誰來填上PD-1挖下的“大坑”？_風聞

Keytruda（K藥）為代表的PD-1藥物，改寫了癌症治療格局，開創了免疫治療（IO）的黃金時代。

可PD-1藥物輝煌背後，卻因應答率和耐藥性問題而充滿遺憾。PD-1藥物400億美元的規模之下，誰能填補PD-1挖下的坑，誰就有望成為IO療法2.0時代的答案，這亦是全球各大藥企爭奪的焦點。

如何全面填補PD-1留下的空白呢？行業之中並未達成共識。有的企業佈局藥物聯用，有的企業重注PD-1雙抗。對於這個問題，擁有PD-1藥物的復宏漢霖，自2022年5月就開始嘗試解題，並最終在今年ASCO上給出了一個出人意料的答案——HLX43（PDL-1 ADC）。

8月14日，世界肺癌大會（WCLC）更新了最新（摘要）數據，顯示出該分子在晚期實體瘤、特別是多數接受過檢查點抑制劑治療並失敗的後線耐藥NSCLC患者中的高效低毒潛力，尤其在EGFR野生型非鱗狀NSCLC等亞組中展現了更矚目的療效，客觀緩解率（ORR）達到47.4%，且安全性良好。 

當然，HLX43距離最終成藥還有一定的距離，尚存不確定因素。但現有的數據已經足以説明PD-1藥物留下的坑是可以完美填上的，矗立於潮頭的復宏漢霖HLX43無疑是最有希望的玩家。

01 橫空出世的“補全計劃”

肺癌是全球發病率和死亡率最高的癌症，大部分肺癌患者確診時已處於疾病晚期階段，如肺癌Ⅳ期五年生存率就小於5%。

據GLOBOCAN最新數據顯示，2022年全球約有超過248萬新發肺癌病例，佔癌症新發病例的12.4%，這其中約85%的肺癌類型為非小細胞肺癌（NSCLC）。進一步劃分，NSCLC又可分為鱗狀細胞癌（約30%）、肺腺癌（約50%）以及其他癌種。

圖：NSCLC分類一覽

現階段，表皮生長因子受體（EGFR）是公認的肺癌第一大驅動基因，圍繞這一靶點已經誕生了三代EGFR-TKI，整體治療方案已經趨向於成熟。可即使如此，依然沒有徹底改變肺癌預後較差的局面，原因在於“野生型”的患者才是大多數。

所謂“野生型”，其實是一個相對概念。肺癌細胞中常存在驅動腫瘤生長的基因突變，如EGFR、ALK、ROS1等，這些含有基因突變的肺癌即被稱為“突變型”。通過基因檢測，若未發現某基因突變，即為相應基因的“野生型”。在全部NSCLC患者中，EGFR野生型的佔比高達70%-85%，涵蓋幾乎所有的鱗狀細胞癌和大部分的肺腺癌患者。

由於缺乏驅動基因，無法使用針對性的靶向藥物，因此“野生型”肺癌十分難治，好在PD-1單抗的出現，解決了“野生型”肺癌難以對症下藥的難題。然而，PD-1藥物雖好，但卻並不是萬能的。

即使在PD-L1高表達的NSCLC癌患者中，單藥有效率也不足40%，多數初始響應的患者最終會在12-18個月內重新出現疾病進展。而一旦PD-1藥物耐藥後，化療則成為唯一治療手段，無進展生存期（PFS）僅有2-3個月，有效率僅有10%左右。

HLX43是一款靶向程序性死亡-配體1（PD-L1）的新型ADC候選藥物，由公司自研的全人源IgG1抗PD-L1抗體，與宜聯引進的創新連接子-拓撲異構酶抑制劑荷載偶聯而成，藥物抗體比（drug-to-antibody ratio, DAR）約為8。

它巧妙兼顧了PD-1的腫瘤免疫作用和ADC毒素的精準殺傷，其毒素不僅能夠基於靶點內吞進入腫瘤細胞後釋放，還可以在腫瘤微環境中釋放後藉助旁觀者效應進入腫瘤細胞，阻斷DNA複製，從而導致腫瘤細胞凋亡。

HLX43的I期臨牀研究結果首次在2025 ASCO上公佈，WCLC將更新更大樣本量數據：提示HLX43良好的耐受性，不同劑量下均未產生新的安全信號，對標準療法治療失敗的晚期實體瘤患者、尤其NSCLC、TSCC患者顯示出令人鼓舞的初步療效。

具體而言，HLX43的I期臨牀研究主要分為兩大部分：Ia（劑量遞增階段）及Ib期（劑量擴增階段）患者的既往中位治療線數分別為2和3。其中，Ib期患者之前均接受過鉑類藥物治療。也就是説，HLX43入組的患者，尤其是Ib期的NSCLC患者，基本都是經過IO以及其他方案治療後的末線耐藥人羣，能在這樣的基線患者中取得38.1%（2mg，21例）和33.3%（2.5mg，21例）的ORR是非常不易的。更為驚喜的是，幾近終末期的腦轉移NSCLC患者的疾病控制率（DCR）達到100%。對於幾乎100% EGFR野生型的肺鱗癌患者，亞組ORR為40%，數據可以説相當亮眼。此外，在EGFR野生型的非鱗狀NSCLC患者中，HLX43展現了更為優異的療效，客觀緩解率（ORR）達47.4%。

同時，HLX43在PD-L1陽性/陰性/未知患者人羣中皆顯示良好的療效，在PD-L1陽性NSCLC患者（n=50）ORR為32.0%（16/50），而PD-L1陰性/未知的患者（n=19）ORR為31.6%（6/19），無明顯差異，提示不依賴腫瘤標誌物篩選。

以最終的結果看，無論肺癌分型，PD-L1表達水平，亦或是否發生腦轉移和肝轉移，HLX43均展現出良好的療效，有望完美填補PD-1單抗耐藥後所留下的臨牀空白。

療效出眾的同時，HLX43還展現出極好的安全性，儘管所有患者均報告有治療期間出現的不良事件（TEAEs），但大多為較輕的1-2級。發生3級及以上TRAE的患者為5例（23.8%），均來自3 mg/kg和4 mg/kg組，最常見的為中性粒細胞計數降低（19%）、白細胞計數降低（19%）和貧血（14.3%）。值得關注的是，本研究中報告了免疫相關不良事件（irAE），提示HLX43可通過免疫激活機制強化抗腫瘤療效；而報告irAE患者人羣ORR得到提升。

一直以來，ADC藥物都極容易出現毒性副作用，而血小板是否減少就是關鍵性指標。在2.0 mg/kg劑量下HLX43血液學毒性較低，且沒有出現血小板下降和中性粒細胞下降，展現出良好的安全性，這才是ADC藥物能否站上一線的前提。

綜合來看，低毒、廣譜、療效好，是對於HLX43 I期臨牀數據的高度概括，而這正是一款大藥所需要的特質。

02 一次全方面超越

縱觀PD-L1 ADC賽道，目前入局的玩家並不多，公開可查的信息僅有3款靶向PD-L1的ADC產品（含雙抗ADC）進入臨牀，而HLX43是唯一進展至國際多中心Ⅱ期臨牀的。

在HLX43公佈臨牀數據之前，輝瑞收購Sengen所得的PF-08046054為這個賽道的領頭羊，目前正處於臨牀I期，並計劃在下半年開啓Ⅲ期臨牀，而HLX43的橫空出世無疑讓業界開始重新審視這一賽道的競爭格局。

所有ADC產品都擁有三大核心要素：抗體、連接子、毒素。復宏漢霖的HLX43幾乎在這三方面全部進行了差異化創新設計，相較之下曾經的“領頭羊”輝瑞PF-08046054的設計已經略顯陳舊。

圖：HLX43結構圖

抗體在ADC藥物中，充當着“司機”的作用，它負責將細胞毒性有效載荷定向輸送到腫瘤部位，經內吞後在細胞內釋放毒素，所以抗體的親和力與內吞效率對於ADC藥物而言至關重要。

HLX43的抗體骨架採用復宏漢霖自主研發的HLX20，具有抗原的高結合能力及腫瘤細胞的內吞效率，同時HLX20是Fc端靜默的抗體，無ADCC效應。相關研究顯示，HLX20在靶點親和力、腫瘤抑制功能、內吞能力等方面皆與阿替利珠單抗類似。輝瑞PF-08046054的PD-L1抗體同樣消除了ADCC效應，親和力與內容效率較為相似。

不過，HLX43在NHP Tox試驗中表現出脱靶毒性較低的高穩定性，因此支持三週一次的給藥間隔，而PF-08046054的給藥頻率則為三週兩次。患者依從性方面，HLX43有着明顯的比較優勢。

連接子方面，HLX43採用的是可裂解的三肽連接子，引進自具有技術優勢的宜聯TMALIN®平台，不僅通過內吞途徑胞內釋放毒素，還能夠在腫瘤微環境中激活釋放毒素，實現毒素於“胞內”和“胞外”的雙重釋放。而輝瑞PF-08046054採用的則是傳統VC-MMAE連接子，血液中穩定性較差，容易引發毒副作用。

毒素方面，HLX43更是優勢明顯。HLX43採用的是新型強效載荷毒素C24，DAR為8。輝瑞PF-08046054採用的則是二代ADC常用的 MMAE（vedotin）有效載荷，DAR為4，毒性不及C24而且半衰期更短，這成為其較為明顯的技術短板。

今年的ASCO大會上，首次披露人體臨牀數據的HLX43即顯示出超強競爭力，在PD-L1低表達的患者仍然顯示出40%的ORR，且臨牀進度也幾乎追上PF-08046054，展現出成為Best in class（BIC）和First in class（FIC）的雙重潛力。

圖：兩款PD-L1 ADC藥物Ⅰ期臨牀結果對比

輝瑞其實也看到了PF-08046054身上的不足，因此它已經悄然佈局新一代藥物PF-08046037，屬於PD-L1 ISAC藥物（抗體免疫刺激偶聯物），採用甘露糖苷酶可切割的馬來酰亞胺丙酰甘露糖接頭，與基於咪唑喹啉的 TLR7 激動劑相連。不過這款藥物目前僅處於臨牀前階段，想要商業化仍有很長的路要走。

綜合來看，HLX43在設計理念上全方面領先於PF-08046054，雖然二者臨牀進度相近，但HLX43卻更像是下一代的迭代產品。

03 下一代“藥王”

從現有臨牀數據看，PD-L1 ADC已然具備填補PD-1單抗身後空白的潛力，由於其靶點為PD-L1，具備抗癌廣譜性，進而有望成為一款真正的“藥王”級產品。

如果PD-L1 ADC產品後續發展順利，那麼它很可能複製第三代EGFR-TKI奧希替尼的成長邏輯。在奧希替尼之前，EGFR曾出現過兩代產品，分別是吉非替尼為代表的第一代EGFR-TKI，阿法替尼為代表的第二代EGFR-TKI。之所以存在代際之分，其核心誘因正是患者不斷出現的耐藥性。

第一代EGFR-TKI其實已經十分優秀，它成功的將患者的平均存活週期由18個月提升至28.7個月，但最終還是敗給了耐藥性問題。真正讓患者生存週期顯著拉長的，正是神奇的奧希替尼，它攻克了T790M耐藥性突變的問題，如今已經成為一款年銷售額突破65億美元的大藥，這已經是吉非替尼銷售峯值的10倍（吉非替尼銷售峯值為6.47億美元）。

與EGFR-TKI類似，目前PD-1單抗最核心的問題其實也是耐藥性和應答不足，而ADC機制的加入有望攻克這個難題。當PD-L1 ADC療效得到驗證，它完全有希望像奧希替尼一樣從後線提升至一線，甚至成為接替PD-1單抗的IO療法主流（或與PD-1單抗聯用）。

一語以弊之，PD-L1 ADC最大的特點正是有能力填補PD-1單抗留下的空白，但其核心價值卻並不僅限於此，它是完全有潛力成為一線主流療法的。如今，HLX43展現出的BIC和FIC雙重潛力，極有可能助推其成為“藥王”級別的大藥。

令人更為驚喜的是，復宏漢霖的進擊之路遠不止於此，最新出爐的WCLC摘要中，復宏漢霖公佈了HLX07聯合斯魯利單抗和化療一線治療晚期sqNSCLC 的ORR可達70%左右，獲益顯著。尤為有趣的是，此次亮相的II期臨牀的入排標準是EGFR表達H-score≥150，意味着精準針對EGFR中高表達人羣。

上帝關上一扇門，必將打開一扇窗。EGFR野生型肺癌固然兇猛，但野生型≠無特徵。另一組數據悄然揭示了新的突破口—肺癌患者中高達62%的患者卻是EGFR高表達，鱗狀NSCLC患者EGFR高表達率更是佔到了總體的89%。這意味着，大量“野生型”患者其實具備潛在生物標誌物，只是這個特徵從未真正轉化為循證治療路徑。

當前，PD-1抑制劑已成為晚期sqNSCLC一線治療的主軸，但對於EGFR高表達亞羣，並無專門設計的免疫聯合策略。臨牀上的空白，讓這一亞羣長期處於“被平均”狀態，是盲點，也是機會，這是一條看似冷門、實則潛藏巨大人羣基數的精準賽道。

復宏漢霖正試圖打破這一現狀，結合既往研究，開展了HLX07（EGFR單抗）聯用斯魯利單抗（PD-1單抗）和化療的多種聯合方案，一線治療晚期鱗狀非小細胞肺癌（sqNSCLC）患者，直指晚期sqNSCLC患者一線治療的空白。

根據此次更新數據的摘要，HLX07聯合斯魯利單抗及化療在EGFR高表達sqNSCLC患者中在兩個劑量組中都展現出顯著的抗腫瘤活性和持久療效。中位隨訪18.6個月時，兩個劑量組均實現了約七成的ORR；高劑量組DCR高達100%，PFS達到17.4個月，低劑量組的中位PFS在隨訪時尚未達到，兩組的中位OS和持續緩解時間（DOR）均未達到，顯示出療效持久且有進一步改善的潛力。多數治療期間不良事件（TEAEs）如皮疹、血小板減少等均在可控範圍內，安全性良好。

如果這一路徑在之後更大規模臨牀試驗中被驗證，不僅將填補臨牀盲區，也意味着行業有機會在標準分型之外，基於表達水平主動劃定一個全新亞型——是一種“臨牀意義上的再分型”，路徑精準，實則潛藏巨大人羣基數。如果成功，這不僅是一個新方案的建立，更可能是肺癌免疫治療分型邏輯的一次局部改寫。

此外，“後IO時代”用藥荒並非肺癌的特例，其他很多癌症也出現類似問題，如預後較差的胸腺癌就亟待安全且有效的新型治療方案。由於胸腺癌普遍存在驅動基因缺乏、耐藥機制複雜、不良反應嚴重等治療侷限，因此治療手段嚴重受限。一線治療主要為聯合化療方案，雖然K藥已經獲批二線療法，卻仍留下了巨大的需求空白。

結合HLX43的I期臨牀數據，晚期實體瘤患者整體ORR為36.8%，其中胸腺鱗狀細胞癌（TSCC）療效尤為值得關注，患者ORR達到75%（3/4），儘管患者基數過少，但從復宏漢霖近期的動作來看，計劃在美國等地同步開展HLX43治療胸腺癌中的國際多中心研究，足見還是非常看好產品在胸腺癌中的潛力。

胸腺癌之外，公司也在更廣譜的實體瘤中進行POC試驗，目前已累計啓動7項針對非小細胞肺癌、結直腸癌、宮頸癌、肝細胞癌、食管鱗癌、頭頸鱗癌、鼻咽癌等實體瘤的II期臨牀，探索聯用自有的PD-1單抗的治療方案，種種趨勢顯示其或將對標DS-8201 的開發路徑，通過普適性驗證，快速覆蓋廣泛瘤種，加速奔向下一款腫瘤治療領域的重磅藥物。