段偉宏：傳奇般的救治過程，永遠不能忘了自己身為醫生的本分和初心_風聞

那個名叫王歡（化名）的患者已經回到老家一段時間了，可是她傳奇般的救治過程和鬼門關前一次次走進走出的經歷，讓我每次想起都感喟不已，並告誡自己，永遠不能忘了自己身為醫生的本分和初心。

那是王歡一次普通的出差工作，快到目的地時，她乘坐的小轎車和一輛違規行駛的大貨車迎面相撞，巨大的衝擊力讓她胸腹部受到嚴重創傷，很快陷入了昏迷。由於距離目的地相對較近，而且那是一個地級市，有相對較好的醫院，所以被快速送到急診室，診斷為：“肝破裂大出血、失血性休克、肋骨多處骨折、血氣胸”。明確診斷後，急診手術。

當地外科主任打開腹腔後，已經有數千毫升積血在肚子裏，肝臟破裂，同時右肝靜脈撕裂。匆忙之下，當地醫生既沒有相應的外科技術切除破裂的肝臟及修補破裂的血管，同時在緊急的條件下也不能讓患者長時間腹腔暴露，他們採取了一個相對安全也明智的處理——腹腔大棉墊填塞壓迫止血，留待以後再做徹底手術。

客觀地講，這種是絕對符合損傷控制原則的，雖不完美，但在技術條件不成熟、客觀條件不具備情況下，能先保住命是第一位的，她後來能活過來也證實了當時這一舉措的正確。手術之後，患者血壓仍然不好，腹腔引流也仍有新鮮血液流出，當地醫院緊接着做了右肝動脈栓塞術，把右肝動脈徹底栓塞閉死——這又是一個不完美、有缺憾但正確的處置。當時血止住了，但也為後續肝臟壞死埋下了隱患。

第一波的驚濤駭浪過去後，患者被緊急轉入到當地省人民醫院ICU繼續治療。由於肋骨多處骨折，血胸、氣胸，患者呼吸困難，被診斷為“創傷性濕肺”。治療的過程中呼吸心率很不穩定，但這不是最糟的，最糟的是隨着時間推移，原先緊急處置手術中留在腹腔裏的紗布墊作為異物已經開始引起感染，同時肝動脈栓塞後造成的右肝大面積壞死合併大量膽汁漏出，這些膽汁有較強的腐蝕性，二者混合在一起，導致病人出現體温升高，並有菌血症、敗血症的表現。此時戰役進入到第二階段，處理原則是再次開腹，將壞死的右側部分肝臟切除，取出放置已久的止血棉墊，否則敗血症的發生不可避免。

這個難題被放到省人民醫院肝膽外科王主任的面前，作為從醫30多年的老專家，他只看了一眼ct片子就明瞭其中的麻煩與風險：第一、右肝大面積壞死，需要切除才能保命，但腹腔嚴重感染狀態下肝臟創面像豆腐渣一樣鬆垮，一旦術中創面有出血，難以縫合止血；第二、此係二次手術，由於腹腔粘連，正常肝門解剖結構不清楚，有可能導致額外損傷，比如腸胃等損傷；第三、膽汁積聚在腹腔中，已經造成嚴重的炎性反應，取出棉墊很可能會撕扯創面，引起難以控制的出血，此時的肝功不好，肝臟生產的凝血物質減少，凝血時間明顯延長。如果創面出血，縫也縫不住，止也止不好，那樣將面臨再次大出血危及生命的風險；第四、患者肺部嚴重創傷，現在有“創傷性濕肺”，術中、術後能否順利拔除氣管插管？這些都是棘手且現實的問題，但患者此時已經不能再拖了，再拖下去，敗血症也一樣會要了病人的命。王主任思忖後給家屬一個建議：“只能到北京了，看看能否處理！”

患者的弟弟首先拿着片子找到我，看到資料後，我感到手術有巨大的風險：能否順利切除壞死肝臟創面？能否順利止住血？嚴重的肺部創傷能否耐受麻醉和手術的打擊？我也很擔心，但，這是一個30歲還沒有做過母親的女人，她的人生之花也不應在這個時節凋零，放手一搏也許能爭取一線生機。認真思考後，我告訴他的弟弟：“可以手術！”

由於我們醫院牀位緊張，患者病情也不能拖延，於是住在了一個牀位相對寬鬆的醫院，在通過醫院會診申請後，我準備去那裏手術。因為知道手術的風險，我特意聯繫了自己多年的助手和非常信任的麻醉專家一同參與手術。

手術當天，進入手術室後，負責麻醉的陳主任突然蹙了一下眉頭：“段主任，您知道這個病人的肺損傷情況嗎”？

“大約知道，當地醫院診斷了創傷性濕肺”。

“噢”。

“這個病人狀態有問題麼”？我問他。

“入室後心率140次/分，我以為她緊張，用了舒芬鎮靜後心率下降不明顯，可能與肺部創傷有關係，您今天手術一定要儘快結束，可以嗎？”他説到。

“好的，我一定儘快完成手術。”

“那準備開始吧。”

我這時候心裏有點小漣漪，手術如此複雜，還要求儘快速戰速決，也真是勉為其難。

按照術前規劃，我們打開了腹腔，腹腔內的狀況比我原來評估的更糟：止血棉墊被膽汁浸泡、感染，發出臭味；右肝後葉完全壞死，肝臟創面附着混有膽汁的膿苔；膈肌炎性反應嚴重；膽囊由於它的支配動脈來源於右肝動脈，而右肝動脈徹底栓塞後導致膽囊壞死、發黑，畢竟這是距離她第一次手術時間已過去20天，她本應於第一次術後7~10天就做這樣的手術的，但那時她的肺部創傷還在嚴重的時期，諸多的問題積聚在一起，現在再危險也只能硬着頭皮闖關了。

和我搭台的劉主任是共事多年的老戰友，我們配合默契，術中都不需要言語和眼神交流。手術進展很順利，完全按照預定方針與目的進行：切除右半肝臟，取出棉墊，徹底止血，沖洗腹腔。手術進行中，我問麻醉醫生：

“主任，情況怎麼樣了？”

“血壓偏低，用了升壓藥。液體已經進了五六千毫升了，還沒尿。”

“沒尿？液體入量不足嗎？”

“不應該，我這裏補血補液已經不少，中心靜脈壓也不低，但血壓不好，尿量沒有，您那裏儘快手術結束最好。”

“好的，明白！”

就在手術快結束時，突然麻醉醫生緊張的聲音傳來：

“護士，馬上給我抽幾支去甲腎上腺素，快點！”

“怎麼了主任？”我問。

“您別管太多了，段主任，趕緊關腹！剛才心跳停了一下。”麻醉主任焦急且不客氣地説道。

我這時知道他真着急了，否則不會這麼緊張。

很快地我們完成了切口縫合，準備送往ICU。

進了ICU，患者血壓始終不好，術中液體入量已經進了8000ml，尿量僅100ml，就算此前有感染性休克表現，但短時間內進入如此多液體，在激素配合下不應該還是如此低血壓啊。

“陳主任，要不要再快速補液試試？”我問麻醉醫生。

“絕對不敢！段主任，現在是走鋼絲，腎、肺都有問題了，必須小心平衡地給液體。否則，肺一旦出了問題，多臟器衰竭會接踵而至。”

事後看，麻醉科陳主任説的極其正確，我們後來調整方案時曾因為沒有嚴格按照他説的做，險些釀成了大禍。

觀察了半個小時，病人生命體徵略平穩，此時，我們已經奮戰了七八個小時。我告訴助手他們：“你們先回去休息吧，我再觀察一會兒，沒問題我再回家。”

“好的，主任！您也早點休息。”

**他們走後，我搬了一把椅子，坐在病人牀尾，看着監護儀。**按照以往會診手術的慣例，專家做完手術病人安全送回ICU後，他的工作就算告一段落，可以離開，餘下的交由本院醫生繼續處理即可。但此時我不放心，我需要看到病人確切的沒問題才能離開。

一個小時後，仍沒有尿，利尿藥已經用了多次。

兩個小時後，還是沒有尿，而且血壓開始下降，氧飽和度也開始下降。此時已是晚上8點了，我又困又乏，但更多的是焦躁。

我想到我的大學同學，國內某大醫院ICU主任，翻出號碼後馬上打給她：“老同學，這麼晚麻煩你啊！我做一個手術病人，術後補液已經接近10000ml，還沒有尿，血壓不好，怎麼處理？”

“我不太瞭解你那裏情況，但是可以先做補液試驗，看看是否缺水。同時把呼吸機PEEP調到12~14。”

“我剛才已經臨時快速補液了，沒有反應。”

“那你要看是否有氣道阻力高等變化，我在外地，遠程指導不可靠，你讓他們本院ICU主任好好看看。”

“好的”，我調整了PEEP參數，就是這個調高PEEP的決定也在後續救治中發揮了關鍵作用。時間一分一秒的過去，不覺中已經是晚上11：00了，這時病人血壓、心率、氧飽和度均出現下降，我極度疲乏的身體加上極度擔心的精神讓我感覺要崩潰了。

“段主任，我看能否再請請XX醫院ICU 的張主任吧?”當地醫院ICU的醫生問。

“好的，馬上聯繫吧!”我像渴求救星一樣答覆道。

到20分鐘後，救星一般的李主任出現在病房，“我一路狂飆，怕耽誤您的事兒”。這位主任是老北京人，説話中透着北京人特有的幽默與豁達。

“主任，您看這液體已經進去很多了，指標還不好，怎麼辦？”我單刀直入問道。

“我尋思您這之前補充膠體液過多了，晶體液過少，就像渴的病人您還一勁兒灌他高糖，肯定得翻過去背了氣兒。”這主任形象地比喻着。

“您説的有道理，那我們快速補充晶體液？”我問道。

“試試吧。”

**隨着晶體液的補充進行，血壓非但沒有提升，反而降低。**更要命的是：血氧飽和度從99%，98%，88%……85%，我這時候心慌了。吸入100%純氧情況下，氧飽和度僅85%，這意味着肺功能衰竭，腎功能已經衰竭了，再加上肺，多臟器衰竭（MOF）難以避免。想到這裏，我開始懷疑當時放手一搏的決定是否正確。

但病情惡化對我的心理打擊才剛剛開始。

“段主任，氧飽和度70%了！而且氣管插管裏總有膽汁樣液體，吸也吸不完！”護士報告。

70%的氧飽和度，我只在瀕死患者中看到，而且無法逆轉。

“乳酸測得值多少？”我問。

“正常0.3%，現在24%，PH值6.9。”

嚴重的酸中毒，腎、肺功能衰竭，我意識到病人出了大問題，可能是她的肺部基礎難以耐受這麼大的手術打擊。

**我想，可能真的沒救了。**禮貌地送走了外院ICU主任後，我默默走到患者的親屬面前，再次交代病情：“病人目前多臟器衰竭，嚴重酸中毒，可能會像我術前擔心並和你們交代的那樣，挺不過手術打擊這一關，希望你們能有思想準備。”

“段主任，我們來北京前就有思想準備，但想拼一把。求求您，一定要盡力啊，她才30歲。”她的愛人哭泣着。

我默默回到監護室，看着那些監護儀上的數字，我此時感覺它就像一個惡魔，一次次挑戰我承受的底線：

氧飽和度從100%已經降到68%，

血壓用着升壓藥，已經降到60/40mmHg，

心率從100次/分，已經升到160次/分。

我知道這個病人可能真的挺不過這一關了。

**此時已是凌晨三點，我從白天上班到現在已經整整20個小時連續工作中。**我告訴護士：“我在旁邊病牀上稍微躺一下，心臟有點不舒服，有情況隨時叫我。”

“好的！”

就這樣，我合衣躺在病人旁邊空着的病牀上。一躺下，眼睛就閉上了。好像在做夢，夢中一忽兒夢見病人好了，一忽兒夢見本身這次手術就是一個幻覺，一個夢，不存在的，夢醒了，我還在正常上班。

“段主任，醒醒，病人室顫了！”我打了一個激靈，徹底被從夢中嚇醒。

“準備除顫儀！”我和他們醫生説道。

“好的！”

“準備激發，放!”，“沒過來！再來一次。”

“準備激發，放！”，“好，心電圖過來了。”

**此時我已經茫然和麻木了，**我知道基礎問題沒有解決，除顫成功沒有意義。我看了一眼監護儀：心率170次/分，血壓40/30mmHg，血氧飽和度50%。我知道很快心率會降下來，心電圖呈一直線，患者死亡只是個把小時的事情了。

我已經非常後悔接這個手術了，**但同時也告訴自己，只要有一線希望，也要為她爭取。**我頭腦開始思索：她的問題源頭在哪裏？還有沒有可信賴的ICU醫生可以找？

瞥向窗外，東方已經露出了魚肚白，已經是早上6點了，由於連續工作已經接近24小時，大腦彷彿一片空白又似乎高速運轉。

突然，我想起曾經有一個給我們講過課的ICU專家，三四十歲，他雖年輕，卻很有功力，抱着最後一試的心態，我找出電話打給他：“張主任您好！不好意思，這麼早打擾您。您方便來一趟XX醫院嗎？我昨天做了一個手術，術後好像多臟器衰竭了，真是麻煩您了！”

“段主任好，不用客氣，沒問題。地址告訴我，我馬上過去。”

我就像一個落水的人，就算一根稻草也要抓住它。

半小時後，張主任風塵僕僕進到了病房。瞭解了前後經過，一開腔，我就認定了：他可能真是上天派來救這個患者的。

“段主任，這個病人是ARDS（成人呼吸窘迫綜合徵），而且是最重的一期。”

“ARDS？我只在教科書中見過，而且從來沒見過救活的病人。”

“您看，她氣管插管裏不斷湧出膽汁樣液體，俗話就是肺淹了。感染加上手術創傷，首先打擊肺，再影響心臟和腎臟。乳酸堆積使血壓也難以維持，所以解除肺的問題是一切問題的核心和基礎。”他很有把握又很堅定地説。

“額滴神呀！”我想起電視劇武林外傳中佟掌櫃這句口頭禪。

“怎麼處理？從哪裏開始？”我問。

“只有一個辦法，可能護理會費事，但卻是唯一的希望。”

“您説！”

“讓患者俯卧位通氣，趴下來臉朝下，氣管插管經常開放，放出肺裏的水。”

我從醫20多年，從沒聽過、見過術後帶着呼吸機氣管插管趴着的病人。

“好的，就聽您的，我們馬上給他翻身。”

醫生護士一起動手，我這時候也不覺得餓了，也不覺得累了，似乎看到了一線希望。

把病人翻過身來後，還要注意避免額頭眼眶的壓迫。此時，張主任拔開氣管插管的連接管，患者肺裏的水隨着重力傾瀉而出，像打開的水龍頭，嘩嘩流了半天才停下來。

天啊！我很震驚。怪不得病人氧飽和度上不來。

放完水，他馬上指示護士用上甘露醇脱水利尿。

**神奇的事情發生了！**從後半夜就一直跌跌不休的氧飽和度，不但止跌，還小幅度震盪上升。所有人都一下子興奮起來，繼續按照張主任指示補液、升壓、利尿、治酸。

一道道命令像一把把開山的巨斧，很快劈出一條通往希望的大道，王歡的各項生命指標開始向好。

“張主任，太厲害了，太佩服了！”我由衷地讚歎道，真是聞道有先後，術業有專攻。

“哪裏，段主任。”

在張主任的悉心指導下，從術後第2天開始，生命指標逐漸趨於穩定。術後第3天終止俯卧位通氣，第12天拔除氣管插管。由於長時間靜脈用藥，患者又出現了維生素k缺乏的腦病表現，肝功能損害的黃疸表現，都隨着相應的處理得到糾正。終於在術後20天，她徹底痊癒，回到自己的家鄉，渡盡劫波再獲新生。

我由衷地替她高興，也在想：

如果沒有當地醫院第1次及時的治療，她不會有現在；

如果沒有當地省醫院ICU精心的治療，她不會有現在；

如果沒有當地省醫院王主任的推薦進京，她不會有現在；

如果沒有我們手術團隊迎難而上，她不會有現在；

如果沒有那天晚上我待在監護室睡在病牀上，她不會有現在；

如果沒有張主任及時認識到她的問題並果斷出手相救，她不會有現在；

如果沒有護士累得快吐血要辭職的那種費心和努力，她不會有現在。

這一切，似乎偶然，冥冥之中又像是有必然。

**這個必然是什麼呢？**我想起我碩士剛畢業在山西省腫瘤醫院工作時帶我的老師李華田主任，50多歲的老主任，碰到術後併發症後經常值守在病房。他説：“你的病人出了問題後只能你親自守護，因為值班醫生不瞭解病情。而且只有你最盡心。”曾有一次，我和他一起值守了七天，吃住在病房沒有回家，而他的家離單位僅500米。

我覺得，剛才説的那個“必然”可能就是——醫生高度的責任心。

因為這個“必然”，我停留在ICU一整夜，想方設法維持住生命體徵；

因為這個“必然”，患者瀕臨死亡時，我不放棄全城搜索可以請教的ICU專家；

因為這個“必然”，患者命懸一線時，我堅持尋找，請到了扭轉乾坤的張主任。

在這個患者恢復後，我思考了很多：從指導老師李華田主任，到我的碩士導師吳永嘉教授，到博士導師吳泰璜教授，再到博士後恩師周寧新教授，在他們的身上都有一個共同的閃光點：對患者高度負責。我是如此幸運，在從醫事業之路的起點，老師們不是首先教給了我知識和技藝，而是首先告訴我怎麼做醫生，做怎樣的醫生！

經歷了這一次與患者並肩與死神拔河，我現在更深深地理解到：醫生，最重要的不是精湛的技藝、敏捷的才思，也不是深厚的知識底藴，而是---“責任”。

對我而言，對病人高度負責的這份責任心，遠重於我的名譽，更是遠遠重於我的才華，重於一切，是貫穿於我職業生涯中最重要的品質和素養。

（本文作者為火箭軍特色醫學中心 肝膽外科 段偉宏主任）

附：

2018年，火箭軍總醫院肝膽外科團隊為一例6歲兒童肝臟腫瘤施行的“離體肝切除、自體肝移植”手術獲得成功，在全世界僅有不到10例兒童手術成功;

2020年帶領團隊為一例患者施行的“全肝臟聯合全胰腺整體切除、異體肝臟移植”手術獲得成功，該病例在全世界僅有6例成功的報道;

2022年在成人胰腺癌方面施行的“自體小腸移植式擴大胰腺癌”手術獲得成功，該手術在全世界不足30例

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