衞健委調查頭孢致死風波，為何醫院不做皮試？_風聞

　　包括我國在內的多數國家均規定，頭孢菌素使用前無需皮試，但由於諸多因素，是否必須皮試依然困擾着不少醫生。

　　撰文丨****凌   駿

　　責編丨汪   航

　　19歲女生輸頭孢過敏死亡一事傳來最新進展。據《南方都市報》5月7日消息，涉事醫院工作人員表示，目前當地衞健委已經牽頭成立調查小組。

　　綜合媒體此前報道，4月15日，該患者因腹痛嘔吐前往宜昌市中心人民醫院就診，在接受頭孢注射4分鐘後出現不適，隨後意識喪失、口吐白沫。4月20日因過敏性休克、多臟器功能衰竭搶救無效死亡。

　　事發後，家屬曾質疑醫方在進行頭孢輸液治療時未進行皮試。醫方則表示，治療的診斷明確，有使用頭孢類藥物指徵，並無禁忌證。

　　事實上，《中國感染與化療雜誌》曾於2023年發表了一項涵蓋全國4003家醫院的調查，發現有2114家醫院並無頭孢皮試的要求，其中的1391家是在國家衞健委頒佈《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則（2021年版）》（下稱《指導原則》）後取消的。

　　長期以來，頭孢皮試因假陰性、假陽性率高，被認為難以準確預測患者是否會過敏。《指導原則》明確指出“不推薦在使用頭孢菌素前常規進行皮試”，除非患者既往有明確的青黴素或頭孢菌素Ⅰ型（速髮型）過敏史，或是藥品説明書規定需進行皮試。

　　安徽醫科大學第二附屬醫院兒科主任醫師項雲告訴“醫學界”，《指導原則》的發佈是一個“分水嶺”，從那以後，除了規定需要做皮試的情形外，該院徹底取消了常規的頭孢皮試，“過去我們會給患者進行皮試，但它實際的臨牀作用不大，更多是為了避免醫療糾紛。”

　　為何頭孢不需要皮試

　　頭孢菌素和青黴素都屬於β內酰胺類抗菌藥物，相關皮試是通過檢測患者體內是否有針對該類藥物及其代謝、降解產物的特異性IgE抗體，預測Ⅰ型過敏反應的可能性，降低發生過敏性休克等嚴重過敏反應風險。

　　但和青黴素不同的是，頭孢菌素分解產物尚未完全明確，不同頭孢菌素的側鏈結構不同，誘發嚴重過敏反應的發生率存在差異，目前也並無統一的頭孢菌素皮試試劑。

　　項雲告訴“醫學界”，青黴素皮試有統一的配液標準，但頭孢皮試的配液多根據醫護人員既往經驗，或參照青黴素標準，“加上頭孢菌素本身特性，預測準確率很低，皮試結果對於患者是否真的會發生過敏反應，並沒有太大的提示作用。”

　　2004年，日本專家組的一項研究發現，無法找到任何頭孢菌素皮試能預測過敏性休克的證據，相比不開展皮試的美國，日本的相關過敏發生率反而更高。

　　2013年，韓國的一項研究表明，頭孢菌素皮試的敏感性和陽性預測值均為0%，意味着研究中相應的皮試結果均為“假陽性”。

　　這造成的一個現象是，那些本該在頭孢治療中獲益的患者，可能因不準確的皮試結果，無法接受更恰當的治療，並加劇了抗菌藥的不合理使用。

　　北京大學第三醫院感染疾病科副主任醫師李璐告訴“醫學界”，該院同樣在2021年後取消了頭孢菌素的常規皮試，“此前由於沒有統一的規定，我們對患者使用頭孢前都會進行皮試，雖然醫護人員瞭解這麼做的臨牀意義不大，但很多患者的固有觀念是必須得做，所以也就一直沿用至新的規定頒佈。”

　　“此外，頭孢皮試後的過敏判斷也具有很強的主觀性，一些護士發現患者皮膚有點發紅，就‘謹慎’地定義過敏，導致縮窄了患者的治療選擇。”李璐説。

　　在兒科領域，這種情況則更為突出。

　　項雲告訴“醫學界”，“兒童能選擇的抗菌藥物種類本身就較少，像四環素類藥物、喹諾酮類藥物等的使用，都受到限制。而很多‘頭孢陽性’的患兒其實並不會過敏，但因為皮試也就不敢用藥了。”

　　“以前遇到這種情況，要麼更換阿奇黴素、克林黴素等，效果較差。若患兒感染情況相對重，就只能上更高階、無需皮試的抗生素，增加經濟負擔。”項雲説。

　　《指導原則》明確指出，皮試適應證偏寬泛、皮試操作不規範、結果判讀不正確等現象，可能導致過敏反應急救應對不足，浪費醫療資源，延誤患者治療，縮窄抗菌藥物選擇範圍等後果。

　　2024年，齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院醫護人員發表的《頭孢菌素類藥物皮試管理與成效》，在對該院2019年、2020年、2021年住院患者調查後發現，取消頭孢菌素皮試後，不良反應發生率並無變化，但抗菌藥物使用強度、皮試成本等均顯著降低，減輕了患者的經濟負擔。

　　醫療機構如何避免嚴重事件發生？

　　目前，儘管包括美國、歐洲、日本等國家和地區在內，使用頭孢菌素前無需進行皮試已成為共識，但這仍然難以打消所有醫護人員的顧慮。

　　《中國臨牀藥學雜誌》2024年發表的一項涵蓋56家醫療機構的調查發現，《指導原則》頒佈後一年，仍有23家醫療機構在進行頭孢菌素皮試。30%的調查對象認為，出於保護醫務人員的目的，應該保留常規皮試。

　　這種情況在基層醫院更為常見。項雲在下社區醫療機構坐診時也經常發現，不少醫生還堅持保留頭孢菌素的皮試習慣，“我和他們説，三甲醫院都不做了，為什麼你們還在做？他們會認為，那萬一碰到過敏了，怎麼辦？”

　　醫護人員的擔憂主要源於潛在的醫療糾紛。對此，醫法匯創始人張勇律師告訴“醫學界”，在滿足《指導原則》以及相關指南、規定標準的基礎上，單純“未做頭孢皮試”並不會歸結為醫療機構的過錯。

　　“即便在《指導原則》頒發前，大多判例中醫療機構的責任，也源於其他醫療環節，包括是否詢問患者的過敏史，起到告知義務、監護是否做到位、搶救是否及時並符合規範等。”張勇説。

　　為了及時應對可能發生的不良反應，李璐告訴“醫學界”，“醫院門診輸液室會至少配備一個在崗護士，巡迴監護，尤其針對無法準確回答既往過敏史的患者，會更加註意輸液後患者的反應。”

　　項雲同樣表示，“對於曾發生其他過敏事件的患兒，評估可能屬於高敏體質的，我們也會在輸注頭孢時更加留意觀察。”

　　據媒體報道，在此次的湖北宜昌市的醫療事件中，家屬聲稱在觀看醫院監控視頻後發現，護士在輸上頭孢後當即離開，直到路人幫助呼救後，才有醫護人員返回現場，認為醫院因搶救不及時，導致患者死亡。

　　張勇認為，現場情況仍有待最終調查結果，但根據《醫療機構門診質量管理暫行規定》，醫療機構應當加強門診靜脈輸液治療管理，嚴密監測並及時處理門診靜脈輸液治療的不良反應。《靜脈治療護理技術操作標準》同樣規定，靜脈輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應。

　　在張勇看來，因害怕發生醫療糾紛而濫用皮試是“因噎廢食”。“醫院應該做的，是進一步完善院內相應的診療和管理規範，完善病歷書寫，一方面可以避免嚴重醫療事故的發生，另一方面，即便發生了醫療糾紛，也有充分依據進行舉證。”

　　值得一提的是，無論是青黴素還是頭孢菌素，事實上皮試的預測作用，也僅限於少數藥物引發的IgE介導的Ⅰ型過敏反應，對非IgE介導的遲髮型過敏反應無預測價值，無法完全規避過敏風險。

　　“頭孢引起的嚴重過敏反應發生率極低，相對其在抗感染領域發揮的治療作用，在合理用藥、做好醫療應對措施等的情況下，並無需過分擔憂。”項雲説。

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