全球罕見！中國醫生救回“身首離斷”患者_風聞

　　遭遇機械臂砸傷後，患者的頸椎就像是被劈斷，如何救治？上海長征醫院頸椎外科陳華江醫生還原診療過程。

　　**撰文 |**凌   駿

　　責編丨汪   航

　　從業近30年，上海長征醫院頸椎外科病區主任陳華江教授接診過無數兇險的頸椎外傷患者，但稱得上是“身首離斷”的，他還是第一次遇到。

　　眼前這位患者，幾乎已被宣判“死刑”。影像學檢查顯示，患者發生了罕見的大跨度頸椎離斷式脱位，脊髓嚴重挫傷、關鍵的神經血管結構撕裂。

　　“我們查閲了國內外大量文獻，都沒見過頸椎分離這麼嚴重的病例，更別提治療後存活的。”陳華江告訴“醫學界”。

　　據介紹，若決定手術，醫生要面對骨折脱位、椎動脈損傷、嚴重腦脊液漏等眾多不確定因素，並且術中的諸多難題沒有前例可循，每一個潛在的風險，都可能造成下不了台的局面。

　　如何完成這台超高難度的手術？陳華江教授向“醫學界”還原了救治過程。

　　“身首離斷”，手術難度堪比登天

　　今年5月31日，患者張先生不幸被機械臂砸中後頸部，當場跌倒在地，意識模糊，口鼻腔出血。

　　由120送到當地醫院後，接診醫生見他下肢已無法活動，立即安排了CT檢查。在檢查途中，張先生出現血壓驟降，醫生立即予以補液擴容，維持血壓。

　　“當拍片結束返室後，患者又出現了心跳暫停，醫生行心肺復甦約3分鐘後才搶救回來。”陳華江告訴“醫學界”，此時影像結果顯示，張先生的頸椎就像是被“身首離斷”，把所有人都驚住了。

　　之後，張先生被緊急轉運至上海長征醫院。接到患者後，陳華江醫生迅速聯合急診科、重症醫學科、麻醉科組成多學科專家組，發起會診。

　　“當時若不進行手術，張先生的結局十分明確。”陳華江告訴“醫學界”，脊髓損傷必然會逐漸向上蔓延，最終累及呼吸和心血管中樞，造成患者死亡。

　　但若積極治療，專家組討論認為，手術難度堪比登天。

　　首先，患者的椎動脈已損傷閉塞，極易出現術中再次大出血。

　　人共有兩條椎動脈，分別位於頸部左右兩側。CT造影檢查顯示，張先生的右側椎動脈已經斷裂，幸運的是正好被骨折軟組織移位和血凝塊堵住，椎動脈閉塞了。而左側椎動脈遭到牽拉，“就像一根被拉長的細管”，勉強維持着血供。

　　“椎動脈壓力很高，術中一旦出現血凝塊掉落或鬆動，幾秒鐘內出血量就可達1000至2000毫升，人可能很快就沒了。”陳華江説。

　　CT三維重建提示頸椎離斷部位情況嚴重複雜

　　其次，沒有任何現成的手術方案可供使用。

　　據陳華江介紹，患者頸椎前後的骨和軟組織全斷了，面對如此嚴重的頸椎骨折脱位，單純的頸椎前路手術鋼板固定力量有限，需要採用頸椎後路，或前路聯合後路手術進行復位固定。

　　“但張先生受傷部位在頸後部，頸後部皮膚有大面積破損，後路手術感染風險很大。加上離斷的頸椎之間有大量血凝塊和腦脊液，一旦細菌感染，可能會導致致命的顱內感染。”陳華江説。

　　更棘手的是，張先生還不具備進一步完善影像學檢查的條件。

　　“他的傷太重了，連完善檢查都存在極大的生命安全風險，稍一挪動身體，他的血壓就掉到50以下，連基本生命體徵都難以維持穩定。”

　　這也意味着，若要開展手術，術前陳華江和團隊無法知曉受傷部位的全貌，面對如此嚴重的損傷，在手術枱上也只能是“走一步、看一步”。

　　挑戰“不可能”

　　“不管怎麼樣，哪怕只有一線生機，我們也願意嘗試，不能讓孩子沒有父親。”陳華江告訴“醫學界”，這是患者家屬術前的請求，也讓多學科團隊最終決定放手一搏。

　　術前，袁文教授、陳華江教授、王新偉教授、曹鵬教授及急救科李問放主任、麻醉科袁紅斌主任、付海龍副主任組織多次會診，完善方案，確保手術開展。

　　陳華江教授首創性地提出了——“衞星鋼板輔助分步復位內固定術”。這是一種全新的頸椎前路復位方案，相當於結合現有材料、術式後的一種組合式創新，能為這一例極度不穩定的患者，提供一次性前路頸椎復位並重建充分的穩定性。

　　“之所以此前沒有人提出或嘗試過這種方案，是因為根本沒有那麼嚴重的病例需要用到。即便有，也基本都直接使用後路手術了。”陳華江告訴“醫學界”。

　　有了大致的手術方案，多學科團隊也通過進一步地細緻評估，針對術中可能出現的各種極端風險，如難以控制的大出血、循環崩潰、腦灌注不足等，制定了詳盡的應急預案和手術路線圖。

　　6月18日13時，手術正式開始，在打開並分離患者頸椎前側軟組織後，發現頸部有大量淤血腫塊，椎前筋膜也全部鼓起，“由於它們阻礙了手術視野，一時難以判斷下方是什麼部位或組織。”陳華江説。

　　陳華江教授、王新偉教授與麻醉科團隊緊密協同完成手術

　　為此，陳華江先用一根針緩慢進行嘗試，明確腦脊液和血凝塊，並仔細清除，完全離斷的兩段頸椎也隨即暴露在視野中。

　　“由於兩節椎體分離得非常遠，我們先想辦法儘量靠攏，然後清理掉椎間盤的殘渣。”陳華江説，在復位的過程中，他先在上端椎體打入了椎體釘，術者與助手則通過反向使用撐開器，牽拉撬撥等多種方式，最終將兩節分離椎體壓緊。

　　在助手的輔助下，陳華江迅速使用了兩塊衞星鋼板，將上下兩節椎體進行固定，隨後，他又在脱位節段置入了兩枚融合器進行加固。

　　團隊創新性應用“衞星鋼板”固定技術，為重建的頸椎提供了超強穩定性

　　陳華江表示，雖然整體思路清晰，但術中要在哪裏固定螺釘、椎體能否固定牢靠等，沒有先例可參考，完全依賴既往經驗積累下的即時判斷。

　　此外，在如此狹小的空間進行復雜的復位操作，“看着只是在動骨頭，其實周邊的血管、神經都會受到拉扯。這也要求我們要‘膽大心細’，既要避免二次損傷，還得追求操作成功率。如果一兩次復位不成，反覆嘗試，血管受累破裂，很快出血就會遮蓋操作視野。”陳華江説。

　　幸運的是，在陳華江團隊細緻的操作下，所有此前擔心的意外都沒有發生。

　　歷時約3小時，手術順利結束，張先生約2.4至2.6釐米寬的椎體上，被植入了兩塊鋼板和兩塊融合器，不僅實現了完全的解剖復位，也避免了傳統前路手術中，術後萬一脱位，還得再做後路手術的風險。

　　術後當天，張先生便脱離了升壓藥，生命體徵維持穩定。同時，在ICU團隊的精心照護下，他的呼吸功能也逐步改善，呼吸機參數越調越低，肺部沒有出現明顯的感染。

　　“目前，張先生已順利出院，在家鄉當地的醫院進行康復訓練。最長一次，他能夠脱離呼吸機長達36小時，上肢和肩部能運動且仍在持續恢復中。”陳華江説。

　　向“無人區”進發

　　據陳華江介紹，此次成功救治的消息傳開後，他和團隊收到了來自全國各地醫生的問詢信息。

　　“他們表示從未見過這樣的患者，想知道具體的救治細節，學習經驗。很多國內著名的脊柱外科前輩也紛紛點贊，認為非常罕見，難度極大。”陳華江説。

　　事實上，某種程度而言，張先生也算是“幸運”的。

　　“他的右側椎動脈斷裂，無法修復，而椎動脈是大腦的主要血供來源，對於大多數人，僅剩下左側椎動脈，極易發生腦梗等不良事件。但張先生正好能耐受較差的血供條件，這給我們的成功救治奠定了客觀基礎。”陳華江説。

　　但更多的則是依賴於團隊在過去幾十年間，治療各類複雜危重患者所積累的經驗。

　　上海長征醫院脊柱外科作為國內頂尖的脊柱疾病診療中心，從20世紀70年代中期開始，就以頸椎病臨牀研究為起點，對頸椎傷病發病機理和手術療法進行了廣泛研究。

　　在歷任骨科科主任、脊柱外科學科帶頭人的帶領下，近年來科室每年脊柱外科手術量在1萬4千例以上，並建立了特色的脊柱脊髓傷病診療體系，不僅臨牀救治優良率達到世界一流水平，也為我國脊柱外科培養了一大批優秀的學科人才。

　　陳華江表示，脊柱外科，尤其是頸椎外科總是充滿風險。很多時候，都需要醫生在面對“不可能時”挺身而出，為患者爭取生存的機會。

　　而經此一例，針對未來可能遇到的類似危重創傷，陳華江和團隊也積累了更多寶貴的經驗和思路。他表示，團隊還將繼續向頸椎外科的“無人區”進發，不斷挑戰技術的極限。