張奎力 | 老有所醫：農村醫療服務體系與老齡健康_風聞

張奎力｜華中師範大學政治學部公共管理學院教授、

積極老齡化與健康中國研究中心主任

原載《探索與爭鳴》2025年第6期

非經註明，文中圖片均來自網絡

張奎力教授

在我國社會加速老齡化的進程中，老齡健康已成為備受矚目的重要議題。相對城市而言，農村健康老齡化問題更為嚴峻。《“十四五”健康老齡化規劃》指出，老年人健康狀況不容樂觀，78%以上的老年人至少患有一種慢性病，且農村老年人失能率遠遠高於城市。根據田野觀察，作為支撐老齡健康的農村醫療服務體系也呈現不均衡發展狀態。直面農村醫療服務體系困境、促進農村醫療服務高質量發展，有助於推進健康老齡化及積極人口老齡化。

“強基層”與“弱現實”困境

**長期以來，黨和國家始終高度重視基層醫療衞生，將其作為醫療衞生服務體系的基石。**1965年毛澤東發出著名的“六·二六”指示——“把醫療衞生工作的重點放到農村去”；1996年新時期衞生工作的指導方針將“以農村為重點”作為首條原則；2009年新醫改方案將“強基層”作為工作重心之一；2016年再次將“以基層為重點”作為新時期衞生與健康工作方針之首。在實踐層面，國家積極推出一系列改革舉措，如基層衞生室標準化建設、家庭簽約醫生制度、分級診療制度、大學生村醫制度、緊密型醫聯體建設等，旨在通過優質醫療衞生資源向基層“擴充下沉”，實現“強基層”目標。

**筆者團隊在2024年暑期對湖北和河南兩省、五個地級市開展“赤腳醫生”與合作醫療口述史調查。**調查結果顯示，與“強基層”原則相悖，農村基層醫療衞生機構特別是鄉鎮衞生院和村衞生室，呈現出“空”與“弱”的態勢。“空”體現為基層醫生診療意願低迷，推諉患者至上級醫院接受治療，並且其診療行為多為防禦性醫療行為；農村患者在尋求醫療服務時，往往會跳過基層醫療機構，直接前往縣市級甚至更高級別醫院就診。“弱”體現為基層醫生醫療實踐匱乏、醫療經驗不足，導致其診治能力低下，再加上醫療設備簡單和藥品種類不全，基層醫生即使在面對常見病和多發病時仍顯得束手無策。

與城市大醫院相比，農村基層醫療衞生機構的基本醫療功能逐漸弱化，患者動輒被轉至上級大醫院接受治療，基層醫療衞生機構更傾向於提供基本公共衞生服務，與以往“重醫輕防”現象截然相反，如今反而呈現“重防輕醫”現象。**基本醫療和基本公共衞生服務是農村基層醫療衞生機構的兩大支柱，二者共同構成農村羣眾的健康基石。**所以，無論是“重醫輕防”還是“重防輕醫”，都意味着農村醫療服務體系呈現不均衡發展狀態，“基層”還沒有真正“強”起來，也意味着“看病難、看病貴”問題正在以新的形式出現。

**“看病難、看病貴”並不是一個新問題。**20世紀50至80年代，“看病難”主要表現為地理意義上的交通不便，“看病貴”主要表現為人們普遍貧窮且缺乏基本醫療保障，農村居民看病基本不出村，極少到縣城甚至出縣看病。20世紀80年代後期到21世紀早期，“看病難、看病貴”問題呈現為：“難”在城市大醫院掛號難，尤其是專家號一號難求，醫院人滿為患；“貴”在大處方、大檢查現象普遍，過度診療導致醫療費用高企，儘管醫保報銷比例不算低，但患者自付部分依然居高不下。新醫改以來，為破除“以藥養醫”弊端，基層醫療衞生機構包括部分公立醫院實行基本藥物“零差率”政策，新的“看病難、看病貴”問題也開始顯現：農村基層醫療衞生機構推諉病患，患者不得不捨近求遠到城市醫院就診；大醫院過度依賴各種醫療器械開展大檢查，患者仍然需要自付昂貴的醫療費用。

農村醫療服務體系不均衡****對老齡健康的影響

受不均衡的農村醫療服務體系影響最大的就是老齡人口健康。農村老年人普遍面臨出行難題和經濟壓力，尤其是居住分散、交通不便、年輕人口外流嚴重的偏遠山區老年人，在尋求醫療服務時更是困難重重。那麼，農村老齡人口“病有所醫當靠誰”？

從理論上説，鄉村醫生應該是老齡人口最值得依靠的對象，但是村醫羣體也普遍面臨老齡化困境，作為新鮮血液的年輕村醫往往“留不住”。近些年來為充實基層醫療隊伍，各地探索實施大學生村醫專項計劃，但是大學生村醫羣體的流動性強，難以長期在村衞生室工作，且大多大學生村醫不是在自己的家鄉服務，這使得他們難以與老年患者建立起長期穩定的醫患關係，也難以培養對所服務村莊的深厚鄉土情結。對於老年患者而言，長期穩定的醫患關係之所以至關重要，不僅在於醫生熟悉患者的既往病史、家庭關係和經濟社會狀況，常常無須複雜診斷就能夠對症下藥；更重要的是，醫患之間建立了一種基於信任的情感聯結，這是一種無關醫術的人格信任，對老齡人口健康維護不可或缺。

湖北荊州首批定向培養的“大學生村醫”之一的郝甜走上工作崗位，圖源｜荊楚網

**農村老年人身邊缺乏值得信賴的醫生，會使他們陷入新的“看病難、看病貴”困境。**無論大病還是小病、急病還是慢病，基層醫生習慣性地將老年患者推至上級醫院，農村無子女或子女不在身邊的獨居老人、空巢老人、失能老人的就醫之路更是艱難。第五次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查顯示，調查對象中70歲及以上的中高齡老年人佔45.9%，農村老年人中獨居比例佔16.3%。可見，農村老年患者正面臨看病就醫等生活照料困境。相對於基層醫療機構，在縣級及以上醫院看病不僅成本更高，而且報銷門檻較高、報銷比例較低，最終結算下來仍需自付一筆不菲的費用。對此，農村老年人普遍期待，輔助醫生作出病情判斷的各種醫療檢查能夠減免收費。

新的“看病難、看病貴”使許多農村老年患者選擇延遲治療或進行自我治療，這就可能延誤病情，損害老年人的健康，他們對未來生活的信心也會逐漸消減，獲得感、幸福感和安全感也會隨之降低。

**而從宏觀視角看，不均衡的農村醫療服務體系還可能阻礙醫養結合、健康中國、健康老齡化和積極應對人口老齡化等國家政策或戰略的推進。**醫養結合是一項具有中國特色的社會政策，它不僅是醫療衞生服務和養老服務的簡單結合，更是醫療衞生服務模式的創新性舉措。它使傳統的醫療衞生服務走出醫療機構，走向社區、家庭、養老服務組織，使原本相互分割的醫療、養老和護理等服務板塊實現無縫對接乃至融合。但醫養結合的前提是醫療服務體系的完善和醫療服務能力的提升。農村醫療服務體系的不均衡發展，導致“醫”與“養”難以真正結合。農村養老機構不但缺乏專業的醫療衞生人力資源，而且囿於資源短缺，農村基層醫療機構也無力為老年人提供長期康復護理服務。

醫養結合機構服務人員為失能老年人餵食，圖源｜健康河南

健康老齡化是積極應對人口老齡化戰略的重要基礎，也是推進健康中國戰略的重要內容。積極老齡化理念強調健康、參與和保障三大支柱。其中，老年人口健康是推進積極應對人口老齡化戰略的前提。健康中國戰略旨在通過普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業等舉措，實現“為人民健康服務”的目標。其中，針對老年人口的健康服務是推進健康中國戰略的重要內容。農村醫療服務體系的不均衡發展，如果使老年人口健康無法得到有效保障，老年人口難以融入經濟社會活動，可能會阻礙積極應對人口老齡化和健康中國戰略的推進。

農村醫療服務體系不均衡發展的根源

多重因素引發了農村醫療服務體系的不均衡發展。其中，醫療管理制度的規範化和標準化是產生這一現象的客觀背景，醫患關係性質的轉變是根本驅動，優質醫療衞生資源的不均衡配置構成了現實制約。

**其一，醫療管理制度的規範化和標準化。**新中國成立以來，現代醫學進入中國農村醫療領域，導致傳統醫學的邊緣化。現代醫學的特徵主要體現為科學化、制度化和標準化。其中，科學化是前提，它具備規模效益、精準性、時效性、便利性等優勢，這是現代醫學能夠取代傳統醫學的原因。制度化是核心，它是建立和完善基層醫療服務體系、規範診療模式和行為的過程。標準化是結果，它表現為基層醫生在執業過程中嚴格遵循從業人員行為規範，認真書寫醫療文書，不能僅憑以往經驗做出判斷；當然，也並非無需發揮自身主觀能動性。隨着醫療衞生體制改革的深入推進，國家和地方政府對醫療機構和從業人員的管理越來越規範化、標準化，基層醫療衞生服務體系的科層化特徵也越來越明顯，這反映了醫學現代化的發展趨勢，但在一定程度上也束縛了基層醫生的手腳。例如，基層用藥品類被嚴格限制，許多常用藥、慢病用藥只能在二級及以上醫院使用，這不僅導致基層醫生面對疾病時無藥可用，也給老年患者看病就醫帶來極大不便。又如，村衞生室要求必須滿足多項嚴格條件，並經縣衞生行政部門審批後才能提供靜脈注射服務，不少鄉村醫生抱着“多一事不如少一事”的心態，選擇停止提供輸液服務，迫使不少老年患者加入進城掛號看病的行列中。

湖北宜都市人民政府官網2018年發佈通知，明確要求該市所有村衞生室、個體診所未經審批備案不得開展靜脈輸液業務。

**其二，醫患關係性質的轉變。**赤腳醫生時代的醫患關係是一種基於人格信任的依賴關係，而今天的醫患關係經常演變成一種基於市場原則的等價交換關係。患者對醫生的診療方案和行為一般持懷疑態度，往往會通過多種途徑，比如去其他醫療機構諮詢意見，向親戚朋友多方打聽，甚至自行上網尋醫問診，以判斷治療方案的合理性。這種懷疑心態反映出醫患之間缺乏信任基礎，增加了醫患雙方的交流、溝通及治療成本。另外，患者的等價交換意識也給醫生帶來心理壓力。不少患者認為，看病類似商品買賣行為，自己支付了醫療費用，醫生就有義務將病治好，至少要能夠有效控制住病情，否則就歸咎於醫生醫療技術差，甚至是醫生道德問題。在這種情況下，為了避免產生醫療糾紛，基層醫生往往會採取防禦性醫療策略，選擇將病情稍微複雜的病患推諉至上級醫院。特別是面對患慢性病的老年人，基層醫生在實踐中更容易選擇自保行為，這不僅最終損害了老年人的健康權益，而且削弱了基層醫療服務能力。

**其三，優質醫療資源在城鄉之間的不均衡配置。**新醫改以來，雖然在國家“擴容下沉”的政策導向下，醫療衞生資源更多流向農村地區，城鄉差別也在逐漸縮小，但是在一些核心指標上，如衞生技術人員的數量和質量，城鄉差距仍非常明顯。根據國家統計局公佈的數據，2023年農村地區每萬人口擁有衞生技術人員71人、執業（助理）醫師27人、註冊護士31人，而城市每萬人口擁有衞生技術人員109人、執業（助理）醫師41人、註冊護士51人。雖然國家推進緊密型縣域醫共體建設，旨在通過以城帶鄉、以鄉帶村、縣鄉一體、鄉村一體，讓羣眾享有公平可及、系統連續的健康服務，但醫共體建設過程中存在“虹吸效應”“形式下沉”等問題。不少地方在實踐中將基層醫療機構視作向上級醫院輸送患者的“蓄水池”，或者將上級醫院專家派駐到基層醫療機構坐診視作醫共體建設的“靈丹妙藥”。這些做法並沒有從根本上促進優質醫療衞生資源擴容下沉，農村老齡患者的“看病難、看病貴”問題依然存在。

農村老齡人口“老有所醫”的優化思路

為了讓農村老齡人口更好地實現“老有所醫”，可以重點從醫療管理制度、醫患關係和醫療服務體系三個方面加以優化。

**一是建立具有韌性的醫療管理制度。**管理規範化、標準化是醫學現代化的必然要求，也是基層醫療衞生制度改革的方向。但要認識到，制度不是用來束縛基層醫生手腳的繩索，而是為了激勵基層醫生更好地提供醫療衞生服務、守護農村老齡患者健康。政策制定者應根據農村老齡患者的實際需求，建立具有韌性的管理制度，而不是一味強調製度的剛性。比如，在用藥制度上，應適度放寬農村基層醫療機構用藥品類，允許基層配備常見病、多發病、慢性病及地方病用藥，同時允許基層醫療機構配備一定比例的非基本藥物。在醫療糾紛管理制度上，設立由醫療衞生行政部門、司法部門、醫療機構、居民代表等各級各類主體組成的醫療糾紛管理委員會，同時在縣市級層面設立公益性的醫療糾紛保險基金，基金來源“多元化”，包括地方政府撥付、各級醫療衞生機構和醫生定存、慈善捐贈等。一旦發生醫療糾紛，患者及家屬按照管理委員會的裁決取得賠償權，賠償金可以優先從醫療糾紛基金中支付，而非由作為糾紛一方的基層醫生完全償付。

“配不到藥”登記專窗

**二是構建長期穩定、健康和諧的醫患關係。**首先，借鑑赤腳醫生時代的醫患關係模式，為每位大學生村醫配備一名老鄉村醫生作為導師，通過“師徒制”培養大學生村醫對所駐紮村莊的鄉土情感，依靠“情感留人”，使大學生村醫自願留下來；同時應“在地化”培養各類村莊衞生專業技術人才，輔助大學生村醫共同做好基本醫療與公共衞生服務。其次，堅持轉變傳統醫療衞生服務模式，將人文關懷融入醫療衞生服務的各個環節之中，基層醫生應平等地為每位患者提供服務，不僅關心患者的病情及病史，也要關心患者的家庭經濟生活及其變化，從身體—心理—社會整體上關心患者。再次，實行按人頭付費為主的醫保支付方式，做實家庭簽約醫生制度，不僅為簽約患者提供個性化的健康管理服務，而且通過支付方式的槓桿作用，鼓勵家庭簽約醫生把精力投放在疾病預防、慢性病管理等方面，努力讓老年人口少生病、晚生病、不生病。最後，轉變老齡人口的健康和就醫觀念，依託《全民健康素養提升三年行動方案（2024—2027年）》，大力開展健康教育、健康宣傳，普及健康知識，提升老年人口健康素養水平，引導老年人成為自己健康的“第一責任人”，最大可能消除因認知問題對基層醫生產生的懷疑和誤解。

**三是重塑基層醫療衞生服務體系，促進優質醫療衞生資源在城鄉之間無障礙流通。**根據“發展壯大醫療衞生隊伍，把工作重點放在農村和社區”的要求，可以通過訂單式定向培養免費醫學生等方式多渠道培養人才，把基層工作年限作為職稱評聘、職務晉升的一個重要條件，對醫療衞生人才實行縣管鄉用、鄉聘村用，建立人才縣域內雙向流動機制。加快推進緊密型縣域醫共體建設，是重塑基層醫療衞生服務體系的重要舉措。建設緊密型縣域醫共體，要以提供連續協調、整合高效的醫療衞生服務為目標，對醫療衞生服務體系的組織架構、職能分工、資源共享、服務流程和利益分配機制進行重塑。其中，最關鍵的是通過完善家庭簽約服務制度、改革醫保支付方式、推進醫療服務信息化等途徑，讓農村老年人在家門口就能夠獲得醫療服務，最終實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局。

身處數字化時代，我們還需要在傳統服務模式中積極引入互聯網醫療、遠程醫療等新型服務方式，更好地賦能農村基層醫療服務體系。同時應該認識到，由於我國不同地區，尤其是東部發達地區和西部欠發達地區的農村醫療服務體系存在較大差異，在具體解決方案上需要根據當地情況進行“在地化”調整。農村醫療服務體系的成功改革，不僅取決於制度的科學性和合理性，也取決於其與本土社會的契合度。