三階段考試，從而獲得行醫資格。

　　並且，經過約3年的住院醫師培訓後，可註冊成為全科醫生；再經過至少3年的相關專科醫師培訓（如內科兒科3年，皮膚科4年，普外科5年，神經外科7年），方可註冊為專科醫師。

　　這種培養模式將醫生的培養過程明確劃分為兩個階段：一是醫學院校培養階段，以獲得醫學博士學位（MD）為標誌；二是畢業後的職業培訓階段，包括住院醫師規範化培訓和專科規範化培訓。

　　美國的“4+4”模式培養的是臨牀醫生，如果醫學生想在學術上更進一步，還需要在MD基礎上增加PhD（哲學博士）學習內容。這通常需要增加4-5年學制。

　　從2002年起，“4+4”學制開始進入我國。至今，已有上海交通大學醫學院、北京協和醫學院、浙江大學醫學院等高校從不同維度探索了這一模式。

　　為什麼要試點“4+4”？如何實施？

　　在我國，成為一名臨牀醫生，傳統路徑是高考填報醫學院，攻讀臨牀五年制（本科）、臨牀“5+3”一體化（本碩連讀）或者臨牀八年制（本博連讀）專業，本科階段的臨牀醫學教育必不可少。

　　“4+4”學制則給非醫學專業的本科畢業生從醫開闢了一條新的道路，用相關從業者的話來説：“傳統的八年制醫學教育招生只面向對社會未有深刻理解的高中畢業生，此階段的學生多聽從家長的建議報考醫學院校，在學醫意願上並不清晰和堅定。而其他高校類似‘4+4’項目，也只在綜合性大學校內面向理工科學生進行招生，並未實現對所有本科非醫學背景學生的開放……”

　　不同的是，協和“4+4”試點班文理兼收。2018年，北京協和醫學院推出“4+4”試點班，擬從北京大學、清華大學、中國科學技術大學的本科生中招生，未限制學科背景。

　　這一模式被認為對複合型醫學人才的培養具有探索意義，“試點”二字，實際上也註定這只是小範圍內的嘗試。

　　北京協和醫學院院長王辰院士曾在該校2018年畢業典禮上解釋，“4+4”模式可引導多學科背景的學生進入醫學領域，同時有機會在各個專業的優秀生中，選拔最優秀的學生進入醫學領域，是一種可以通攬天下各專業精英人才從醫的機制。

　　據最新的春季批次招生簡章，“4+4”對申請人在本科期間修讀的生物學、化學和數學學分要求是“大於等於25學分、10學分、10學分”，同時對英語、物理、邏輯思維及寫作能力、人文社會類學科（思想政治理論課以外）的學分也設置了最低線。

　　招生簡章還註明，所有申請人需具有不少於40小時醫院/社區衞生/醫生診所/康復醫療等醫療衞生機構的志願者服務經歷，並提供證明和服務單位的評價。

　　在課程設置方面，“4+4”試點班以培養勝任力為導向。《PUMC的“4+4 ”醫學博士（MD）試點項目： 實施、績效和前景》一文中介紹，該模式全方位整合了基礎與臨牀課程。

　　具體而言，第一年，設置“器官系統功能”綜合模塊，將基礎醫學階段的課程按人體器官/系統劃分，重新組織建立綜合課程。並以臨牀實踐為導向，臨牀醫生參與教學，為之後的臨牀學習奠定基礎；

　　第二年，設置臨牀核心模塊課程，將臨牀見習前置，強化自主學習能力、臨牀思維、臨牀技能和核心勝任力的臨牀綜合素質培訓；

　　第三年和第四年進行臨牀實踐，並在第四年設置兩個自選模塊，學生在臨牀專科輪轉和科研訓練中選擇進行個性化學習。

　　除基礎醫學及臨牀醫學教育外，“4+4”醫學生還需要完成見習、實習及科研訓練。

　　以基本外科為例，北京協和醫院吳昕等人的文章介紹，2021年12月至2022年2月，在2020級“4+4”試點班25名醫學生中開展基本外科臨牀見習新教學模式，具體流程如下圖所示。

　　此外，學生還將在教學日的間隙進入手術室觀摩手術和參加病房的牀旁操作，從而對外科的實際操作內容有直觀瞭解。

　　值得注意的是，與美國MD學位授予要求不同，國內的“4+4”臨牀醫學博士多有論文要求。

　　“4+4”試點效果如何？

　　“4+4”探索施行多年，成效如何？

　　北京協和醫學院醫學教育研究中心盧永平等在今年3月發表的論文《“4+4”臨牀醫學人才培養模式改革探索》中分析了協和醫學院試點班的相關成果。

　　研究介紹，“4+4”優化考核評價並銜接畢業後教育。比如在醫學基礎教育階段結束時，設置類似美國執業醫師資格考試第一階段考試的臨牀准入資格考試；在臨牀醫學實習結束時，設置畢業考試等。

　　此外，北京協和醫院設置臨牀博士後訓練項目，學生可申請進入臨牀博士後項目，完成住院醫師規範化培訓的同時強化科研訓練，保障醫學拔尖創新人才培養在畢業後教育階段的規範，並強化其創新能力培養。

　　研究結果顯示，“4+4”培養模式下學生的學科成績與傳統八年制模式並無顯著性差異，但在臨牀能力和科研產出方面略低於傳統八年制學生。

　　研究中的受訪教師代表表示，“4+4”學生大部分具有海外留學背景，英文優勢較為明顯，且具有交叉學科背景和較高的發展潛力，但在臨牀技能、科研等方面略弱，核心勝任力差異性比較大；傳統八年制醫學生臨牀基礎相對紮實，核心勝任力較好，整體差異性較小。

　　“4+4”的學生則反映，由於其學制安排緊湊，通常上午理論課，下午進入臨牀實習見習，導致時間利用和臨牀鍛鍊的時間不充分，缺乏紮實的基礎，從而容易在後續的職業發展過程感到迷茫。

　　他們還稱，由於考試任務較重，有時候疲於應對考核也佔用了臨牀實踐的機會，可能一定程度上也阻礙了臨牀勝任力的全面發展。

　　研究者表示，以上結論僅代表當前階段表現，新的培養模式下所培養的人才質量還有待進一步追蹤觀察和社會實踐的檢驗。

　　“4+4”試點班學生認為科研受阻主要原因是時間太少[6]

　　關注醫學教育學制、層次繁雜現象

　　在對“4+4”的相關討論中，專家表示，此次個案事件能引起如此大的關注，背後也與我國醫學教育多學制、多學位層次相互交織的繁雜局面有關，“學制太多太雜，導致培養目標定位不明確，最終也無法統一評價。”

　　首都醫科大學的研究者曾於2020年在《醫學教育管理》上發表《面向發展需求重構我國醫學教育學制學位體系》一文，提到了我國現行醫學教育學制學位體系繁雜等問題。

　　文章列出的表格可見一斑：同樣是醫學專業，現有3年制專科、5年制本科、“5+3”一體化碩士、8年一貫制博士等各類培養路徑。

　　研究者認為，多學制學位並存帶來多個問題：制約人才培養、評價和使用；各項目和各層次培養目標定位不明晰、實現路徑不確切；醫生成長過程時間成本過高、培養效率過低；培養面向未來的全球化醫學人才的機制不足等。

　　比如醫學8年制教育，各學校培養方式差別極大，包括“4+4”“5+3”等，最終授予的學位不統一，又分為專業型博士，學術型博士。

　　作者認為，這一現象導致的後果是，在較短的學制內難以達到該項目所預設的強綜合、強科研、強臨牀的頂尖人才目標，反而造成了一個國家內相同招生專業、相同教育年限、不同培養模式、授予截然不同的兩個層級學位這一矛盾局面。

　　如何解決？“醫學界”此前報道，有專家建議，可進一步統一醫學學制學位，單獨設立醫學專業博士學位。

　　“讀醫學本科5年，授予醫學學士學位，仍願意參加規培的，規培3年、考核合格畢業的，統一授予臨牀醫學博士（MD）學位。有少部分的醫學生對科研感興趣，可以獲得本科或MD學位後，再去讀PhD（哲學博士），把臨牀學位和科研學位徹底分開，兩者不再混淆。”

　　專家表示，對醫生培養的醫學學位體系進一步簡化、明晰和統一，有利於醫學學位在全社會層面的評價和應用，也有助於解決現有體制中多階段、多軌道重複培養的問題。

　　“為了提高臨牀醫生的素質，應該向國外學習，提升臨牀醫學生生源質量、縮減臨牀醫學生的數量、改善規培醫生們的待遇，嚴格做好臨牀導向的培養。”專家説。

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