這些規培生學制增加一年，醫生怒斥_風聞

　　支持者認為，延長學制能給“急診規培熱”降温，緩解“供大於求”現狀；反對者表示，獲益的是醫療機構。

　　**撰文 |**燕小六

　　責編丨汪   航

　　最近，關於急診規培改革的討論，在美國版“貼吧”“知乎”等社交媒體上炸鍋了。

　　起因是，5月1日，美國醫學畢業後教育認證委員會（ACGME）結束“急診規培細則”修訂版徵求意見。一旦最終通過，急診規培學制將從2027年7月1日起增加一年至四年，覆蓋所有急診規培生。

　　長期以來，美國約80%的急診規培項目實行3年制。對於此次調整，“規則制定者”ACGME稱是因為課程調整後，現有學制無法培養出“效率一流”“領導力勝任”的急診醫生。

　　不過，延長規培學制的做法引發不少爭議。急診醫師、美國急診醫學住院醫師協會（EMRA）前任主席Blake R. Denley對此公開反對，他認為多培訓一年未必能明顯改善急診住院醫的能力，反而造成經濟損失，“真正獲益的是醫療機構和規培基地。”

　　也有支持者表示，美國急診規培項目數量近年快速增長，住院醫生人數水漲船高，部分地區出現急診醫生求職難、薪酬低等問題，而延長學制可以給“急診規培熱”降温，一定程度上緩解“供大於求”現狀。

　　3年、4年哪個好？研究認為……

　　公開資料顯示，作為全美唯一的規培認證機構，操盤所有項目的ACGME會定期覆盤、修訂各醫學專業的規培細則。這不是其第一次調整急診規培項目。

　　1970年美國正式啓動急診醫學規培，為期2年，部分內容可由醫學院教育替代。到1980年，美國急診醫學委員會（ABEM）提出36個月的畢業後醫學教育，其中有24個月必須在ACGME認證的規培項目中完成。

　　1985年，ABEM聲明，要拿到急診醫師執照，必須參加ACGME認證項目並完成所有36個月的規培。幾年後，“48個月項目”開始興起。

　　截至2021年12月，美國共有276個急診規培項目，其中221個（80%）實施3年制，55個實施4年制。

　　美國百瀚和婦女醫院（原佈列根和婦女醫院）的急診規培就是4年制。

　　該院急診醫學助理教授Peter Chuanyi Hou曾表示，“4年制”給予住院醫師更多選擇。比如，第2年後就能在自選科室輪轉，探索亞專科。高年資住院醫在結業前，需提交一個學術項目。很多人可以在自選科室輪轉期間完成。

　　值得注意的是，近年來，美國醫學界出現大量關於急診規培究竟是3年好、還是4年佳的討論。

　　為尋找答案，美國急診醫師學會（ACEP）展開調查。2023年6月，學會旗下《美國急診醫師學會雜誌》發文稱，綜合分析執業醫師考試、ABEM階段性考核等7個關鍵指標、節點後，沒有足夠證據支持兩個學制孰優孰劣。

　　同年4月的另一項研究也指出，規培結業後的執業第一年，兩種學制培養出來的急診醫師能力相當，在臨牀護理、效率、安全性等方面表現類似。

　　“目前沒有明確證據支持4年制更好，為什麼ACGME力推長學制呢？”美國註冊急診醫師Leon Adelman撰文認為，更重要的原因或是——錢。

　　美國田納西大學查塔努加分校醫學院於2008年啓動急診規培。針對其2013年數據的分析顯示，有了大量住院醫師協助，急診科主治醫生的工作效率明顯提高，患者護理結局顯著改善。

　　由此帶來的財務收益，足以抵消開展規培的各項成本之和。並且在此基礎上，開展規培，還能獲得美國政府的“畢業後醫學教育補貼”。

　　根據《新英格蘭醫學雜誌》文章，美國聯邦醫療保險每年為“畢業後醫學教育”支付近95億美元。其中近30億美元用於支付住院醫師、導師們的薪水，剩下的是補貼醫院在運行相關項目時成本。

　　這意味着，醫療機構開展規培項目能盈利，因此美國急診規培項目數量快速增長。

　　2014年-2021年，美國急診規培項目數從222個增至276個，一年級生從2056人增至2840人，是同期所有專業規培中增長率最高的。僅美國佛羅里達州，急診規培項目數就翻了兩番。

　　Leon Adelman表示，住院醫師的能力隨規培時長而提升，到第二年後達到穩定狀態。若改為4年制，相當於他們能為醫院高質量地服務兩年，而年薪僅僅是普通急診主治醫師的18%，“4年制急診規培就是醫院的財富密碼。”

　　延長學制，旨在驅逐劣幣

　　“作為一個執業醫師，我支持急診醫學規培延長學制的決定！”

　　有醫生在美國版“貼吧”發文稱，ACGME此舉的另一重要目的，是對抗美國醫院公司（Hospital CORPORATION of America，簡稱HCA）等利益集團，阻止急診住院醫數量激增。

　　HCA是全美最大的盈利性醫院運營商。2020年-2021年，美國多家醫院因新冠防疫陷入財務危機，而HCA的利潤持續增長，2021年營收更是達到創紀錄的588億美元。

　　《財富》調查發現，該集團能脱穎而出，全賴於削減成本、擴大規模、追逐利潤。比如，HCA在收購醫院時，會撤銷“健康協調員”一職，然後讓護士、護工等承擔接聽電話、跟蹤醫囑、傳達隨訪信息等工作。

　　截至2025年4月，HCA已啓動19個急診規培項目，這些項目大多僅滿足ACGME的最低標準。

　　更讓人擔憂的是，急診規培持續擴容，會造成“供大於求”。ACEP做過一項分析，基於現有的急診規培項目數量，估計到2030年，1/3的急診醫學醫生將失業或就業不足。

　　還有分析指出，過去5年，美國丹佛、奧斯汀等地已出現急診科醫生過剩，相關專業的薪水停止增長，甚至有所下降。

　　基於《反壟斷法》，ACGME不能以市場供需為由拒絕規培立項。因此，支持4年制規培的學者表示，ACGME調整課程、延長學制，有助於驅逐低標準的規培項目，把那些“生產低成本勞動力的盈利性公司趕出去”，從而控制項目規模。

　　延長學制也會調整醫學生們的預期，促使其思考：自己是否願意多學一年、要不要乾急診。如果醫學生們興趣下降，本來就招不滿人的規培項目就會被淘汰掉。

　　“假設目標是驅逐劣幣，為什麼不直接提高結業標準呢？”EMRA發文表示，他們根據ACGME修訂版課程，設計出一套3年就能完成的“高標準培訓項目”，期間能保證累計12周的休假，並預留出12周時間進行其他結構化學習。

　　“急診醫學專業的未來正在被改寫。現在，我們有能力影響它，這需要急診醫學界聯合起來、採取行動。”4月7日，EMRA發佈“倡議書”，呼籲大家登錄ACGME官網，就急診規培細則修訂版，發表意見。

　　最終，美國急診規培會變成什麼樣？依然有待觀察。

　　附：EMRA整理的修訂版急診規培細則十大變化

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　　第一，所有規培項目要採用新版課程設置，規培時長統一為4年制。

　　課程調整涉及多方面。包括增加新生兒、兒科等急診醫學相關內容；增加精神科急診、眼科、毒理學等輪轉；細化重症醫學科（ICU）輪轉要求，增加人均照護重症患者數量；所有住院醫師要參與可傳播的學術項目，以項目完成、發表為終點。

　　第二，細化規培不同階段的接診人數，限定項目規模。

　　比如，每個規培項目必須保障每名住院醫師每年至少接診3000人次，同時每人每年至少接診急危重症患者120人次。若做不到後者，就要增加1個月的ICU輪轉時間。

　　此外，規培項目需要遞交文件，詳細説明其能容納的住院醫師數量、招生規模等。不排除有些項目經ACGME評估後，需要減員、“縮水”，以保障規培效果。

　　第三，調整規培結業考核要求。比如增加關節穿刺術（10例）、新生兒復甦（15例）、新生兒插管（3例）等內容。成人插管、建立中央靜脈通道的操作數量，分別從35例、20例，增至75例和303例。必須使用ACGME授權程序、記錄所有過程，確保記錄文檔標準化。

　　EMRA指出，其他變化包括：

　　第四，定義“急診資源匱乏地區”，明確相關地區的急診醫學實踐經驗等內容；

　　第五，要求急診住院醫師具備超聲檢查操作能力、能解讀報告；

　　第六，兒科輪轉必須待滿24周，其中兒科急診、兒科ICU分別至少輪轉12周、2周；

　　第七，要能執行“非急性醫學”常見操作，如緊急護理、快速通道等，至少輪轉8周，在此基礎上還要積累遠程醫療等經驗；

　　第八，每年保證各類學習最少達170小時；

　　第九，增加無需直接參與患者護理、科室外選修課、個性化學習等內容；

　　第十，細化住院醫師參與學術項目等相關要求。

　　參考文獻：

　　1.ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in Emergency Medicine. ACGME-approved interim revision

　　2.Leon Adelman. Mandating 4-Yr Residency is Good for Hospitals, Not for Emergency Physicians. Emergency Medicine workforce newsletter

　　3.Louis Ling. History of EM: Three years or four?. emdocs.net

　　4.Nikolla DA, et al. Four- and three-year emergency medicine residency graduates perform similarly in their first year of practice compared to experienced physicians. The American Journal of Emergency Medicine. 15 Apr 2023, 69:100-107. doi.org/10.1016/j.ajem.2023.04.017 PMID: 37086654

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　　6.Amitabh Chandra, et al. The Economics of Graduate Medical Education. N Engl J Med. 370;25 nejm.org june 19, 2014.