從“人找政策”到“政策找人”，門診慢特病進入“免申即享”時代_風聞

一條自動發送的短信，讓剛做完心臟手術的長沙市民馬先生體驗到了醫保服務的温度。“由於您滿足冠心病PCI術後特門待遇免申即享的條件，現已經為您申請冠心病PCI術後特門待遇……”五月底，剛在中南大學湘雅三醫院接受冠心病介入手術（PCI術）並植入3枚支架的馬先生，在辦理出院結算時收到了這條來自湖南省醫保局的短信。

他還沒來得及研究如何申請門診慢特病待遇，醫保服務已“主動敲門”。而在過去，他要經歷準備病歷、填寫申請表、醫院初審、醫保局專家複評等層層環節，耗時可能長達數週。“以往聽朋友説，申請這些門診慢特病待遇要準備很多材料，還要跑好幾個部門，沒想到現在醫保政策這麼好，待遇直接就送到家門口了！”馬先生感慨道。

冠心病PCI術作為治療急性心肌梗死的重要措施，術後患者需終身服用抗凝及控血脂藥物維持健康。這些藥物費用不菲，門診慢特病醫保待遇成為患者長期治療的經濟支柱。傳統申請模式下，患者需在出院後自行收集整理病歷、診斷證明、手術記錄等材料，提交至定點醫療機構初審，再由醫保局組織專家複評。整個流程不僅材料繁雜，而且等待審核時間漫長，環節眾多。“一個待遇週期到期後，老年病、慢性病患者需要到醫保窗口持近期相關資料來辦理待遇複審，手續較繁瑣。”湖南省人民醫院醫療保險部副主任黃茜描述了改革前的狀況許多不熟悉流程的患者，特別是老年人，常常因材料不全或填寫錯誤反覆奔波。即便材料齊全，層層審批也耗費大量時間，導致部分患者未能及時享受待遇，增加了醫療負擔。

2025年5月30日，湖南省醫保局推出“湘醫保·心服務”惠民提效28項舉措，其中“冠心病PCI術後”門診慢特病待遇“免申即享”服務在省本級率先試點。通過醫保結算系統大數據提取與篩選，系統自動抓取參保人在定點醫療機構聯網結算的記錄。當識別到規範化診斷名稱、手術目錄編碼及支架耗材編碼等關鍵信息時，無需人工申請，系統即自動完成門診慢特病待遇認定。“免申即享”不僅是技術升級，更是醫保服務理念的根本轉變——從“人找政策”變為“政策找人”。

這種轉變背後是政府職能從管理型向服務型的深刻轉型。技術賦能成為關鍵支撐。湖南模式依託醫保結算系統的大數據提取與篩選能力，青島建立了隨機派單的集中審核平台，實現全流程溯源；安徽靈璧則安排專人定期通過系統提取篩選參保人就醫信息。這些創新都建立在數據互通共享和智能審核的技術底座上。“免申即享的生命力在於病種擴展。”目前湖南試點僅覆蓋冠心病PCI術後單一病種，青島覆蓋兩類，安徽靈璧雖覆蓋37個病種但僅限於縣域範圍。下一步需科學論證擴大病種範圍，讓更多慢特病患者受益。

對於高齡、數字困難羣體，仍需保留線下服務通道。安徽靈璧的“敲門行動”和青島的“15分鐘醫保服務圈”提供了有益借鑑。線上便捷與線下温情結合，才能實現服務全覆蓋。各地試點成熟後，需推動省級乃至全國層面的制度統一。青島已率先落實省內門診慢特病資格互認，參保關係在省內轉移接續時無需再次提交材料。這一經驗值得推廣。隨着“免申即享”範圍擴大，醫保基金監管面臨新挑戰。建立科學的智能監控系統、異常數據預警機制和多部門聯合監管體系，將成為保障基金安全的必要舉措。

從青島到長沙，從實體服務大廳到虛擬數據雲端，門診慢特病經辦服務正在經歷一場靜默革命。當技術賦能遇見服務温度，百姓的“心上事”終於變成了醫保改革的“上心事”。這場變革沒有轟轟烈烈的儀式，卻讓千萬患者在出院結算的瞬間，感受到政策温暖悄然來臨。