為什麼夏季出生的孩子更容易得流感？_風聞

醫生和患者常常認為醫療決策是基於科學研究的深思熟慮，但現實經常不是這樣，事實上醫學中存在的大量隨機行為。哈佛大學醫學院教授Anupam Jena與美國馬薩諸塞州綜合醫院重症監護科醫生Christopher Worsham在《醫學的隨機行為》一書中舉了很多由隨機事件引發某種醫療後果的例子，這些案例充分展示出，醫療從來不是流水線上的精密零件，而是人性、系統與隨機事件的角力場。

本文經授權節選自《醫學的隨機行為》第3章“為什麼夏季出生的孩子更容易得流感？”。

撰文 | 阿努帕姆·傑納(Anupam Jena)、克里斯托弗·沃舍姆(Christopher Worsham)

翻譯 | 徐婉清

相信所有身為家長的人都有這樣的感受：只要有孩子，就意味着需要頻繁前往兒科醫院。根據目前的醫療指南，健康的孩子在 3 歲之前需要進行多次體檢，至少需要前往兒科醫院 14 次。

更不用説兒童還很容易生病，也需要經常去醫院就診。因此，幾乎每位幼兒的父母都對兒科醫生的辦公環境瞭如指掌，包括候診室裏的不太舒適的椅子、色彩鮮豔的壁畫、老舊的雜誌以及性格各異的工作人員等。

新手父母們也很快就會明白帶孩子去醫院有多麻煩。在這一點上我們兩位作者都深有體會，我們各自有兩個年幼的孩子。像我們這樣夫妻都在工作的雙職工家庭，一旦孩子生病，其中的一方就不可避免地要請至少半天假，開車或者乘坐公共交通帶孩子去醫院，除此之外還要坐在候診室裏等待，跟護士和醫生溝通，在打完針或做完檢查後安慰孩子，再把孩子送回託兒所、學校或其他照看孩子的地方，最後再回去工作。對部分家長來説，帶孩子去醫院不僅費時費力，甚至還可能影響工作收入。可是為人父母，我們都希望自己的孩子健康成長，所以家長們都會盡力克服困難。

幾年前，我（作者巴普）有一次帶着蹣跚學步的兒子去兒科做年度體檢。他是 8 月出生的，所以預約的體檢時間自然也是在當年的 8 月。檢查結束時，護士告知我，目前醫院沒有流感疫苗，要等到 9 月才會有。她建議我在幾周後打電話預約兒子的流感疫苗注射。根據美國疾病控制與預防中心的推薦，兒童和成人應該在每年秋季接種流感疫苗 a，最好在 10 月底之前完成接種。

儘管我不太願意再次前往醫院，但作為一位負責任的父親，我還是給診所打了電話，希望能在幾周後預約疫苗接種。可是在我有空的時間段，沒有一家診所有預約名額。於是，我又聯繫了當地的連鎖藥店，比如 CVS 和沃爾格林（Walgreens），但它們當時也沒有庫存。經過一番努力，最終我還是成功地帶我兒子去了醫院並接種了疫苗，過程頗為艱辛。而我自己也在機構組織的疫苗接種活動中完成了流感疫苗的注射，整個過程只用了 5 分鐘。

如果像我這樣一個工作時間靈活的醫務人員，都會在帶兒子打流感疫苗時遇到這麼大的麻煩，那麼從事其他職業的情況類似的家長，很可能就會放棄讓孩子接種當年的流感疫苗了。這次經歷讓我意識到，如果我的兒子出生在 9 月而不是 8 月，那麼他在生日前後的年度體檢中，完全可以直接接種流感疫苗，也就不用再多去一次醫院了。

後來，我與本書的另一位作者克里斯分享了這個故事。他深有同感，因為他的兒子也是在 8 月出生的。我們一致認為：這個問題有着遠超我們兩個家庭的重要意義，完全可以就此主題策劃一個自然實驗！畢竟，流感是美國一項重大的公共衞生挑戰，每年導致數千人喪生，耗費高達數十億美元的醫療支出，還會造成數百萬天的經濟生產力損失。儘管對大多數身體健康的年輕人而言，感染流感可能不算是一個大問題，但他們很可能會將流感傳染給兒童和老年人，而對這兩個羣體來説，流感仍然是相當危險的傳染病。

我們的許多研究課題就是這麼產生的。在家庭的日常生活中，或者在醫院工作時，常會發生一些隨機事件讓我們突然靈光一現。“如果事情的進展不同，會發生什麼？”當你開始以這種方式觀察世界時，你就會發現科學方面的問題無處不在。比如，“如果不是因為暴風雨導致停電，這個病人還會來急診科嗎？”“如果當班的醫生不同，還會做出這個罕見的診斷嗎？”“如果產科醫生的上一位產婦分娩沒有出現問題，他這次還會選擇讓產婦剖宮產，而不是自然分娩嗎？”

每週，我們兩人都會與研究所的其他同事聚在一起，討論各自的想法。作為一個團隊，我們不斷完善、思考、權衡各種自然實驗的潛力。用這些方法能否回答一個嚴肅（或有時不太嚴肅）的科學問題？我們是否有足夠的數據進行研究？

大多數情況下，這兩個問題的答案都是否定的。很多項目都無法通過“腦洞階段”。但偶爾也會有一兩個有價值的想法——它看起來值得研究，而且我們有能力做相關研究。

那天，當我們坐在一起討論夏天出生的孩子接種流感疫苗的情況時，我們首先考慮的是，這個問題是否具備進行自然實驗的條件？換句話説，出生日期不同的孩子在接種流感疫苗時會遇到不同的情況，這是否完全是隨機事件呢？答案很可能是肯定的。

8 月出生的孩子，或者 6 月、3 月出生的孩子，很可能在年度體檢時無法順利接種流感疫苗。相比之下，9 月、10 月或 11 月出生的孩子更有可能完成疫苗接種。（如果出生日期在 11 月之後，孩子們可能就會在流感最嚴重的季節中沒有足夠的免疫力。）也就是説，我們可以這樣分類：秋季出生的孩子容易接種流感疫苗，而其他季節出生的孩子則較難接種流感疫苗。

那麼，這種情況究竟是不是隨機的呢？從接種流感疫苗這個角度來説，是的。在生理或醫學上，我們沒有理由認為 4 月出生的人與 10 月出生的人在接種流感疫苗時會有什麼區別，也沒有證據表明春季出生的嬰兒比秋季出生的嬰兒更容易感染流感。讓我們再用馬蒂·麥克弗萊和他的時光機來解釋一下這個實驗：馬蒂通過時光機回到過去，用某種方式改變了孩子們的出生月份（用了什麼方法我們不得而知）。這時，與之前不同的是，我們需要的不是兩條時間線，比如總統與落選人、金牌得主與銀牌得主，或者 NFL 球員與替補球員，而是 12 條不同的時間線！

按照每年 12 個月，我們依據生日將孩子們分為 12 個組，這樣就可以觀察到出生月份對這些兒童接種流感疫苗的影響。你也許已經看出來了，我們根本不需要時光機。如果生日是隨機的，那麼在任何特定月份出生的孩子都應該與其他 11 個月份出生的孩子互為反事實（也就是説，假如 8 月出生的孩子出生在 9 月，那麼現實中在 9 月出生的孩子的情況就是他們會經歷的情況，反之亦然）。

到這裏，我們似乎可以認為這個自然實驗值得進行下去。下一個問題是我們是否有足夠的數據。我們［克里斯、巴普以及布朗大學的經濟學家吳宰旻（音譯）］研究了一個大型數據庫，其中包含數百萬美國個人及其家庭在僱主提供的醫療保險下的保險索賠記錄。為什麼使用保險索賠數據？只要病人使用醫療保險來獲取醫療服務，就會生成一份保險索賠記錄。在這種情況下，當孩子去兒科做年度體檢，由保險公司向醫生支付診費時，就會產生保險索賠。如果進行了流感疫苗注射等操作，也會產生相應的費用。

雖然不論是醫生還是患者，都覺得保險流程十分麻煩，但保險索賠數據卻對研究非常有幫助。這些資料不包括患者的姓名或地址等任何身份信息，卻能告訴我們患者獲得了哪些醫療服務（是否進行了手術或檢查、是否開具了處方）以及是什麼時候獲得的。此外，索賠單還會詳細列出診斷結果，從中我們可以瞭解到患者為什麼需要接受這些醫療服務。我們積累了數百萬患者多年來的豐富信息，這些數據為我們發現這類自然實驗提供了寶貴的支持。

在擁有合適的數據資源後，我們的首要任務是驗證一個核心假設：兒童是否通常在生日前後進行年度體檢。如果這一假設不成立，那麼實驗將失去意義。如果體檢時間與出生日期無關，那麼就沒有理由將 8 月和 9 月出生的孩子進行比較。當然，從我們自己孩提時的經驗以及作為父母的經歷來看，這一假設似乎非常合理。美國兒科學會也是如此建議的：監護人應該將孩子的生日作為提醒日期，以確保孩子每年都進行體檢。

所以我們的問題是：在生日當月去做體檢的孩子佔多大比例？（我們把這個範圍擴大到了生日前後兩週的範圍內，因為大多數孩子應該不會在生日當天去看醫生。）利用包含數百萬兒童的數據庫，我們檢索了年度體檢的醫療保險記錄，收集了這些體檢的日期以及孩子們的生日。針對數據分析，我們排除了兩歲以下的幼兒，因為他們前往醫院的頻率更高，很可能在非生日時間段接種疫苗。此外，6 個月以下的嬰兒也不具備接種流感疫苗的資格。考慮到兒童與稍大年齡的青少年之間可能存在差異（實驗結果也證實了這一點），我們進一步按年齡對數據進行分組。

結果顯示，對像我們倆的兒子這麼大的幼兒來説，在生日前後進行年度體檢的情況確實很普遍——大多數兩三歲的孩子都會在生日當月或生日前後兩週內進行體檢。然而，有趣的是，隨着年齡的增長，孩子們在生日前後接受體檢的可能性逐漸減小。大約有 1/3 的 5 歲兒童在生日前後接受體檢。而到了青少年時期，在生日前後體檢的孩子所佔比例不會超出我們的預期（假設體檢機會在全年均勻分佈）。

與青少年相比，幼兒在生日前後去做年度體檢基本上是合理的。幼兒去兒科醫院的頻率更高，他們需要接受兒童疾病篩查，確保正常發育，同時還要定期接種常規（非流感）疫苗。青少年則沒有類似的時間限制，大部分青少年只需要在一年中的任意時間進行體檢，完成常規篩查、運動檢測或接種疫苗即可，而且他們接種疫苗的時間範圍也比幼兒更寬鬆。因此，隨着年齡的增長，孩子們的年度體檢時間越來越不規律也就不足為奇了。

因此，我們的第一個假設是正確的，即大多數幼兒會在生日前後去進行年度體檢。現在，我們就可以把分析重點放在 2~ 5歲的孩子身上。( 我們也並沒有放棄青少年的相關數據，後文會詳細介紹。）

至此，我們可以總結一下本自然實驗的所有前提。首先，就接種流感疫苗而言，兒童的出生月份是隨機事件，因為不同月份出生的兒童的接種需求不會有不同。在某個隨機月份出生的孩子在身體功能上，與出生在其他月份的孩子也不會有明顯差異。其次，學步階段的幼兒大概率會在生日前後進行年度體檢。這一點非常關鍵，因為我們的研究目的就是探究兒童的出生日期對流感疫苗接種結果的影響。

根據目前的研究結果，我們可以合理地推斷，秋季出生的孩子更容易接種流感疫苗。

為解決這一問題，我們下一步需要計算：每個月出生的孩子中接種流感疫苗的比例是多少？

為此，我們調查了兩個流感季節中 112 萬名 2 ~ 5 歲的兒童。結果也符合預期。秋季出生的孩子接種疫苗的比例明顯高於其他季節出生的孩子。例如，在疫苗儲備充足的 10 月出生的孩子接種率為 55%，5 月出生的孩子接種率僅為 40%。這是一個非常大的差異。這意味着，每 100 個在 5 月出生的孩子中，就有 60 個沒有接種疫苗，而這 60 箇中的 15 個孩子如果出生在 10 月就會成功接種疫苗。從全美範圍來看，這代表着至少有數十萬名兒童僅僅因為出生時間而錯過疫苗的接種——這可能會導致其中相當一部分孩子罹患流感。

根據我們目前討論的所有結果，我們的初步看法是，造成這種差異的原因在於 10 月出生的孩子“容易接種流感疫苗”，而 7月出生的孩子“難以接種流感疫苗”。是否有更好的方法來驗證我們的假設？

還記得我們之前提到的青少年嗎？隨着孩子們年齡的增長，他們的年度體檢時間與生日越來越不一致，可以預期出生月份與流感疫苗之間的相關性會逐漸減少。到了青少年時期，由於他們的體檢時間並不固定在生日附近，我們預計出生日期對疫苗接種的影響會完全消失。因此，除了 2~5 歲的幼兒，我們對其他年齡段的兒童也進行了按出生月份劃分的疫苗接種率調查，以驗證現實情況是否與我們的猜想相符。

我們觀察到，隨着年齡的增長，出生月份與流感疫苗之間的關聯性逐步消失。這進一步證明，對 2~5 歲的孩子來説，他們的出生月份決定了他們接種流感疫苗的難易程度。

這裏的關鍵問題不僅僅是是否接種了流感疫苗。流感疫苗的作用是預防流感，每年的注射都有顯著的預防功效。如果出生月份會影響兒童接種流感疫苗的概率，那麼我們會聯想到，夏天出生的孩子接種流感疫苗的概率會更低，患流感的概率也會更高。實際情況也確實如此嗎？

為了解答這個問題，我們重新分析了 2~5 歲的幼兒羣體，並再次按出生月份對他們進行了分組。這次，我們關注的不是流感疫苗注射情況，而是這部分兒童中被明確診斷患有流感的比例。

與之前我們討論的流感疫苗接種情況恰好相反：夏季出生的孩子（接種率較低的分組）比秋季出生的孩子更容易得流感。

巴普的直覺是正確的，像我們倆的兒子這樣出生在夏季的兒童，與出生在秋季的兒童相比，更難接種流感疫苗，因此也更容易感染流感。

正如我們之前提到的，隨着孩子年齡的增長，出生月份與疫苗接種之間的關係會逐漸減弱。如果流感疫苗真的能預防流感感染，那麼在流感感染率方面，我們就會看到類似的出生月份效應，即在幼兒中，夏季出生的孩子比秋季出生的孩子更容易感染流感，而在青少年中，出生月份不同的孩子的感染率應該沒有顯著差異。我們的統計結果也確實印證了這一點：青少年不會專門在生日前後進行年度體檢，他們在接種疫苗方面沒有顯示出與出生月份相關的差異，因此他們的流感感染率也與生日無關。

對我們來説，這是令人興奮的發現。這些分析為我們提供了有力的證據，它們證明了，去兒科醫院接種的重重阻礙會導致幼兒無法接種流感疫苗，最終使得更多的幼兒感染流感。

但眾所周知，流感是一種傳染病。我們的研究並沒有到此結束。

幾年前，巴普剛剛搬進波士頓郊區的新家。在與當地銀行的一位出納員聊天時，對方問起了巴普的職業。在聽説巴普是一名醫生後，他提起自己 90 多歲的父親因嚴重流感住進了重症監護室。

他的故事是這樣的：幾周前，這位出納員兩歲的兒子請一位小朋友來家裏玩。當時那位小朋友有點兒咳嗽，還在發燒。但因為覺得這個年齡的孩子經常會生病，孩子的父母沒有太過擔心，依然帶他來到了出納員家裏。幾天後，出納員的父親（兩歲孩子的爺爺）在半夜因呼吸困難而醒來，甚至一度出現了心臟停搏。

他很有可能是通過與小孫子接觸而感染了流感病毒，進而導致肺炎，引起了心肌缺氧。他們迅速將老人送往急診室，使用了呼吸機。不久後，老人就被送進了重症監護室。

作為一名呼吸科醫生，克里斯明白這在重症監護室中是很常見的情況。對許多年長的患者來説，生活中幾乎沒有什麼能比他們的孫子孫女更讓他們感到開心的了。祖父母們喜歡含飴弄孫，許多人也樂於帶孩子去看望長輩。更別説還有一些忙於幹事業的中年人，不得不時常讓老人們幫忙照看年幼的兒女。即使在新型冠狀病毒感染疫情出現之前，與兒童的接觸也是導致老人感冒或感染流感的主要原因。

不過，我們反覆強調，年幼的孩子確實經常生病。有時人們會把小孩叫作“鼻涕蟲”，這也不無道理。儘管祖父母們已經習慣了孩子每年流好幾陣兒鼻涕，但他們可能不知道，根據最近的一項研究，約一半的老年流感患者都是由於接觸患病的兒童而感染的。克里斯曾治療過眾多類似的老年患者，他們大多不覺得自己被感染有多奇怪，因為通常在他們生病之前，家中已經有其他人感冒了。真正令人感到措手不及的是，這些老人的感染症狀很有可能會變得非常嚴重，甚至有人形容自己就像被卡車碾過一樣，渾身疼痛。

這位銀行出納員的故事並不少見，值得慶幸的是，他的父親最終康復了。對他父親這個年齡的人來説，這算是一個非常幸運的結局。

如何更好地防止孩子感染、生病以及將流感病毒傳播給其他孩子和家人呢？答案當然是接種流感疫苗。與其他疫苗的工作原理相同，流感疫苗可以使我們的身體提前接觸到當年預計會流行的流感病毒株的非活性微粒，這有助於我們的免疫系統建立對該病毒的防禦能力，在真正感染時能夠更好地抵禦它。這樣我們感染流感病毒的可能性就會降低，即使感染了，症狀也不會非常嚴重，傳播病毒的風險也會減小，從而有助於保護社區中的老年人和身體較弱的羣體。

關於兒童在社區內傳播流感病毒的作用，我們可以通過一個日本的案例來簡要概述。在經歷了 1957 年的一次嚴重流感疫情後，日本政府將控制流感列為首要任務。而鑑於兒童是主要的病毒傳播者，日本從 1962 年開始令學齡兒童接種流感疫苗，並於1977 年強制實施。1987 年，日本又出台了一項新法律，允許家長選擇性地為孩子接種流感疫苗，不再強制全體接種。而到了 1994年，日本政府最終徹底停止了令學齡兒童接種流感疫苗的計劃。

隨後，科學家就此開展了一項研究，調查了日本在 20 世紀下半葉的人口死亡情況，包括由各種原因導致的死亡以及在寒冷和流感季節內由流感和肺炎導致的死亡。無論是哪一方面的數據，在 20 世紀 60 年代、70 年代以及 80 年代的大部分時間內，人口死亡率都呈下降趨勢。然而，在 20 世紀 80 年代末和 90 年代，儘管日本社會繁榮發展，醫療技術不斷進步，基礎設施和生活水平持續改善，經濟也在穩步增長，但兒童流感疫苗接種率的下降，還是導致了整體死亡率和流感、肺炎季節的死亡率上升。研究人員認為，導致流感季節死亡率上升最可能的原因正是1987 年廢除強制接種法案以及 1994 年終止面向學齡兒童的流感疫苗接種計劃，降低了兒童接種率。

至此，我們已經瞭解到兒童容易將流感病毒傳播給親密接觸者，而疫苗接種可以有效阻止這種傳播。現在，讓我們進一步思考一下，如果那些在春季或夏季出生的幼兒很少接種流感疫苗，因此更容易感染流感，這是否也意味着他們更有可能將流感病毒傳播給家人呢？答案似乎也顯而易見：你也許也經歷過這種情況，比如抱起一個兩歲的孩子，對方直接開始朝着你的面部和嘴部咳嗽；又或者拿起一個兒童玩具，才發現上面沾滿了神秘液體（很有可能是孩子們的口水或者鼻涕）。這些都是潛在的傳播途徑。

為了用數據驗證這個猜想，我們重新回顧了醫療保險信息庫。由於這些數據中的兒童與他們的父母有關聯，我們可以輕鬆地查看在某個流感季節內是否有其他成年家庭成員被診斷出感染了流感。然後，我們根據家庭中孩子的出生月份來對這些患病的成年家庭成員進行分組。

結果，我們計算出的組間差異很小，但仍然具有統計學上的顯著性。這也不足為奇，畢竟最初數據中也只有百分之幾的兒童被診斷出患有流感。總之，我們完全可以得出結論，不僅在秋季出生的兒童更不容易感染流感，在秋季出生的兒童的其他家庭成員也更不容易感染流感。

我們的猜想最終被證實：在打疫苗這件事上，出生時間的確很重要。

作者簡介

阿努帕姆· 耶納（ Anupam Jena），哈佛大學醫學院約瑟夫· P.紐豪斯教授、 醫學博士、 經濟學家， 《貝克爾醫院評論》 評選的“ 100 位健康護理領域的偉大領導者” 之一， 他還主持了一檔名為“魔鬼經濟學” （ Freakonomics） 播客， 幫助患者和聽眾瞭解健康護理的隱藏面， 做出最佳的醫療決策。

克里斯托弗· 沃舍姆（ Christopher Worsham），哈佛大學研究員、 醫學博士、 馬薩諸塞州總醫院肺科醫生和重症監護醫師。 他的研究成果經常發表在《新英格蘭醫學雜誌》 《美國醫學會雜誌》 《英國醫學雜誌》 《紐約時報》《華爾街日報》 《華盛頓郵報》 等學術期刊和大眾媒體上。

本文經授權節選自《醫學的隨機行為：影響醫生、患者和塑造我們健康的隱藏力量》（中信出版集團，2025年4月）。

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