3歲幼童確診1型糖尿病保險拒賠，法院怎麼判？_風聞

來源：人民法院報

-2025-

05/16

16:12

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近日，北京市朝陽區人民法院審結一起保險合同糾紛案，圍繞1型糖尿病是否構成重大疾病及保險公司能否以格式條款為由拒賠等問題，作出明確回應。

3歲半的小竹（化名）剛上幼兒園

卻出現了奇怪的症狀

500毫升的礦泉水每天要喝好幾瓶

睡覺開始尿牀

白天昏睡沒精神

人也變瘦了

送醫後，小竹被診斷為

1型糖尿病

並伴有糖尿病性酮症酸中毒

嗜睡，低鉀血癥

低鈉血癥，輕度貧血等

情況危急

醫院一度下達病重通知書

此後

小竹需終身依賴胰島素控制病情

不能像其他小朋友一樣自如跑跳

運動、飲食也都受到了嚴格限制

出院後

小竹媽媽想起曾為小竹買過重疾險

於是向保險公司申請理賠

結果被拒

保險公司稱

儘管小竹被確診為1型糖尿病

但未滿足合同中額外設定的

兩個賠付條件之一

植入心臟起搏器治療心臟病

或因壞疽需切除一隻或以上腳趾

因此拒絕賠付

關於小竹提出的額外保障保險金

保險公司認為

因小竹未年滿30週歲

且保險單週年日與被保險人生日不是同一日

不同意賠付第二類重大疾病額外保障保險金

法院審理認為

小竹確診1型糖尿病後

已產生嚴重併發症

符合“重大疾病”常規理解

且1型糖尿病本就在保險合同約定的

第二類重大疾病範圍內

不應增加額外賠付限制

圖為庭審現場。

法院指出

保險公司設定的兩項額外限制

未進行有效提示或説明

不應生效

此外

關於額外保障保險金的爭議

法院亦作出明確：

合同條款中“年滿三十歲前確診”

即符合理賠條件

小竹年僅3歲

顯然在賠付範圍內

最終

法院判決保險公司支付小竹家庭

保險金共計75萬元

判決已生效

小竹媽媽已收到全部保險金

法官提示

我國保險法第十七條規定：保險公司如果在合同裏設置了“免責條款”——也就是那些會減少賠償、減輕自己責任的條款，就必須在客户簽約時特別提醒，並作出清楚的解釋説明。否則，這些免責條款就是無效的。

在很多健康險中，雖然合同正面寫着“確診重大疾病就能理賠”，但在後面附帶的“疾病定義表”裏，保險公司又加上了一些隱性的附加條件，比如：病情要嚴重到某個程度、必須出現某種併發症，才能真正賠付。問題在於，這些限制往往沒有加粗、沒有強調，也沒在客户投保時説明清楚，很容易引發糾紛。

從法律角度看，這類“附加條件”其實已經屬於變相免責條款，它限制了原本應承擔的賠付責任，等於偷偷提高了理賠門檻。如果沒有對此類附加條款進行清楚提示和解釋，那麼根據法律，就不能作為拒賠依據。

所以在本案中，法院認定保險公司對1型糖尿病賠付設置的附加要求（比如必須裝心臟裝起搏器或切除腳趾）是無效的免責條款，保險公司應該按照合同原本的約定全額理賠，以此來保護被保險人的合法權益。

來源：人民法院新聞傳媒總社