邸利會：學位多、學制亂，中國需要怎樣的醫學教育？_風聞

“世界上任何一個國家，從歐洲、日本、到美國，醫學人才的培養、學制都是統一的，還沒有誰像咱們這樣，有那麼多的學制，給那麼多的學位，這是一個獨特的亂象。” 談起中國醫學生的培養，中科院院士王松靈此前曾頗為感慨地説。

他曾用一張表總結了醫學生培養的4種 “直接式路徑”，包括3年制專科、5年制本科、“5+3” 一體化碩士、8年一貫制博士，和4種 “混合式路徑”，[1] 但即便如此也沒有窮盡所有。

圖1中國醫學培養的主要學制學位和培養路徑 | 來源[1]

在如此混亂的學制下，中國的醫學博士（MD）究竟指的是什麼？如何與國際接軌與比較？社會急需的全科醫生怎麼來？高端的醫學人才如何培養等一系列問題接踵而至。未來中國的醫學教育究竟該如何改革，依然在不斷地討論之中。

01

學制，從1到12？

“參差不齊” 的學制形成有其複雜的歷史原因。從新中國成立時到改革開放之後，大致經歷了先縮短後延長的過程。[2]

粗線條地説，在1951年10月《關於改革學制的決定》頒佈後，國家大量發展了3年制的醫學專科學制。之後效仿蘇聯，醫學院從綜合性大學分離的同時，1955年，醫學專科、本科專業年限統一調整為3年和5年。

1977年高考恢復後，醫學學制主要是3年的專科及4年制、5年制的本科。在醫學教育界的呼籲下，1988年起，教育部正式開始試辦7年制臨牀醫學專業。十年後，至1998年，已經湊齊了 “3、4、5、6、7、8” 幾種學制。

“8年制” 醫學專業，除北京協和醫學院早在1919年10月就已開辦外，其他學校始於2000年以後。這其中，最早的是北京大學，在2000年5月4日通過合併北京醫科大學組建北京大學醫學部後，次年開始招生8年制學生。2004年，復旦大學等九所院校試辦8年制；2005年，上海交通大學、浙江大學醫學院也開始試辦8年制。加上其他一些以不同形式開辦8年制的學校，目前實際開展8年制的院校有18所。

《知識分子》瞭解到，2004年，教育部曾組織相關專家討論醫學學制問題。當時的學制有類似於培訓班的1年制，有2年制、3年制的中專，4年制的大專，5年制的本科（分一本、二本、三本），6年制的英語班、法語班，7年制的本碩連讀，以及8年制的博士。當時在會上也有人提出9年制和12年制的醫科，希望學生畢業後的臨牀能力分別達到中等主治醫師和新晉升的副主任醫師水平。

不過，9年制和12年制的建議遭到了吳階平、裘法祖、吳孟超、陳灝珠的堅決反對，他們均強調，無論幾年制，培養出來的醫學生其臨牀能力均不可能達到主治醫師及以上水平。

“醫學生不等於醫生，從醫學生向好醫生的跨越需要一個過程。我們不能指望通過5年或者8年乃至更長時間的院校教育，就能夠將醫學生培養成為一位好醫生。不管5年還是8年學制，培養的都是個 ‘毛坯’，因為醫學既是理論性很強的學科，更是一個實踐性很強的學科。醫學生要成為一名好醫生，在院校教育的基礎上，還需要畢業後的高質量和高強度的臨牀培訓。” 中科院院士、上海交通大學原副校長、醫學院原院長陳國強説。

2004年的會議最後決定，中國的醫學教育要實行5年製為主體，8年制先在八所學校試行，每年招生不超過100人。

當前，就醫學生培養而言，據全國醫學教育發展中心的數據，施行五年制學士學位培養的有192所高校，年招生共計約8萬人；施行 “5+3” 一體化碩士學位培養的有53所，年招生共計約0.8萬；施行8年制博士培養的，除去軍隊院校外有11所高校，共計招生約1200人。

不同的培養模式和單點招生規模過大等原因，造成了醫學生培養質量的參差不齊。據2021年醫師資格考試的數據，173所高校臨牀醫學專業應屆本科畢業生首次參加醫師資格考試的平均通過率為65.35%，最高達98.73%，最低的只有1.47%，65所院校通過率低於全國平均水平。

而專科的通過率更為糟糕。2019年應屆專科畢業生首次參加醫師資格考試的平均通過率僅為40%，但該年專科臨牀醫學專業和中專農村醫學專業年畢業人數達到7萬餘人，約佔醫學畢業生總數的35%。

那麼，既然專科培養的醫學生質量如此之差，可否取消專科？

“總體而言，我國醫學教育並沒有得到普遍重視，存在各種發展不平衡不充分的問題。有些獨立醫學院校招生規模過大，而雙一流高校招生規模偏小。學制亂、執業醫生通過率堪憂。中高職在醫學教育中佔比有點大，但我國是一個發展中大國，存在醫療發展和社會經濟發展不平衡的問題，完全取消專科也是不現實的，畢竟還有廣大農村地區需要醫護人員。現在學生本科畢業，哪怕是三本院校，最後也是去考碩士、博士，實事求是講很難落實到鄉村和社區。如果鄉村的教育和醫療不能得到振興，鄉村也很難振興。如果沒有專科作為必要的補充，也很難滿足鄉村醫療。當然，無論是什麼學制，提升教育教學質量極其重要。” 陳國強説。

02

中國的醫學博士到底意味着什麼？

與中國不同的是，在發達國家，如美國，醫學生培養的模式相對統一和明確——其4+4的醫學教育模式幾十年裏沒有太大的變化。

不同於從高中生中錄取，美國的醫學院招生大多隻針對已獲得學士學位的本科畢業生。錄取後經過4年醫學教育後授予醫學博士學位（MD）。而獲得醫學博士只是執業醫師準人的先決條件。醫學生從醫學院畢業後進入約3年的住院醫師培訓，可註冊全科醫師；再經過約3年以上的專科醫師培訓可註冊專科醫師。

這樣的培養模式將醫生的養成分為相對清晰的兩個階段，一是醫學院校培養階段，以獲得醫學博士為標誌；二是畢業後的職業培訓階段，包括住院醫師規範化培訓或再加上此後的專科規範化培訓。

那麼，在中國目前如此多樣的學制和學位下，如何取得 “醫學博士”？一般來説，有如下圖所示的四種主要途徑。

圖2 目前中國的醫學生要取得醫學博士學位的可能路徑 | 圖源[1]

可以看到，中國的醫學博士仿照了一般理工科博士學位的設計，除了8年一貫制之外，其它培養途徑都把本應是畢業後的住院醫師規範化培訓也囊括進來，院校教育和畢業後職業教育的分界不夠清晰統一。簡言之，如果你遇到一位中國的醫學博士，其實你並不清楚他的畢業標準是什麼、是否還需要參加畢業後的住院醫規培。統一學制，也許需要首先統一中國的醫學博士教育。

如果參考美國的醫學生培養模式，8年以下的院校培養似乎還 “不夠” 拿醫學博士。“5年制畢業，再加3年規培，對這些人，國家應該有統一的醫生資格考試，過了，就可以在基層行醫，解決我們基層缺少醫生的問題，但不可以叫做醫學博士。少部分的醫學生可以通過8年一貫制培養成真正的醫學博士，這樣科學和人文科學基礎會比較深厚。之後像美國一樣做3年規培，甚至做更多年的專科培訓。” 中科院院士、清華大學醫學院原院長董晨此前曾告訴《知識分子》。這也意味着有資格獲得醫學博士的，應該是8年一貫制或者5+x（即5年制畢業以後再讀博士）培養出來的學生。

不過，王松靈認為，這樣的醫學博士培養的週期偏長，不利於培養數量足夠的基礎全科醫生以滿足臨牀需要。他建議，53所高校招收的約8000人的 “5+3一體化” 醫學生，畢業時已經完成住院醫師規培，可直接取得醫學博士，且可以當醫生。

王松靈曾在2021年對125所高等醫學院校進行過問卷調查，其中有近87%的醫學院校對 “統一規範為 ‘5＋3’ 一體化為主體、同時參加住院醫規培、畢業生合格者即可授予醫學博士學位” 的建議表示贊同。[4]

同時，他也不認為中國應該效仿美國推廣 “4+4” 的模式。目前，國內只有極少數院校施行類似的 “4+4” 模式。上海交通大學醫學院（原上海第二醫科大學）早在2002年就已經設立了 “4+4” 的臨牀醫學專業培養模式，即直接從高等院校本科畢業生中招生，之後完成4年的醫學院教育。北京協和醫學院也在2018年啓動了臨牀醫學專業 “4+4” 模式的教學改革。

“4年本科後再讀醫，我覺得是有好處的，自然、人文等的基礎相對比較紮實，但在中國進行大面積推廣應用不太現實。中國現在有的基礎和政府當下所倡導的就是高中畢業後讀5年的醫學本科加3年的住院醫規培，完了就是一個合格的醫生。” 王松靈強調説。

圖3 王松靈建議的臨牀醫學博士及相關學位授予體系的模式 | 圖源[1]

他建議，將目前培養醫學博士的四種路徑統一化為 “5+3” 一體化的模式（期間已經完成住院醫師規培），取得醫學博士學位後，就可以做全科醫生，如果下一步對科研感興趣，可以繼續深造拿科學博士學位（PhD），或者進行3到5年的專科醫師培訓，成為專科醫師。

不過，對於 “5+3” 一體化的培養，目前依然存在問題。由於5年制本科畢業生參加3年規培合格後，僅能獲得 “執業醫師資格證書” 和 “住院醫師規範化培訓合格證書”，而專碩研究生則可以拿到4證，多了研究生學歷證書與碩士專業學位證書兩個證，很多醫學畢業生都走上考研之路。初步統計，每年有近10萬名醫學本科生參加研究生考試，佔到醫學畢業生的4/5。“考研熱” 造成有些醫學院校幾乎沒有實習階段，而代之以迎考年。

在臨牀專碩研究生規模不斷擴張之時，部分方向如全科、精神科專碩每年招生不到300人，兒科1300多人，難以滿足行業需求。此外，這些研究生招進來的時候，普遍是以研究生導師所在的三級學科招生的，但他們接受的職業培訓，卻與全科的住院醫規培高度重合。

專碩研究生尚未畢業就參加住院醫規培，是中國獨有的現象，國際上的住院醫規培一般屬於畢業後職業培訓。因此，在培訓期間，專碩研究生因為身份還是學生，生活補助顯著低於那些5年制畢業後參加規培的學員，無法享受所謂 “同工同酬” 的待遇，更無法簽訂勞動合同。當然，資源較好的教學醫院還是會給本校專碩研究生較多的機會。

“臨牀醫學專業碩士研究生培養是我國在特殊時期採取的特殊做法，具有一定的時代性和侷限性。當前應參照國際主流模式，將醫學教育統一至規範學制，逐步將畢業後教育統一到行業管理的住院醫師規範化培訓和專科醫師規範化培訓模式。” 陳國強解釋説。

他也建議，將來的本科院校醫學招生應統一為一本院校招生，不允許二本、三本院校招生，以保證醫學生入學的基本素質和質量，完成5年的本科學制畢業後，加上3年的規培合格，就可以授予醫學博士學位。

“我們教育部門目前對博士學位的評判是一把尺子，比如一定要有學位論文，甚至還要SCI論文，但是醫學教育本質上屬於職業教育，我們沒必要過度強調醫學博士學位在學術上的能力，而更應該強化其臨牀工作能力。對於真正的拔尖人才可以通過MD+哲學博士（PhD）來實現其學術能力的提升。” 陳國強説。

03

8年“拔尖”？

如果説大量全科醫生的養成，對應的是某種基礎性的、普惠式的醫學生培養模式。“8年一貫制” 設想的目標則是培養醫學精英人才，計劃用8年的時間完成院校內的醫學生教育，拿到醫學博士學位，畢業後再參加住院醫規培或者進一步做更多年的專科培訓。

2014年6月30日，中國教育部、國家衞生計生委等六部門印發了《教育部等六部門關於醫教協同深化臨牀醫學人才培養改革的意見》，在明確醫學教育以 “5+3” 為主體的同時，“鼓勵舉辦8年制醫學教育的高等醫學院校積極探索有效途徑，培養多學科背景的高層次醫學拔尖創新人才。” 察看舉行 “8年一貫制” 的十幾所學校，在其培養定位陳述中，也不乏 “卓越” “領導” “高層次” 等字眼。

有研究者認為，相比於美國的 “4+4” 醫學博士培養，中國的8年制希望能夠培養臨牀加科研的複合型人才，“教育定位更高、更精”。而美國的醫學博士只是培養 “毛坯” 醫學人才，如果有學生對科研感興趣，將來可以繼續修讀PhD來進一步提升其科研能力。[7]

從2001年算起，一些院校試辦8年制也已經有20年。但其培養模式、課程框架同樣五花八門，缺乏一定標準。

圖4 國內醫學院校16個學期的課程框架（點擊查看大圖）| 圖源[3]

撇開種種差異，施行 “8年制一貫制” 培養的院校，都試圖在這8年中加入或長或短的科研訓練內容來提升醫學生的科研能力。

不過，已經有研究者指出，在實際投入的科研訓練時間、導師的指導和培養深度、相關政策的干擾等方面，這種做法也會對科研能力的訓練造成影響。比如8年制的學生畢業後仍然需要進行住院醫師規範化培訓，且只有在最後兩年才可報考執業醫師考試，搶奪了課題研究和論文撰寫的寶貴時間。[8]

另外一些研究指出，一些8年制學生畢業後，只有少數人可以兼顧臨牀和科研。比如，中南大學湘雅醫學院從2004年開始試辦8年制臨牀醫學教育，一開始沒有畢業要求，之後變為發表一篇中文核心期刊文章，然後再變為發表一篇SCI文章，甚至一篇JCR 2區文章才可畢業。在8年制學生的論文和正常的博士生論文一起盲審的情況下，許多學生無法畢業，“12級8年制學生按期畢業率不足25%，2020年線上盲審得C和D的人數也打破紀錄”。[9] 更廣的範圍看，在近年來的教育部博士論文抽檢中，北京大學、復旦大學和上海交通大學等8年制醫學生的論文均出現過 “問題論文” [10]。

“這個8年制是高不成，低不就，説是培養複合型高素質人才，但其實做不到，這是拔苗助長。如果真要做到，就是獲得醫學博士之後，科研訓練再加至少兩年，這樣MD+PhD才是他們的出路。” 一位不願意具名的研究者説。

的確，為了提升醫學生的科研能力，一些高校進一步延長培養年限，推出了 “MD+PhD” 雙學位。

早在1995年，北京協和醫科大學就在美國中華醫學基金會（CMB）的支持下，設立了 “MD+PhD” 雙學位項目。北京大學醫學部在2001年面向7年制醫學生設立了 “MD+PhD” 雙學位。[11] 清華大學在8年制臨牀醫學教育的基礎上於2019年推出 “3+3（4）＋3” 模式的 “MD+PhD” 雙學位項目，將培養的年限延長到了9年到10年。其他高校，如復旦大學上海醫學院、浙江大學醫學院、中南大學湘雅醫學院也在近兩年推出了 “MD+PhD” 雙學位。[12,13]

而在上述王松靈所作的問卷調研中，超過90%的醫學院校對通過 “5+3+X” 一貫制培養複合型高水平臨牀醫學人才授予MD+PhD雙學位項目表示高度認同。

“8年制現在也比較亂，協和、交大等有各種各樣的模式。包括其他的學制，教育部門應該來梳理統一一下，把這個標準定下來，否則的話，我們國家的醫學院培養出來的醫生就沒有一個比較統一的標準。” 董晨説。

一些人士已經建議，教育部應該設立醫學教育司，統籌全國的醫學教育，制定相對穩定的政策並進行監督執行。[14]

“混亂的中國醫學生培養，何去何從？我認為應該遵從醫學教育人才培養規律，從培養能力勝任的臨牀醫生、合理構建全科醫生與專科醫生的比例、搭建長期可持續發展高素質全科醫生培養體系等方面着手。醫學人才培養的重大問題值得全社會來共同關注，一起努力推進。” 王松靈説。

此文首發於2022年

參考文獻：

1.雷麗萍,武豔,李文斌,路孝琴,王松靈.面向發展需求 重構我國醫學教育學制學位體系[J].醫學教育管理,2020,6(03):225-230.

2.黃子傑,李躍平.中國高等醫學教育學制的歷史演變與啓示[J].西北醫學教育,2007(06):973-975+978.

3.徐薇薇,張勤,管遠志,閆宏宇,塗文記,高小惠,楊萍,潘廷芳,馬超.國內八年制臨牀醫學教育體系的現狀和展望[J].醫學教育管理,2017,3(03):187-190+213.

4.武豔,趙穎,謝千池,吳萍,雷麗萍,朱淼,趙麗莉,朱慶雙,路孝琴,王松靈.我國高等醫學院校醫學人才培養體制現狀調查與分析[J].醫學教育管理,2021,7(02):196-200.

5.楊輝,韓建軍,許巖麗,高曉歡,汪洋,楊允利,曹新陽.中國全科醫學行業十年發展：機會和挑戰並存[J].中國全科醫學,2022,25(01):1-13+28.

6.路孝琴,杜娟,武豔,雷麗萍,李文斌,吳浩,王松靈.構建我國長期可持續發展的全科醫生培養體系[J].醫學教育管理,2020,6(03):231-238.

7.範學工,李亞平,胡衞鋒,畢曉燕,梁莉.我國八年制與美國4+4醫學博士招生與培養的比較[J].復旦教育論壇,2011,9(03):93-96.DOI:10.13397/j.cnki.fef.2011.03.001.

8.胡東亮,胡萬里,劉同族,王行環.提高八年制醫學生科研能力的培養策略思考[J].中國社會醫學雜誌,2020,37(01):25-27.

9.楊銘,陸治幸,林昌偉.中南大學湘雅醫學院臨牀醫學八年制培養方案改革探析[J].中國繼續醫學教育,2022,14(05):31-35.

10.吳凡,汪玲.專稿我國醫學教育70年成就與新時代改革路徑思考[J].中國衞生資源,2019,22(04):254-257.DOI:10.13688/j.cnki.chr.2019.19471.

11.吳凡,汪玲.構建新時代“MD+PhD”醫學教育新模式[J].中國衞生資源,2021,24(02):111-115.DOI:10.13688/j.cnki.chr.2021.210330.

12.http://www.cmm.zju.edu.cn/2021/1102/c38704a2437917/pagem.htm

13.https://xysm.csu.edu.cn/old/info/1013/5409.htm

14.饒毅，中國醫學教育：八大亟需關注的系統性問題及其解決辦法，饒議科學，2021.9.21